Pharmacothérapie des addictions

Présentation au sujet: "Pharmacothérapie des addictions"— Transcription de la présentation:

1 Pharmacothérapie des addictions

2 Dépendance Addiction Tolérance Sevrage

3 Dépendance Addiction Comportement mal adapté
Focalisation croissante sur recherche et consommation Négligence comportements alternatifs Perte de contrôle (automatisation)

4 Pharmacothérapie en addictologie
Intoxication Sevrage Conduite addictive Séquelles Comorbidités

5 Pharmacothérapie des sevrages

6 Sevrage cannabis Symptômes fréquents Colère et agressivité
Diminution de l’appétit Perte de poids Irritabilité Nervosité/Anxiété Impatiences Troubles du sommeil Rêves étranges moins fréquents Frisson Humeur dépressive Gêne épigastrique Tressaillements Sueur

7 Sevrage cannabis Pas de pharmacotherapie validée
Etudes preliminaries avec bupropion valproate nefazodone lithium ∆9-THC p.o. serait efficace ! Haney et la., 2001; Haney et al., 2004; Haney et al., 2003, Bowen et al., 2005

8 Sevrage benzodiazépines
Anxiété, humeur dépressive, léthargie Nausées, inappétence Troubles du sommeil, troubles de la concentration Céphalées, tremblements, frémissements, Vertiges Hypersensibilité tactile, douleur, photophobie, hyperacousies Douleurs musculaires, crispations Dépersonnalisation, déréalisation

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10 Sevrage benzodiazépines
Diminution simple  progressive par paliers de 10% toutes les 2 à 4 semaines adapter vitesse en fonction symptômes de sevrage Variante: réduire premiers 50% de façon plus rapide, p.ex. sur 2-4 semaines Variante: stabilisation sur plusieurs semaines à 50% dose initiale

11 Sevrage benzodiazépines
Substitution/diminution Benzo demi-vie courte  demi-vie plus longue  confort  chance complétion sevrage également intéressant pour patients avec > 1 benzo Proposition: oxazépam élimination principalement par voie rénale profil d’interactions favorable demi-vie intermédiaire

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13 Sevrage benzodiazépines
Sevrage rapide voyages, projet de grossesse, situation professionnelle etc. de préférence en milieu hospitalier préférence à l’oxazépam Schémas fixo-fléxibles Eventuellement échelle CIWA-B

14 Sevrage benzodiazépines
Sevrage abrupt Arrêt totalement et d’un seul coup de toutes les benzos Symptômes sevrage prévenus/traités avec autre type de produit A réserver aux situations de contrindication aux benzos Carbamzépine, valproat, trazodone, imipramine peuvent  succès procédure d’arrêt, mais non sévérité sevrage !

15 Sevrage alcool Troubles subjectifs : anxiété, agitation, irritabilité, insomnie Troubles neurovégétatifs : sueurs, tremblements, tachycardie, hypertension Troubles digestifs: anorexie, nausées, vomissements. Signes confusionnels : troubles concentration, mémoire Delirium tremens Convulsions

16 Pourquoi l’oxazépam ? Potentiel d’abus bas Pas d’effet flash
Demi - vie moyenne (5 à 20h) Pas de métabolites actifs durables Métabolisé par le rein

17 Sevrage alcool Evaluation CIWA 4 à 6 fois par jour
Score CIWA-Ar < 8  Pas de traitement CIWA-Ar = 8 – 15  15 à 30 mg oxazépamSevrages graves Score CIWA-Ar > 15  6X50 à 75mg/jour (risque de DM) Diminution 30% possible dès le 2ème jour

18 Sevrage opiacés

19 Sevrage opiacés Dysphorie Anxiété Irritabilité Insomnie Inappétence
Anorexie Nausées Vomissements Diarrhée Sudations Tremblements Tachycardie Hypertension Douleurs Spasmes Larmes Rhinorrhée Piloerection

20 Sevrage opiacés Début symptômes après environ 6 heures
Pic après heures Durée du syndrome : jours

21 Sevrage à la méthadone Stabilisation (dose à laquelle le patient ne présente pas de symptômes de sevrage) Réduction de 5mg/jour Comédication souvent nécessaire Les derniers mg sont les plus difficiles risque de rechute durant cette phase plus important

22 Sevrage par clonidine Stimulation des récepteurs 2-adrénergique
Réduction de l’hyperactivité noradrénergique Suppression nausées, vomissements, diarrhée, transpiration Peu d’effet sur les spasmes musculaires, l’insomnie et le craving Difficile à réaliser en ambulatoire

23 Sevrage par topiramate

24 Résumé sevrage Alcool Benzo (oxazépam) Cocaïne Pas de recommandation
Benzodiazépines Réduction lente (oxazépam) Cannabis Pas de recommandation Opiacés Méthadone Clonidine Topiramate

25 Pharmacothérapie addictolytique

26 Objectif: Réduction risques
Pharmacothérapie addictolytique Objectif: abstinence Promotion abstinence Prévention rechute dans consommation Promotion changement Maintien changement Objectif: Réduction risques Promotion réduction risques (quantité, mode cons.) Prévention rechute dans consommation à risque Promotion changement Maintien changement

27 Addiction alcool Naltrexone Acamprosate Topiramate
Cave: seulement Acamprosate enregistré par Swissmedic Obsolete: Disulfiram

28 Acamprosate Antagoniste NMDA Effet modeste mais consistant
A proposer à tous au moment du sevrage Dose de 6 cps par jour soit 2 gr Prévoir durée 1 an; Cave compliance

29 Naltrexone Etudes animales particulièrement positives
Etudes de laboratoire chez l’homme prometteuses particulièrement en cas d’antécédents familiaux Etudes cliniques USA: faible effet sur prévention rechute Cave: effet modeste sur l’abstinence, surtout  excès alcooliques Dosage 50mg/d, minimum 3 mois Cave hépatotoxicité à haute doses

30 Topiramate 50-300 mg Introduction prudente ! ES cognitifs
Effet sur quantité, promotion abstinence, prévention rechute

31 Buts d’une substitution
Rétention en traitement Pour une réduction … Réhabilitation des consommations parallèles des infections de la mortalité de la criminalité

32 « Milieu » Therapie Renforcement Renforcement Comportement Contexte
Prise opiacé Prise opiacé Renforcement Renforcement

33 Substitution par méthadone

34 Héroïne vs méthadone Héroïne Méthadone
Administration… intraveneuse orale Action… immédiate 30 minutes Durée d’action 3–6 h 24–36 h Euphorie premières 1–2 h aucune/peu Sevrage après 3–4 h après 24 h Kreek, 1973; 1976; 1987

35 Substitution méthadone
Dose efficace souvent 80–100 mg/day Mais: Grandes variance

36 Consommations parallèles
Dose méthadone et consommations parallèles 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Dose méthadone Consommations parallèles Dole et al., 1988

37 4 à 8 jours jusqu’au steady-state
Introduction méthadone Jour 1 Jour 2 Jour 7 Dose initiale 30mg Ev. 5-20mg Max 60mg Max 80mg 2-4 heures Attention: 4 à 8 jours jusqu’au steady-state

38 Substitution par buprénorphine

39 Buprénorphine Hautement lipophile 25-50 plus puissant que morphine
Agoniste partiel µ Antagoniste faible κ Mauvaise absorption orale

40 Buprénorphine Demie-vie 3-5 h Effet 24-48 h
Longue occupation récepteurs μ Kreek, 2003

41 Buprénorphine Haute affinité récepteurs µ
= difficile à déloger du récepteur Symptômes de sevrage difficile à inverser Effets agonistes non reversibles par naloxone Naloxone efficace si donné en premier, mais pas si administré après buprénorphine

42 « Désavavantages » Buprénorphine
Prix Passage méthadone  buprénorphine problématique Contrôle de la prise

43 Overdose buprénorphine
En combinaison avec benzodiazépines ou alcool Doses naloxone nécessaires: 10-30x celles pour overdose méthadone !

44 Méthadone vs Buprénorphine
MMT basse dose = 20 – 35 mg MMT haute dose = 60 – 80 mg BMT basse dose = 2 – 4 mg BMT haute dose = 6 – 12 mg Etudes Patients Rétention Héroïne déclarée Urines cocaïne Urines opiacés Urines benzos Criminalité MMT dose flexible vs BMT dose flexible 6 837 MMT = MMT haute dose vs BMT basse dose 2 120 MMT basse dose vs BMT haute dose 121 (BMT) MMT haute dose vs BMT haute dose 5 449 Mattick et al., 2005

45 Substitution par héroïne

46 A ne pas confondre Prescription héroïne Légalisation héroïne

47 Substitution en CH

48 Doses Rehm et al., 2001; Gschwend et al., 2004

49 Follow-up PROVE N=237 Rehm et al., 2001

50 Follow-up PROVE N=237 Rehm et al., 2001 Admission 6 mois 12 mois
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Admission 6 mois 12 mois 18 mois N=237 Rehm et al., 2001 Logement Scène drogues dernier mois Sans emploi Revenu illégal

51 Follow-up PROVE N=237 Rehm et al., 2001 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Admission 6 mois 12 mois 18 mois Héroïne illégale Cocaïne Rehm et al., 2001

52 Résumé tr. addictolytique
Alcool Acamprosate Naltrexone Topiramate Cocaïne Pas de recommandation (ev. topiramate, Disulfiram) Opiacés Méthadone Diaphine Buprénorphine Cannabis Pas de recommandation (Tr. Comorbidité !)

53 Service d’addictologie
Centre collaborateur OMS pour l’enseignement et la recherche sur les addictions