Séminaire ECN 2012 Réanimation - Urgences

Séminaire ECN 2012 Réanimation - Urgences
DCEM 4 - Cochin Paris, 20 mars 2012 Séminaire ECN 2012 Réanimation - Urgences A. Cariou Pôle Réanimations – Urgences : Hôpital Cochin Université Paris Descartes

Séminaire ECN 2012 Réanimation-Urgences
Sepsis Infections nosocomiales Arrêt cardiaque Neurologie Anaphylaxie Toxicologie Hématologie Bioéthique

Sepsis : Remplissage vasculaire Médicaments vaso-actifs Traitements adjuvants Organisation de la prise en charge

Remplissage vasculaire Produits disponibles ?
N° 200. État de choc - Diagnostiquer un état de choc. - Prise en charge immédiate (P). Cristalloïdes isotoniques Solutions « standards » Chlorure de sodium 0,9% Ringer lactate Solutions « équilibrées » Isofundine® Colloïdes de synthèse Gélatines fluides modifiées 3% (Plasmion®) 4% (Gelofusine®) Hydroxyéthylamidons 240 kDa/0,5 (Hesteril®) 200 kDa/0,5 (HEAfusine® 6 et 10%) 130 kDa/0,4 (Voluven®) Dextrans 40 (Plasmacaire®) Solutions salées hypertoniques Avec hydroxyéthylamidon 200 kDa/0,5 (HyperHES®) Avec dextran 70 (Rescuflow®)

Produits de remplissage
Conférence de Consensus SRLF-SFAR 2005 Produits de remplissage Les produits sanguins stables ou labiles, les dextrans et les amidons de poids moléculaire > à 150 KDa ne doivent pas être employés comme des solutés de remplissage Les cristalloïdes et les autres colloïdes, quand ils sont titrés pour un même objectif hémodynamique, ont une efficacité équivalente. Compte tenu d’un coût bien moindre et de leur innocuité, on peut recommander les cristalloïdes isotoniques, surtout à la phase initiale du choc. N° 200. État de choc - Diagnostiquer un état de choc. - Prise en charge immédiate (P). Grade B

Séminaire ECN 2012 Sepsis : Réanimation-Urgences
Remplissage vasculaire Médicaments vaso-actifs Traitements adjuvants Organisation de la prise en charge

Vasopressors ● Maintain MAP 65 mm Hg (1C)
N° 200. État de choc - Diagnostiquer un état de choc. - Prise en charge immédiate (P). Vasopressors ● Maintain MAP 65 mm Hg (1C) ● Norepinephrine and dopamine centrally administered are the initial vasopressors of choice (1C) Epinephrine, phenylephrine, or vasopressin should not be administered as the initial vasopressor in septic shock (2C). Vasopressin 0.03 units/min may be subsequently added to norepinephrine with anticipation of an effect equivalent to norepinephrine alone Use epinephrine as the first alternative agent in septic shock when blood pressure is poorly responsive to norepinephrine or dopamine (2B). ● Do not use low-dose dopamine for renal protection (1A) ● In patients requiring vasopressors, insert an arterial catheter as soon as practical (1D) Crit Care Med 2008 Intensive Care Med 2008

Sepsis : traitements « adjuvants »
N° 200. État de choc - Diagnostiquer un état de choc. - Prise en charge immédiate (P). Corticostéroïdes ? Contrôle glycémique ? Nouveaux anticoagulants ?

Sepsis : Antibiothérapie précoce

N° 200. État de choc - Diagnostiquer un état de choc. - Prise en charge immédiate (P).

N° 200. État de choc - Diagnostiquer un état de choc
N° 200. État de choc - Diagnostiquer un état de choc. - Prise en charge immédiate (P).

Sepsis sévère et choc septique Ce qui est dans la grille
Remplissage (cristalloïdes) Antibiothérapie précoce large spectre Surveillance (diurèse, PA moyenne) N’oublier pas l’O2 N’oublier pas Groupe Rh (tout choc) N’oublier pas le lactate

Sepsis sévère et choc septique Ce qui est probablement « hors grille »
Corticothérapie substitutive Protéine C activée Monitorage « de réanimation »

N° 200. État de choc - Diagnostiquer un état de choc. - Prise en charge immédiate (P). Steroids Consider iv HC for adult septic shock when hypotension responds poorly to adequate fluid resuscitation and vasopressors (2C) ACTH stimulation test is not recommended to identify the subset of adults with septic shock who should receive HC (2B) HC is preferred to dexamethasone (2B) Fludrocortisone (50 g orally once a day) may be included if an alternative to HC is being used that lacks significant mineralocorticoid activity (optional if HC is used) (2C) Steroid therapy may be weaned once vasopressors are no longer required (2D) ● HC dose should be 300 mg/day (1A) ● Do not use steroids to treat sepsis in the absence of shock unless the patient’s endocrine or steroid history warrants it (1D) Crit Care Med 2008 Intensive Care Med 2008

N° 200. État de choc - Diagnostiquer un état de choc. - Prise en charge immédiate (P). Glucose control ● Use intravenous insulin to control hyperglycemia in patients with severe sepsis following stabilization in the ICU (1B) ● Aim to keep blood glucose 150 mg/dL (8.3 mmol/L) using a validated protocol for insulin dose adjustment (2C) ● Provide a glucose calorie source and monitor blood glucose values every 1–2 hrs (4 hrs when stable) in patients receiving intravenous insulin (1C) ● Interpret with caution low glucose levels obtained with point of care testing, as these techniques may overestimate arterial blood or plasma glucose values (1B) Crit Care Med 2008 Intensive Care Med 2008

25 octobre 2011:

Méningites N° 96. Méningites infectieuses et méningo- encéphalites chez l’enfant et chez l’adulte - Diagnostiquer une méningite ou une méningo-encéphalite. - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Examens complémentaires
Conférence de Consensus Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française Examens complémentaires Systématiques LCR : 3 tubes minimum (ana-path, biochimie, microbio avec ED Gram et culture) Au moins une hémoculture Optionnels Test immunochromatographique (Binax Now Streptococcus pneumoniae™) PCR LCR (pneumocoque, méningocoque) PCR sang (suspicion méningococcémie) Biopsie cutanée (avec PCR, ED et culture) Procalcitonine Lactate LCR N° 96. Méningites infectieuses et méningo- encéphalites chez l’enfant et chez l’adulte

Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires
Conférence de Consensus Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française N° 96. Méningites infectieuses et méningo- encéphalites chez l’enfant et chez l’adulte

Conférence de Consensus 2008 Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française N° 96. Méningites infectieuses et méningo- encéphalites chez l’enfant et chez l’adulte

N° 96. Méningites infectieuses et méningo- encéphalites chez l’enfant et chez l’adulte Conférence de Consensus 2008 Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française Quelles sont la place et les modalités de la corticothérapie ?

Prise en charge d’une infection invasive à méningocoque
Circulaire DGS 23 octobre 2006 N° 96. Méningites infectieuses et méningo- encéphalites chez l’enfant et chez l’adulte Sujets concernés par la prophylaxie

Paludisme N° 99. Paludisme - Mettre en œuvre les mesures de prophylaxie adaptées. - Diagnostiquer un paludisme. - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Paludisme N° 99. Paludisme

Paludisme Bilan comprenant ECG et RxP
N° 99. Paludisme Bilan comprenant ECG et RxP Traitement oral (Malarone 4cp/j x 3j) Consultation à 48 heures Hospitalisation si vomissement, isolement, immunosuppression, signes de sévérité Poser la question d’une co-infection VIH

N° 91. Infections nosocomiales - Reconnaître le caractère nosocomial d’une infection. - Savoir appliquer et expliquer les mesures de prévention des infections nosocomiales. Définition « L’IN se définit comme une infection contractée dans un service, alors qu’elle n’était ni présente, ni en incubation, à l’admission. Un délai d’au moins 48 heures entre l’admission et l’état infectieux est retenu. »

Impact de l’antibiothérapie dans la prévention
Restriction d’usage des antibiotiques (seniorisation, référent microbiologique) Désescalade entre les 24ème et 72ème heures Réduction de la durée des traitements Diversification : rotation et mélange (cycling-mixing) Rationalisation N° 91. Infections nosocomiales

Impact des systèmes invasifs
Pneumonies Extubation précoce Privilégier la ventilation non invasive Infections urinaires et sur cathéter Discuter les indications Retrait précoce de la sonde urinaire ou du cathéter N° 91. Infections nosocomiales

Anaphylaxie N° 211. Œdème de Quincke et anaphylaxie - Diagnostiquer un œdème de Quincke et une anaphylaxie. - Prise en charge immédiate (P).

Prise en charge des urgences allergiques sévères
Anaphylaxie sévère : association de symptômes cardio-vasculaires, respiratoires, cutanés et digestifs, d’apparition immédiate après le contact avec l’allergène, menaçant potentiellement la vie Quatre expressions cliniques choc anaphylactique caractérisé par la survenue d’un collapsus cardio-vasculaire associé à des manifestations cutanées, respiratoires et digestives, réaction systémique sérieuse portant sur deux organes ou plus angioedème laryngé à risque de suffocation bronchospasme aigu Rapport HAS - Commission IX (Chirurgie-Anesthésiologie-Réanimation-urgences) Alain LARCAN* et Anne MONERET-VAUTRIN N° 211. Œdème de Quincke et anaphylaxie

Prise en charge médicalisée Adrénaline IM 0,3 mg chez le grand enfant et l’adulte, voire 0,6 mg chez l’adulte si chute tensionnelle accompagnant les symptômes cutanés, digestifs et respiratoires si dysphonie et/ou dysphagie, signes d’alarme de gravité, si ceux-ci ne régressent pas rapidement après injection IV de corticoïdes Avis du spécialiste ORL (laryngoscopie) Dosage systématique de tryptase Rapport HAS - Commission IX (Chirurgie-Anesthésiologie-Réanimation-urgences) Alain LARCAN* et Anne MONERET-VAUTRIN N° 211. Œdème de Quincke et anaphylaxie

Surveillance en milieu hospitalier 8 h si réaction systémique sans chute tensionnelle 24 h en cas de choc anaphylactique avéré Prévention des récidives Prescription d’une trousse d’urgence avec adrénaline auto-injectable, et éducation du patient à l’auto- injection IM Remise au patient d’un compte-rendu des interventions professionnelles d’urgence Incitation à une consultation allergologique dans les 2 mois suivants Rapport HAS - Commission IX (Chirurgie-Anesthésiologie-Réanimation-urgences) Alain LARCAN* et Anne MONERET-VAUTRIN N° 211. Œdème de Quincke et anaphylaxie

N° 185. Arrêt cardio-circulatoire - Diagnostiquer un arrêt cardio-circulatoire. - Prise en charge immédiate (P). Prise en charge de l’arrêt cardiaque en 2012 L’évolution des recommandations

RCP de base Résumé des recommandations récentes
But : meilleure qualité pour une plus grande efficacité Augmenter le temps de MCE : Débuter par le MCE et non la ventilation Débuter dès le gasp Mains au centre du thorax Limiter les interruptions Changement toutes les 1-2 mn Insufflations en 1 sec au lieu de 2 sec Rapport compressions:ventilation = 30:2 N° 185. Arrêt cardio-circulatoire - Diagnostiquer un arrêt cardio-circulatoire. - Prise en charge immédiate (P).

Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest
An Advisory Statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation Writing Group J.P. Nolan, FRCA; P.T. Morley, MD; T.L. Vanden Hoek, MD; R.W. Hickey, MD Members of the Advanced Life Support Task Force W.G.J. Kloeck, MBBCh, DipPEC(SA), Chair; J. Billi, MD; B.W. Böttiger, MD; P.T. Morley, MD; J.P. Nolan, FRCA; K. Okada, MD; C. Reyes, MD; M. Shuster, MD, FRCPC; P.A. Steen, MD; M.H. Weil, MD, PhD; V. Wenzel, MD Member of the Pediatric Life Support Task Force R.W. Hickey, MD Additional Contributors P. Carli, MD; T.L. Vanden Hoek, MD; D. Atkins, MD « On the basis of the published evidence to date, the Advanced Life Support (ALS) Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) made the following recommendations in October 2002 : Unconscious adult patients with spontaneous circulation after out-of-hospital cardiac arrest should be cooled to 32°C to 34°C for 12 to 24 hours when the initial rhythm was ventricular fibrillation (VF) Such cooling may also be beneficial for other rhythms or in-hospital cardiac arrest » Circulation. 2003;108:

Réanimation post-arrêt cardiaque Résumé des recommandations 2007
Homéostasie métabolique = objectif majeur Ventilation mécanique SaO2 > 92% et normocapnie Pas d’hypotension Traiter la fièvre, rechercher une infection Evoquer et rechercher un SCA Pas de sédation systématique Evaluation du pronostic Hors grille N° 185. Arrêt cardio-circulatoire - Diagnostiquer un arrêt cardio-circulatoire. - Prise en charge immédiate (P).

Urgences et réanimation respiratoire : SDRA Assistance ventilatoire Asthme aigu grave N° 193. Détresse respiratoire aiguë du nourrisson de l’enfant et de l’adulte. - Diagnostiquer une détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte. - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

SDRA Définition, principes du traitement
Insuffisance respiratoire aiguë (IRA), de début brutal ou rapidement progressif Images alvéolaires bilatérales sur la Rx de face Rapport PaO2 / FiO2 < ou = 200 Absence de cause cardiaque Traitement = ventilation en pression positive N° 193. Détresse respiratoire aiguë du nourrisson de l’enfant et de l’adulte. - Diagnostiquer une détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte. - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

Ventilation Non Invasive Bénéfices attendus
Assurer une ventilation efficace Eviter l’intubation et les complications associées Réduction de la mortalité Réduction de la durée de séjour et des coûts VNI: une judicieuse alternative… Changements dans la relation patient - soignants N° 193. Détresse respiratoire aiguë du nourrisson de l’enfant et de l’adulte. N° 227. Bronchopneumopathie chronique obstructive

Ventilation Non Invasive au cours de l'insuffisance respiratoire aiguë (nouveau-né exclu)
Conférence de consensus commune de la SFAR, SPLF, SRLF avec la participation de l'ADARPEF, du GFRUP, du SAMU de France et de la SFMU. Niveaux de recommandation pour les indications de la VNI Intérêt certain Il faut faire (G1+) Décompensation de BPCO OAP cardiogénique Intérêt non établi de façon certaine Il faut probablement faire (G2+) IRA hypoxémique de l’immunodéprimé Post-opératoire de chirurgie thoracique et abdominale Stratégie de sevrage de la ventilation invasive chez les BPCO Prévention d’une IRA post extubation Traumatisme thoracique fermé isolé Décompensation de maladies neuromusculaires chroniques et autres IRC restrictives Mucoviscidose décompensée Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë Laryngo-trachéomalacie Aucun avantage démontré Il ne faut probablement pas faire (G2-) Pneumopathie hypoxémiante SDRA Traitement de l’ IRA post-extubation Maladies neuromusculaires aiguës réversibles Situations sans cotation possible Asthme Aigu Grave Syndrome d’obésité-hypoventilation Bronchiolite aiguë du nourrisson (hors forme apnéisante)

Toxicologie aiguë N° 214. Principales intoxications aiguës - Diagnostiquer une intoxication par les psychotropes, les médicaments cardiotropes, le CO, l’alcool. - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

Connaître les principaux « toxidromes » ( syndrome anticholinergique, sympathomimétique, sérotoninergique…) Le dosage sanguin est indiqué pour les toxiques s’il a une incidence sur la prise en charge. Le lavage gastrique ne doit pas être pratiqué de façon systématique après une intoxication aiguë par voie orale, car il n’y a aucune évidence qu’il puisse influencer l’évolution clinique L’administration d’une dose unique de charbon activé ne doit pas être réalisée de façon systématique après une intoxication aiguë par voie orale et doit être discutée dans une perspective risque–bénéfice Le flumazénil ne doit pas être administré en routine chez les patients en coma d’étiologie indéterminée (coma non toxique ou toxique non connu) ou chez les patients pour lesquels une intoxication par plusieurs substances ne peut être exclue N° 214. Principales intoxications aiguës - Diagnostiquer une intoxication par les psychotropes, les médicaments cardiotropes, le CO, l’alcool. - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

Connaître les principaux « toxidromes » ( syndrome anticholinergique, sympathomimétique, sérotoninergique…) Le dosage sanguin est indiqué pour les toxiques s’il a une incidence sur la prise en charge Le lavage gastrique ne doit pas être pratiqué de façon systématique après une intoxication aiguë par voie orale, car il n’y a aucune évidence qu’il puisse influencer l’évolution clinique L’administration d’une dose unique de charbon activé ne doit pas être réalisée de façon systématique après une intoxication aiguë par voie orale et doit être discutée dans une perspective risque–bénéfice Le flumazénil ne doit pas être administré en routine chez les patients en coma d’étiologie indéterminée (coma non toxique ou toxique non connu) ou chez les patients pour lesquels une intoxication par plusieurs substances ne peut être exclue N° 214. Principales intoxications aiguës - Diagnostiquer une intoxication par les psychotropes, les médicaments cardiotropes, le CO, l’alcool. - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

Savoir évoquer les « nouvelles drogues » opiacés cocaïne et crack
ecstasy, LSD GHB [gammahydroxybutyrate], BD [butanediol], GBL [gammabutyrolactone], poppers, kétamine, psilocybes, datura… Usage à titre festif Souvent dans un cadre de polyintoxications et/ou de polydépendances Consommation en augmentation, notamment auprès des « jeunes » N° 214. Principales intoxications aiguës - Diagnostiquer une intoxication par les psychotropes, les médicaments cardiotropes, le CO, l’alcool. - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

Hématologie - Hémobiologie Transfusion en urgence Surdosage en AVK N° 178. Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance N° 182. Accidents des anticoagulants

Transfusion érythrocytaire en réanimation (nouveau-né exclu) - 2003
Procédures transfusionnelles en urgence

Prise en charge des surdosages, des accidents et du risque hémorragique liés à l’utilisation des AVK Avril 2008 En l’absence d’hémorragie

Prise en charge des surdosages, des accidents et du risque hémorragique liés à l’utilisation des AVK Avril 2008 Hémorragie grave survenant sous AVK – administration de CCP : • si INR contemporain de l’hémorragie indisponible : une dose de 25 UI/kg d’équivalent facteur IX (soit 1 ml/kg dans le cas des préparations disponibles en France) (grade C) • si INR contemporain de l’hémorragie disponible, dose suivant les recommandations du RCP de la spécialité utilisée – vitesse d’injection : 4 ml/min ou bolus (3 minutes) (niveau de preuve 4) ; – administration concomitante de 10 mg de vitamine K par voie orale ou IVL, quel que soit l’INR de départ (grade C) ; – contrôles biologiques : • INR 30 minutes après administration du CCP est recommandée • si l’INR reste > 1,5, une administration complémentaire de CCP • mesure de l’INR 6 à 8 heures plus tard, puis quotidiennement pendant la période critique

Dispositions législatives récentes : Fin de vie Prélèvements d’organes et de tissus N° 69. Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en fin de vie. Accompagnement d’un mourant et de son entourage - Identifier une situation relevant des soins palliatifs. - Argumenter les principes de la prise en charge globale et pluridisciplinaire d’un malade en fin de vie et de son entourage. - Aborder les problèmes éthiques posés par les situations de fin de vie. N° 8. Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvements d’organes et législation - Préciser les règles générales d’établissement des certificats médicaux et leurs conséquences médico-légales. L’examen d’un cadavre. - Préciser les principes de la législation concernant le décès et l’inhumation. - Préciser les principes de la législation concernant les prélèvements d’organes.

Loi n° du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie (dite « Loi Leonetti ») La décision peut être : de ne pas entreprendre un traitement supplémentaire au cas où une complication surviendrait, de fixer une limite de posologie ou de durée à une thérapeutique déjà existante, d’interrompre un ou plusieurs traitement en cours, de renforcer un traitement analgésique et sédatif. N° 69. Fin de vie. N° 8. PMO

Malade compétent : extension du principe d’autonomie
Loi n° du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie (dite « Loi Leonetti ») Malade compétent : extension du principe d’autonomie Malade incompétent Renforce la responsabilité du médecin Décision par procédure collégiale (article 37 du code de Déontologie Médicale) Notions nouvelles Directives anticipées Personne de confiance Consultant extérieur Transparence dans le dossier médical Accompagnement N° 69. Fin de vie. N° 8. PMO

Principaux aspects législatifs et réglementaires du prélèvement d’organes et de tissus
Lois de bioéthique Loi n° du 29 juillet relative au respect du corps humain (code civil) Loi n° du 29 juillet modifiée (code de santé publique) relative au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain, à l'assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal Loi n° du 6 août 2004 relative à la bioéthique N° 69. Fin de vie. N° 8. PMO

Prélèvement d'organe sur personne décédée
Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne décédée Majeurs : consentement présumé Vérification de l'absence d'expression du refus du vivant de la personne par : la consultation obligatoire du Registre National du Refus (RNR) la recherche, auprès de ses proches, de l’opposition au don exprimée éventuellement par le défunt de son vivant N° 69. Fin de vie. N° 8. PMO

Lois de bioéthique Article L.1232-1
« Ce prélèvement peut être pratiqué dès lors que la personne n'a pas fait connaître, de son vivant, son refus d'un tel prélèvement. Ce refus peut être exprimé par tout moyen, notamment par l'inscription sur un Registre National Automatisé prévu à cet effet. Il est révocable à tout moment » N° 69. Fin de vie. N° 8. PMO

Lois de bioéthique Article L 1232 - 1
« …si le médecin n’a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s’efforcer de recueillir auprès des proches l’opposition au don d’organes éventuellement exprimée de son vivant, par le défunt, par tout moyen, et il les informe de la finalité des prélèvements envisagés» N° 69. Fin de vie. N° 8. PMO

Le Registre national des refus Décret n°97-704 du 30/05/97
A finalité thérapeutique A finalité scientifique Pour rechercher la cause médicale du décès N° 69. Fin de vie. N° 8. PMO

Bon courage ! Bonne chance !

Crazy Medical student Sane Attention span? Hardworking? Significant
Choosing a medical specialty Crazy Medical student Sane Attention span? Hardworking? Significant Non existent Very? Not so much? Psychiatry Emergency medicine Attitude? Nice? Doesn’t matter? Mean Hates adult Hates children Patient asleep Patient dead Paediatrics Internal medicine Anesthesia Pathology Surgery Ophtalmology Like things that look Afraid of the dark Dermatology Like looking at things Radiology Afraid of the light

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