Déficit en androgènes sous œstro-progestatifs Département de Gyn/Obst

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1 Déficit en androgènes sous œstro-progestatifs Département de Gyn/Obst
A Béliard Département de Gyn/Obst Université de Liège JLGO 2009

2 Voies de synthèse des Androgènes
Cholestérol Pregnenolone 17OH Pregnenolone DHEA Progestérone 17OH Progestérone AD T aromatase E1 E2 T 10x > AD T 20x > DHEA

3 Production des Androgènes
3 compartiments 25% ovaires 25% glandes surrénales 50% tissulaire (tissu adipeux, muscles) SHBG/Albumine régulent la quantité d’hormone disponible DHT > T > AD > E2 > E1 T  SHBG et E2  SHBG 1-2% T libre

4 Taux des hormones stéroïdes
E1 (pg/ml) E2(pg/ml) T (ng/dl) DHT (ng/dl) AD (ng/dl) DHEA (ng/dl) DHEA-S (mg/ml) Cycle 50  15 40  3 40  3  30  4 140  10 420  21 1.6  0.2 Ménopause 30  5 15  2 20  2* 10  2 88  11 197  43 0.8  0.1 Ovariectomie 20  3 <5 64  9 126  36 0.6  0.1 Lobo, R. A. Obstet Gynecol Survey 2001; 56:

5 Déficit androgénique Hypopituitarisme (trauma crânien, irradiation)
Anorexie, hyperprolactinémie Ménopause (précoce, chirurgicale, médicamenteuse, chimio/radiothérapie) Oestrogénothérapie orale (THS, CO) Corticothérapie (suppression des androgènes surrénaliens) Insuffisance surrénalienne

6 Androgènes et physiologie
Effet bénéfique sur l’os (via action directe sur AR et via aromatisation)  masse maigre et  graisse viscérale Bien être - Energie, vitalité, estime de soi  désir sexuel par action cérébrale directe

7 Diagnostic différentiel du déficit en androgènes
Exclure causes physiques Anémie Hypothyroïdie Hyperprolactinémie Diabète Exclure causes psychologiques Dépression Problèmes relationnels Stress, anxiété Abus sexuels

8 Diagnostic différentiel du déficit en androgènes
Exclure les causes médicamenteuses affectant la libido Système nerveux :antipsychotiques, barbituriques, benzodiazépines, SSRIs, Lithium, Tricycliques Système CV et anti-hypertenseurs : hypolipémiants, b-bloquants, Clonidine, Digoxine, Spironolactone Autres Anti-H2 Spasmolytiques Indométhacine Kétoconazole Phenytoïne sodique

9 Diagnostic différentiel du déficit en androgènes
Médicaments affectant l’orgasme Méthyldopa Amphétamines Antipsychotiques, benzodiazépines, SSRIs, TCs Trazadone Narcotiques

10 Androgènes et contraceptifs
Sanger et al, Contraception 2008 (30g EE + DEN)  SHBG 210 – 230% après 3 mois  T libre % Gerco, Contraception 2007 (EE + NGM)  T et  Tlibre ,  DHEA-S mood Sanchez, Fertil Steril 2007: T et SHBG nx 8 semaines Oranratanaphan, J Med Ass Thai 2006: RCT double-blind GSD vs DRSP Libido FAI: = Pas d’effet négatif sur la libido

11 Androgènes et contraceptifs
White, Am J Obstet Gynecol 2005: Oral vs transdermique  SHBG  T libre, DHEA-S

12 Androgènes et contraceptifs
Graham, Psychoneuroendocrinology 2007 (EE + NGM) Libido: Ss variable Pensées négatives: pas d’effet

13 Diagnostic du déficit en androgènes
Anamnèse!!! Symptômes de déficit en androgènes Dosage T totale SHBG Tlibre calculée

14 Options thérapeutiques
DHEA: 25 – 100 mg/jour DAWN trial, von Mühlen et al, Osteoporos Int 2008 Androstenedione (100 mg) (Bassindale JCEM 2004) Testostérone (  off label) Orale Transdermique Androgel®: 1 sachet de 50 mg/semaine Andractim®: 1 à 2 réglettes/semaine Intrinsa®: 2 patches/semaine Tibolone: métabolite-d4 se lie aux AR dans le foie et  SHBG

15 Risques de l’androgénothérapie
Braunstein Fertil Steril 2007 Hyperandrogénie: acné, hirsutisme, peau grasse Masculinisation: Clitoromégalie Changement de la voix Alopécie Altération fonction hépatique: liée à la dose et à la voie d’administration (voie orale et stéroïdes 17a-alkylés) Apnée du sommeil: pas reporté

16 Risques de l’androgénothérapie
Pathologie cardiovasculaire Etudes épidémiologiques: pas  risque de maladie CV Pression artérielle: pas  TA (F to M tsx) Lipides: fonction dose et voie administration Réactivité vasculaire: T provoque une dilatation vasculaire légère Hb – facteurs de coagulation: pas d’effet délétère Résistance à l’insuline: pas d’

17 Risques de l’androgénothérapie
Cancer du sein Manque de RCT avec un durée et une puissance suffisantes Etudes prospectives de cohorte ou cas-contrôles de PCO: pas d’ du risque NHS: E+T (RR 1.77) les 5 premières années Evidence pour un effet neutre ou protecteur par antagonisme des effets des oestrogènes sur tissu mammaire Hofling et al Menopause 2007

18 Risques de l’androgénothérapie
Endomètre Doses pharmacologiques: stimulation endométriale Doses physiologiques à court terme: pas de stimulation de la prolifération (échographie et histologie) Zang et al. JCEM 2007; 92: 2169–2175

19 Conclusion Place pour TRT chez les femmes ovariectomisées qui présentent une déficience en T Etudes prospectives de niveau 1 pour évaluer TRT et CO RCT et les données de sécurité sont indispensables pour évaluer le bénéfice clinique