P.Barragan.Ollioules Marseille :High Tech le 26 / 01/ 2O12 Comment peut-on encore justifier les stents nus en 2012?

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1 P.Barragan.Ollioules Marseille :High Tech le 26 / 01/ 2O12 Comment peut-on encore justifier les stents nus en 2012?

2 Conflits d’intérêt Aucun concernant cette présentation

3 2010

4 Chirurgie extracardiaque programmée AVK au long cours Risque d’arrêt prématuré de ASA /Anti-P2Y12 Respect des indications LPPR Comment peut-on encore justifier les stents nus en 2012?

5 Chirurgie extracardiaque programmée AVK au long cours Risque d’arrêt prématuré de ASA /Anti-P2Y12 Respect des indications LPPR Comment peut-on encore justifier les stents nus en 2012?

6 ACC/AHA 2007 : Perioperative Guidelines Circulation. 2007;116:1971–1996

7 ACC/AHA 2007 : Perioperative Guidelines Circulation. 2007;116:1971–1996 30-180 jrs >6mois

8 Sujets à haut risque hémorragique Age avancé >75 ans Clearance créatinine < 30 ml/min Hémorragie digestive récente < 6 mois Antécédent AVC/AIT HTA non controllée (>160/110) Chest 2008;133:257s-298s

9 2009

10 Chirurgie extracardiaque programmée AVK au long cours Risque d’arrêt prématuré de ASA /Anti-P2Y12 Respect des indications LPPR Comment peut-on encore justifier les stents nus en 2012?

11 AVK et Coronaropathie Prévalence : 5% Indications : -FA :70 % -Stroke : 10 % -Valve mécanique : 8 % -Autres : 12 %

12 Ndrepepa, G. et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:690-697 Saignements à J30 après PCI et mortalité à un an p<0.001 N= 5384 pts( 4 études ISAR)

13 Sørensen et al; Lancet 2009 N=40 812 pts

14 N=239pts

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16 Faut-il diminuer l’INR ?

17 Recommendation STEMI 2007 « In patients requiring warfarin,clopidogrel and aspirin therapy,an INR of 2.0 to 2.5 is recommanded with low dose aspirin(75mg to 81 mg) and a 75 mg dose of clopidogrel » Classe I C

18 2008 2010 Triple association : 1/uniquement si indication irréfutable -FA paroxystique ou permanente avec score de CHADS2 ≥3 -Valve mécanique -Thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire récente ou évolutive 2/le temps le plus court possible 3/ INR entre 2 et 2.5 Patients avec indication d’ AVK au long terme BMS ou POBA ou CABG doivent être préférés pour limiter la triple association à un mois

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21 Association AVK et anti agrégation plaquettaire: « -6 à 8 % des SCA -Multiplie par 3 à 4 le risque d’hémorragie majeure -DES non recommandé » 2010

22 1.DES dernière génération « indispensable » 2.Lésion à haut risque de resténose sur une artère majeure : longue lésion/petitvaisseau/diabétique... 3.AVK + Clopidogrel : de 0 à 3 mois ? 4.INR : de 2.0 à 2.5 5.Relais AVK+ASA : après 3 mois ? AVK et DES : oui peut être sous conditions ?

23 Chirurgie extracardiaque programmée AVK au long cours Risque d’arrêt prématuré de ASA /Anti-P2Y12 Respect des indications LPPR Comment peut-on encore justifier les stents nus en 2012?

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25 (Am J Cardiol) 2011;107:685 -689)

26 Circulation. 2006; 113: 2803-09

27 Chirurgie extracardiaque programmée AVK au long cours Risque d’arrêt prématuré de ASA /Anti-P2Y12 Respect des indications LPPR Comment peut-on encore justifier les stents nus en 2012?

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29 Février 2010

30 SCAAR Registry : Update 2012 Eur Heart J 09/01/2012 -38%

31 SCAAR Registry : Update 2012 Eur Heart J 09/01/2012 -43%

32 Eur Heart J 09/01/2012 SCAAR Registry : Update 2012 - 23 %

33 Février 2010 Avril 2011 Stents actifs :Principales exclusions -Bifurcations -IVA proximale -greffon veineux -Calcifications ne pouvant être pré-dilatées -FEVG < 30% -Femmes enceintes -Intolérance aux AAP

34 Conclusion : Indication 2010 des stents actifs en PACA Source B.Valeix 54.6%

35 Merci de votre attention

36 SCARR Update 2012 Suivi clinique à 2 ans BMS N=64 631 1st –gen DES N=19 202 2nd-gen DES N=10 551 Death6.8 %3.4 %1.9 % Restenosis7.4%5.8%3.1% TLR5.5%4.9%3.1% Definite ST1.4%1.3%0.6% Eur Heart J 2012

37 SCARR : Update 2012 Suivi clinique à 2 ans Nouveaux DES ( Promus Elt,Resolute, Xience) vs anciens DES (Cypher, Taxus Express/Liberté) Diminution significative de -38 % des récurrences cliniques -43% risque de thrombose de stent -23% risque de mortalité Eur Heart J 2012

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39 Duration of clopidogrel treatment after stenting in the various subgroups in warfarin group. Karjalainen P P et al. Eur Heart J 2007;28:726-732

40 Le patient à risque hémorragique : Clopidogrel Fibrinolyse AVK ATCD hémorragiques Faible poids Sujet âgé ? Lip et al; Eur Heart J 2010: 31: 1311-18

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44 Eviter DES !!!!!

45 Complications during 12-month follow-up with various drug regimens adopted after stenting in warfarin group (prescribed drug combinations either On or Off at the time of the event). Karjalainen P P et al. Eur Heart J 2007;28:726-732

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