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INDICATION DE LA THROMBOLYSE DANS LES AVC i. DECAMPS DESC REA MEDICALE NICE 2004.

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1 INDICATION DE LA THROMBOLYSE DANS LES AVC i. DECAMPS DESC REA MEDICALE NICE 2004

2 INTRODUCTION AVC: 3° cause de mortalité et 1° cause de handicap dans les pays industrialisés. »Report WHO, 1997 Seul traitement spécifique efficace: la thrombolyse cérébrale par recombinant tissue Plasminogen Activator (rt-PA).

3 INDICATION 1 patient avec AVC ischémique documenté, admis dans un service durgences neurovasculaires de référence, moins de 3 H après le début des troubles. Attention!! Consentement éclairé obligatoire!

4 CONTRE-INDICATIONS(1) Contre-indications générales de la thrombolyse: –ATCD hémorragie intra-crânienne –HTA > 185/110, non contrôlée –Hémorragie digestive ou urinaire de – 1 mois –Ponction récente dun gros vaisseau non compressible –AVK en cours –Héparine depuis 24 H –Allongement TCA, thrombopénie< –TC ou AVC dans les 3 mois –Chirurgie lourde de – 1 mois –Âge> 80

5 CONTRE-INDICATIONS(2) Contre-indications spécifiques dans les AVC : (recommandations de la Société française neuro-vasculaire) 1. pas de streptokinase 2. efficacité après délai de 3h non établie 3. 1 des critères dexclusion de létude NINDS 4. signes dischémie étendue 5. NIHSS élevé 6. âge> femme enceinte et < 18 ans 8. HTA 9. prescription réservée aux neurologues 10. environnement comprenant un SI neurochir 11. traitement par héparine, AVK, troubles de coag »Larrue V et col; Rev Neurol, 2000

6 HISTORIQUE 1eres thrombolyses catastrophiques. »Labauge R et col; Rev Neurol, 1968 Devant efficacité et sûreté dans IDM, les neurologues décident de reprendre les protocoles. »Sloan MA et col; Arch Neurol, 1987 »Del Zoppo et col; Ann Emerg Med, 1988 »Theron J et col; Am J Neuroradiol

7 QUELS THROMBOLYTIQUES? Streptokinase, urokinase, pro-urokinase, rt-PA. Seuls les 2 derniers sont encore utilisés, les autres entraînant une surmortalité par hémorragie. »Dannan GA et col; Lancet, 1995 »Multicenter Acute Stroke Trial - Italy; Lancet, 1995 »Multicenter Acute Stroke Trial- Europe Study group; NEJM, 1996

8 A QUELLE DOSE? Etudes de doses: meilleur rapport bénéfice/risque à 0.9 mg/kg »Brott TG et col; Stroke, 1992 Etude américaine de référence du NINDS: 0.9 mg/kg en 60 mins. Etude prospective, randomisée, en double aveugle, rt-PA vs placebo. –39% de recupération complète à 3 mois (vs 26) »NINDS, rt-PA Stroke Study Group; NEJM, étude française utilise 0.8 mg/kg en 90 mins. Résultats comparables. »Trouillas et col; Stroke, 1996

9 QUEL AVC ET QUELLE TECHNIQUE ? Tous les AVC ischémiques. Pour les thromboses du tronc basilaire a été proposée la thrombolyse intra-artérielle. »Hacke W et col; Stroke, 1988 »Zeumer H et col; Neuroradiology, 1993

10 THROMBOLYSE INTRA-ARTERIELLE Pro-urokinase, rt-PA. Délai de 6h à 5 jours, jusquà 50% de survie »Brandt T et col; Stroke, 1996 Délai de 6 H à respecter; etude PROACT II »Schellinger PD et col; Crit Care Med, 2001 »Saver JL et col; Neurology, 2001

11 DELAI? En expérimentation animale, thrombolyse rt-PA inefficace après 3 H. »Zivin JA et col; Science, 1985 NINDS confirme. Depuis très nombreuses études pour essayer de montrer quon peut allonger ce délai: 1 étude positive avec 7h »Trouillas et col; Stroke, 1996 Ecass I et II, Atlantis A et B entre 3 et 6 H non favorables. »Hacke W et col; JAMA, 1995 »Hacke W et col; Lancet, 1998 »Clark WM et col; JAMA, 1999

12 CONCLUSION Technique efficace mais délai de prise en charge très court. Comment traiter plus de malades? –Reduire les temps dadmission et de prise en charge jusquau traitement: information et éducation+++ –Faire reculer le délai en sélectionnant dautres malades: place de limagerie, IRM++++ qui est capable de différencier un tissu nécrosé dun tissu dont lischémie sera accessible au traitement »Sunshine JL et col; Radiology, 1999 »Schellinger PD et col; Crit Care Med; 2001 »Nighoghossian et col; Stroke, 2003 »Higashida RT et col; Stroke, 2004.


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