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La thrombolyse est-elle sûre et efficace, entre 3 et 4h30 après le début des symptômes dans lAVC ischémique? Etude ECASS III NEJM vol.359 no.13 Didier.

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1 La thrombolyse est-elle sûre et efficace, entre 3 et 4h30 après le début des symptômes dans lAVC ischémique? Etude ECASS III NEJM vol.359 no.13 Didier Bresson DES Cardiologie Lyon DESCQ Réanimation 2 ème année Jeudi 3 juin 2010 Nice

2 Létude

3 Double insu, contre placebo, multicentrique européenne. 821 patients. Efficacité : – Objectif principal : capacité fonctionnelle à 3 mois évaluée par léchelle de Rankin (favorable/défavorable) – Objectif secondaire : capacité fonctionnelle sur des scores combinés Sécurité : – Décès et hémorragie intra-crânienne symptomatique

4 groupe alteplase Population ITT 403 placebo Population ITT 43 exclus analyse per-protocole 48 exclus de lanalyse per- protocole 375 alteplase Population per- protocole 355 placebo Population per- protocole TDM prétraitement : HIC? AVC important? Délai NIHSS<25 Échelle de Rankin (0= asymptomatique, 5=grabataire, 6=décès) dichotomisée 0-1/ 2-6 Mortalité HIC Objectifs à 3 mois Juillet 03/mai 05/ novembre 07

5 NINDS 14 20% 16% SITS-MOST 12

6 Efficacité : critères principal et secondaire atteints

7 Sécurité : pas de surmortalité, plus dHIC

8 Discussion

9 Streptokinase Donan JAMA 1996 MAST I Lancet 1995 MAST II NEJM 1996 Streptokinase IV, dans les 6h après début des symptômes : 3 essais interrompus prématurément en raison surmortalité et saignements dans le groupe traité.

10 Alteplase : évolution aux EU recommandationsNINDSATLANTIS N=624 0,9 mg/kg Fenêtre 3H N=613 0,9 mg/kg Fenêtre 3-5H

11 NINDS NEJM 1995; 333: Alteplase : efficacité et sécurité, NINDS

12 Alteplase : efficacité et sécurité, ATLANTIS Clark et al., JAMA 1999; 282:

13 Alteplase : évolution en Europe ECASS IECASS II N=620 1,1 mg/kg Fenêtre 6H N=800 0,9 mg/kg Fenêtre 6H 2002 EMA 2007 SITS-MOST N=6483 0,9 mg/kg Fenêtre 3H 2008 ECASS III N=821 0,9 mg/kg Fenêtre 3- 4h

14 ECASS I Hacke et al., JAMA 1995; 274:

15 ECASS I Hacke et al., JAMA 1995; 274: NS

16 ECASS II Hacke et al., Lancet 1998; 352: NS

17 ECASS III HIC symptomatique 2 à 8% Mortalité à 3 mois 7,7% Rankin 0-1 à 3 mois 52% Wahlgren, Lancet 2007: 369; SITS-MOST

18 Efficacité du traitement et intervalle début des symptômes/thrombolyse ECASS III : mêmes données sur les capacités fonctionnelles Hacke et al., Lancet 2004; 363:

19 Sur-risque hémorragique après 3h? Mai 2005 : modification protocole ECASSIII, délai de traitement de 3H à 4H30 ECASS III : HIC symptomatique = entre 2 et 8% selon les définitions Hacke et al., Lancet 2004; 363:

20

21 Conclusion

22 En pratique Lalteplase est un traitement efficace utilisé 3H après le début des symptômes et garde un bénéfice jusquà 4H30 Sur-risque hémorragique lié à la thrombolyse mais pas de sur-risque/ fenêtre 0-3H Importance du délai symptômes/traitement et de lexistence de filières/centres experts

23 Lees, Lancet 2010: 375;

24

25 La thrombolice, cest Nice


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