Analgésie postopératoire en situation particulière

Présentation au sujet: "Analgésie postopératoire en situation particulière"— Transcription de la présentation:

1 Analgésie postopératoire en situation particulière

2 Analgésie postopératoire en situation particulière : l'insuffisant rénal

3 DEFINITION DE L'INSUFFISANCE RENALE
Formule de Cockcroft Clcréat (mL/min) = [(140 - âge) x poids (kg)] / [0,814 x créatininémie (µmol/L)] (x 0,85 chez la femme)‏

4 DEFINITION DE L'INSUFFISANCE RENALE
4 STADES stade 1 = IR chronique avec DFG 60 stade 2 = IR modérée avec DFG entre 30-59 stade 3 = IR sévère avec DFG entre 15-29 stade 4 = IR terminale avec DFG < 15

5 EPIDEMIOLOGIE 2 millions d'insuffisants rénaux en France
45000 : insuffisance rénale terminale

6 MODIFICATIONS PHARMACOLOGIQUES
4 PHASES - Absorption - Distribution - Métabolisme - Elimination

7 Adaptation de la posologie
AUCUNE formule mathématique Epuration lors de l'hémodialyse dépend du Vd

8 RECOMMANDATIONS Identifier les patients atteints d'une insuffisance rénale FORMULE DE COCKROFT SYSTEMATIQUE

9 RECOMMANDATIONS PRIVILIGIER ALR Ropivacaïne Levobivacaïne

10 RECOMMANDATIONS 1: Antalgiques sans contre indication
Perfalgan, Nefopam et kétamine (doses analgésiques)‏ Pas d'adaptation de dose, aprés la séance d'HD

11 RECOMMANDATIONS 2: Antalgiques ayant une contre indication
AINS : CI si clearance < 30ml/mn Sinon, réduction de 50% de la posologie Tramadol : CI si clearance < 10ml/mn Clearance 10 et 30 : prise /12H Dextropropoxyphène : CI si clearance < 30ml/mn

12 RECOMMANDATIONS 3 : Antalgiques avec adaptation de posologie
Codéine : si clearance < 10ml/mn : /8H Morphine : Métabolite actif la M6G 10 x plus puissant Accumulation par défaut d'élimination PCA est CI si clearance < 30ml/mn Sufentanil et remifentanil : Absence de métabolite actif

13 Analgésie postopératoire en situation particulière : l'insuffisant hépatique

14 DEFINITION hépatique aigue : cytolyse (x 1000)‏
Insuffisance hépatique sévère: Facteur V < 50% Cirrhose : hypertension portale et insuffisance hépatique Cirrhose décompensée : cirrhose ET FV<50% ou présence d'un ictère, d'une ascite ou d'une encéphalopathie

15 EPIDEMIOLOGIE 180000 patients cirrhotiques
- Etiologies : alcool, médicaments et virale Syndrome hépato-rénal développé par 30-40% patients cirrhotiques - cirrhose: augmentation de la synthèse rénale des prostaglandines vasodilatatrices 200 cas par an d'hépatite fulminante - Etiologies : médicaments (paracétamol et AINS)‏

16 MODIFICATIONS PHARMACOLOGIQUES
2 PHASES - Phase I : Oxydation, réduction et hydrolyse (CP 450)‏ - Phase II :Conjugaison (M6G)‏

17 RECOMMANDATIONS Les recommandations se résument souvent à «utiliser avec précaution» Hépatite aiguë : uniquement les médicaments strictement indispensables

18 RECOMMANDATIONS PRIVILIGIER ALR Ropivacaïne Levobivacaïne
Injection unique : posologie identique Injection continue : diminution des doses et surveillance du patient en cas d'insuffisance hépatique sévère

19 RECOMMANDATIONS 1: Antalgiques sans contre indication
Nefopam kétamine à dose anti-hyperalgésiante

20 RECOMMANDATIONS 2: Antalgiques ayant une contre indication
Paracétamol : CI en cas d'hépatite aigue AINS : CI en cas de cirrhose et insuffisance hépatique sévère (IHS)‏ Tramadol: CI en cas IHS Dextropropoxyphène : CI en cas de cirrhose et insuffisance hépatique

21 RECOMMANDATIONS 3 : Antalgiques avec adaptation de posologie
Codéine Morphine : réduction des posologies uniquement en cas d'insuffisance hépatique sévère Sufentanil : absence de modification lors de la cirrhose

22 Analgésie postopératoire en situations particulières : patients sous morphiniques au long cours et patients toxicomanes

23 Patients sous morphiniques au long cours

24 Epidémiologie Tous les patients traités par des morphiniques depuis plus d'un mois Population traitée par opiacés en augmentation - Pathologie néoplasique - Pathologie rhumatismale et inflammatoire

25 PARTICULARITE Absence de dépendance psychologique

26 EVALUATION DE LA CONSOMMATION
Lors de la consultation pré-anesthésique Analyse de l'ordonnance sécurisée - Libération immédiate : Actiskenan, sevredol - Libération prolongée : Skenan, moscontin - Patch transdermique : fentanyl, durogesic

27 TABLEAU DE CONCORDANCE

28 TABLEAU DE CONCORDANCE
DCI Equivalence morphine IV Equivalence morphine orale Fentanyl IV 100 300 Fentanyl patch 33 Sufentanil IV 1000 3000

29 TABLEAU DE CONCORDANCE
Morphine (mg) SC/24H Morphine (mg) orale/24H Durogesic 50 60 120

30 Période pré-opératoire
Continuer le traitement antalgique jusqu’à l’intervention

31 TYPE D’INTERVENTION A visée antalgique
Aucun lien avec la cause ayant amené à prescrire des antalgiques  Ablation du patch lors de l’intervention

32 Période per-opératoire
Priviligier l’ALR Les besoins peropératoires en morphiniques augmentent dans des proportions considérables (30 % à 100 %) Associer 0,2 mg/kg de kétamine à l'induction anesthésique

33 Période post-opératoire
Type d’intervention à visée antalgique -Diminution de 50% de la dose journalière de morphine Priviligier PCA avec un débit continue

34 AU TOTAL 2 RISQUES 2 CAUSES Syndrome de sevrage Surdosage
Erreur de conversion de doses Mauvaise évaluation du type de chirurgie

35 Patient toxicomane

36 Généralités Chirurgie dans le cadre de l’urgence
Pas de tentative de sevrage Notion de contrat entre le patient et l’équipe soignante

37 Caractéristiques des patients toxicomanes
Toxicomane actif Identifier les produits et doses Différencier l’heroïnomane des autres toxicomanes Toxicomane substitué Toxicomane sevré Rechercher les toxicomanies « autorisées » : tranquillisants, tabac, alcool...

38 Période préopératoire

39 Le premier entretien conditionne toute la relation médecin-malade
Quantifier l'importance et l'ancienneté de la toxicomanie Considérer (avec la morphine, l'héroïne ou tout autre opiacé) la dose usuelle comme besoin « physiologique » de base

40 Toxicomanie aux opiacés (héroïne)
> 3H de la dernière prise : nécessité de substituer par de la morphine en SC dose habituellement consommée - 1 mg heroine = 2 mg de morphine - Coupée entre 40 et 80% - 1 dose = 100 mg d’heroine coupée Période post opératoire, protocole identique que les patients traités au long cours par des morphiniques

41 Toxicomanie à la cocaïne, amphétamines, ecstasy, substances hallucinogènes
Aucun traitement substitutif Benzodiazépines ou de neuroleptiques en cas d’agitation

42 Toxicomanie substituée
Continuer la substitution au même dose Absence d’intérêt de relais subutex par morphine

43 Période per-opératoire

44 Privilégier ALR Lors de l’induction de l’AG débuter par l’hypnotique

45 Période post-opératoire

46 Toxicomane actif et substitué
Même principe que le patient traité par morphine au long cours Eviter la PCA -Risque d'effraction du matériel -Analgésie versus assurance de couvrir les habitudes toxiques En cas de substitution par subutex, préférer la morphine en post-opératoire

47 Toxicomane substitué tableau d’équivalence
0.2 mg de subutex = 6 mg de morphine orale 5 mg de méthadone = 10 mg de morphine orale (mais équivalence très approximative)

48 Toxicomane substitué CI du dextropropoxyphène en association avec la méthadone car risque de mort subite Méthadone potentialise la somnolence en rapport avec l'utilisation des morphiniques, des benzodiazépines, des neuroleptiques, des antidépresseurs, des barbituriques et de la clonidine

49 Toxicomane sevré Risque de rechute dans 20% des cas
Morphine si absolument nécessaire

50 Analgésie postopératoire en situation particulière : femme enceinte

51 Incidence 0.3 et 2.2% des femmes auront une intervention chirurgicale pendant leur grossesse Chirurgie urgente

52 Risques Fausses couches Tératogènes entre 4 et 10 SA
Fœtotoxiques entre10 et 36 SA, avec possible atteinte fonctionnelle des organes  Le risque pour l'allaitement

53 Antalgique sans contre indication
Paracétamol

54 Antalgique avec contre indications
Nefopam et tramadol sont à éviter durant la grossesse et l’allaitement AINS sont autorisés lors de l’allaitement Dextroproxyphène est à éviter lors de l’allaitement

55 Antalgiques avec précaution d’usage
Morphine et codéine nécessitent de prévenir l'équipe qui prend en charge le NN Morphine et codéine sont compatibles avec l’allaitement en dehors de l’atteinte par une pathologie respiratoire du nouveau né