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Le prion : données récentes sur la transmission et principes généraux de prévention P. Parneix* * CCLIN SO Service - d'Hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux.

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1 Le prion : données récentes sur la transmission et principes généraux de prévention P. Parneix* * CCLIN SO Service - d'Hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux Fondation BAGATELLE Les vigilances Talence - 6 décembre 2001

2 Les encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles (ESST) u une incubation longue, u une évolution constamment fatale, u des lésions spécifiques du système nerveux central. Le prion Pathologies

3 Chez lHomme u Le KURU : –Contamination par consommation des cerveaux des personnes décédées. u Le Syndrome de Gerstmann-Straüssler- Scheinker. u L'insomnie fatale familiale. u La maladie d'Alpers. u La maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ). Le prion ESST

4 Historique u Creutzfeldt : Description du 1er cas. u Jakob : Description du 2ème cas. u Kirschbaum : Description des 150 cas recensés à cette date. u Premier cas lié à l'hormone de croissance (USA). u Apparition de l'encéphalopathie bovine spongiforme (GB). Le prion ESST

5 Chez lAnimal u La scrapie (tremblante des ovins), u L'encéphalopathie du chat, du vison, du guépard, u "LA MALADIE DES VACHES FOLLES" – Contamination par consommation de farine provenant de carcasses de moutons atteints de tremblante. Le prion ESST

6 Agent responsable u Théorie du « Virino », 1970 : * particule infectieuse pouvant se répliquer activement ou passivement, u Facteur strictement protéique : * les fractions infectieuses purifiées contiennent un seul composant identifiable, * il saccumule en quantité proportionnel au risque infectieux sans augmentation des ARN messagers, * linfectiosité est diminuée par les agents dénaturant les protéines et pas ceux dégradant les acides nucléiques. Le prion ESST

7 Agent responsable u Le prion ou ATNC * "small PROteinaceous INfectious particle" Prusiner 1982 * Protéine Prion (PrP) qui existe sous deux formes normale PrPc et anormale PrPsc, u PrPc : * codé par un gène du chromosome 20, * rôle inconnu. Le prion ESST

8 Agent responsable Le prion ESST PrP PrPsc S. Prusiner Prix Nobel 1997

9 Agent responsable u PrPsc (protéine infectieuse) : * résistante à la protéinase K, * différente seulement sur le plan structural de la PrPc, * "transmissible" : théorie des protéines chaperonnes. Le prion ESST

10 Agent responsable u Notion de barrière despèce : * difficulté de transmission du prion dune espèce à une autre, * doses infectantes nécessaires très élevées : * inoculation intracérébrale très efficace. u Notion de susceptibilité génétique : * Homozygotie plus fréquente du codon 129 du gène PrP, (Val/Val ou Met/Met), * 100% de Met/Met pour la nMCJ. Le prion ESST

11 Tissus infectants u Catégorie I : Infectiosité importante * Système nerveux central, oeil. u Catégorie II : Infectiosité moyenne * Organes lymphopoiétiques, intestin... è Catégorie III : Infectiosité faible * LCR, gros troncs nerveux, poumons, foie, pancréas... u Catégorie IV : Infectiosité non détectable * Muscles squelettiques, urines, fécès, salive... Le prion MCJ

12 Classification des tissus par niveau dinfectiosité u Catégorie 1 : Infectiosité de plus de 10 8 ( DL 50 /g) * Cerveau, moelle épinière. u Catégorie 2 : Infectiosité de plus de 10 5,5 * Organes lymphopoiétiques, intestin... u Catégorie 3 : Infectiosité de plus de 10 4 * LCR, nerfs périphériques, hypophyse.. u Catégorie 4 : Infectiosité de plus de 10 2,5 * Poumons, foie, pancréas, thymus... u Catégorie 5 : Infectiosité inférieure ou égale à 10 1 * Sang, lait, muscles squelettiques... u Catégorie 6 : Aucune infectiosité * Cheveux, tissus foetaux.. Le prion MCJ

13 Formes de la maladie et transmission u Formes sporadiques (85-90%), u Formes familiales (5 à 10%), u Formes iatrogènes (< 5%). u Transmission inter-espèce. u Transmission inter-humaine (?) : * (Brown, 1998) : couple atteint de MCJ à 7 ans d intervalle, hasard = 2,1%. Le prion MCJ

14 Transmission iatrogène u Hormone de croissance, gonadotrophine. u Instruments de neurochirurgie. u Greffe de dure mère, de cornée, de tympan. Le prion MCJ

15 Transmission iatrogène - Cas mondiaux Le prion MCJ Hormone de croissance Gonadotrophine Instruments : - Neurochirurgie - EEG stéréotaxique 130 cas 4 cas 2 cas Greffes : - Cornée - dure mère 3 cas 110 cas Source OMS

16 Nombre de cas annuels probables ou certains de MCJ en France ( ) Le prion MCJ Sporadique génétique iatrogène total Incidence0,98 1,23 1,48 1,38 1,72 1,75 Source InVS - 1er octobre ,65 -

17 Transmission par voie sanguine u Pour : – Reproductibilité expérimentale : v transmission de lESB à 1 mouton (sur 19 inoculés) par transfusion du sang dun mouton en phase précoce dincubation (Houston, 2000). u Contre : – Formes cliniques, u Classifications. Le prion MCJ

18 MCJ et risque professionnel Le prion MCJ Neurochirurgiens Anatomopathologiste Autres médecins Techniciens de laboratoire Dentistes Infirmières Aide-soignantes 2 cas 1 cas 3 cas 2 cas 4 cas 9 cas 3 cas

19 MCJ et risque professionnel : Enquête cas- témoins européenne ( ) Le prion MCJ Van Duijn et col, (8,1) MCJ N(%) Témoins N(%) Personnels de santé Autres professions Total 365(91,9) 397(100) 35(8,7) 180(91,3) 404(100) RR = 0,92, NS

20 Épidémie dESB au Royaume-unis et en France Le prion ESB Années Nombre de cas

21 Cas de nMCJ au Royaume-unis et en France Le prion nMCJ Années Nombre de cas

22 Bilan et prospective u Au 1er octobre 2001 : * 98 cas en Grande-Bretagne (+ 8 cas suspects), * 1 cas en Irlande, * 4 cas en France. u Les projections : * entre 63 cas et en Grande-Bretagne (2040), * exposition française = 5% de celle Britannique (3 à cas ?). Le prion nMCJ

23 Deux pathologies liées u Lagent causal est identique : * quatre types de PrP différents en western-blot (Collinge, 1996) : * type 1 et 2 : MCJ sporadiques et iatrogènes, * type 3 : MCJ iatrogènes, * type 4 : n MCJ et ESB. Le prion ESB et nMCJ

24 Deux pathologies liées u Un lien chronologique troublant : * ESB en 1985 puis nMCJ en 1994 (compatible avec une incubation de type périphérique), u Une voie de transmission rationnelle : * orale par ingestion de tissus hautement infectieux contaminants les viandes, * transmission orale de lESB prouvée par expérimentation animale. Le prion ESB et nMCJ

25 Épidémie dESB au Royaume-Unis et en France Le prion ESB Années Nombre de cas 07/8808/89

26 MCJ sporadique et risque chirurgical Le prion MCJ Collins et col, (80,1) MCJ N(%) Témoins N(%) Chirurgie Pas de chirurgie Total 38(9,8) 191(100) 530(69,5) 233(30,5) 763(100) RR = 1,71, p = 0,007

27 Quel risque ? u Risque lié au mauvais nettoyage : * persistance de matière protéique sur les dents et les articulations des instruments malgré un lavage par ultrasons (Dringer, 1998), u Arguments expérimentaux : * transmission au hamster de lagent de la scrapie par des instruments dodontologie contaminés (Ingrosso, 1999). Le prion MCJ et chirurgie

28 Le début de la sécurité sanitaire u Sang contaminé, u Hormone de croissance et Maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ), u MCJ et risque chirurgical : * la première pierre dune culture de sécurité sanitaire dans les établissements de santé, Le prion MCJ et risque nosocomial

29 Risques lié aux greffes u Fonction de 5 facteurs (D. Dormont) : * nature de l'organe prélevé, * stade de la maladie du donneur, * processus de sélection des donneurs, * nature de l'acte chirurgical de greffe, * nature des procédés physiques ou chimiques applicables au greffon. u Recommandations : * exclusion du don des sujets à risque. Le prion nMCJ

30 Le début de la sécurité sanitaire u Circulaire n° 45 du 12 juillet 1994 puis n° 100 du 11 décembre 1995, u Une révolution culturelle difficile : * ciblage des patients à risque, * traçabilité des actes, * séquestration voire destruction du matériel, * remise en cause de lopportunité de certains actes invasifs, u Un nouveau texte à venir... Le prion MCJ et risque nosocomial

31 Le début de la sécurité sanitaire u Circulaire n° 138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission dagents transmissibles non conventionnels, u Circulaire n° 139 du 14 mars 2001 relative à la prise en charge des personnes atteintes dencéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles. Le prion MCJ et risque nosocomial

32 La nouvelle circulaire MCJ u une incitation, à performances égales, vers lusage unique, u la prise en compte du nouveau variant, u des mesures plus strictes mais plus ciblées, u une évolution de lusage des désinfectants, u une obligation de traçabilité, u des moyens alloués. Le prion MCJ et risque nosocomial

33 Niveau de risque des patients u Patient sans risque particulier : * potentiellement à risque de nMCJ, u Patient à risque : * traitement par hormone de croissance extractive, * antécédents familiaux dESST, * exploration neurochirurgicale (dure-mère) avant 1995, u Patient suspect ou atteint. Le prion Prévention du risque nosocomial

34 Niveau de risque des patients u Patient suspect ou atteint : * présence, d'apparition récente et d'évolution progressive sans rémission, d'au moins un signe clinique neurologique* associé à des troubles intellectuels** ou psychiatriques*** et après élimination de toute autre cause. Le diagnostic ne peut être confirmé que sur les résultats dun examen neuropathologique. * Myoclonies, troubles visuels, troubles cérébelleux, troubles pyramidaux, troubles extrapyramidaux, ataxie, chorée, dystonie, symptômes sensitifs douloureux persistants, épilepsie, mutisme akinétique. ** Ralentissement psychomoteur, démence. *** Dépression, anxiété, apathie, comportement de retrait, délire.. Le prion Prévention du risque nosocomial

35 Niveau de risque des actes u Effraction ou contact prolongé avec un tissus à risque : * système nerveux central (hypophyse, dure- mère et LCR), * œil et nerf optique, * formations lymphoïdes organisées : rate, ganglions lymphatiques, amygdales, appendice, plaques de Peyer et formations équivalentes du tube digestif. Le prion Prévention du risque nosocomial

36 Procédés dinactivation des prions Le prion Prévention du risque nosocomial u Groupe I : procédés inefficaces : * chaleur sèche*, éthanol*, formaldéhyde*, glutaraldéhyde* * eau bouillante, oxyde déthylène, peroxyde dhydrogène, u Groupe II : procédés defficacité partielle : * acide peracétique, hypochlorite de sodium, autoclavage à 121°C pendant 30 mn.

37 Procédés dinactivation des prions Le prion Prévention du risque nosocomial u Groupe III : procédés defficacité importante: * hypochlorite de sodium (6° Chl) pendant 1 heure (A), * soude (1 M) pendant 1 heure (B), * autoclavage à 134° C pendant 18 mn, u Groupe IV : procédés defficacité maximales : * A ou B puis autoclavage à 134° C pendant 1 h, u Groupe V : Destruction

38 Traçabilité et sécurité sanitaire Le prion Prévention du risque nosocomial u Si cas avéré nécessité de : * retrouver tous les actes invasifs au cours des 6 mois précédents, * de tracer à chaque fois les 5 premiers patients exposés au même dispositifs, * pas de conduite à tenir vis à vis du patient en létat actuel des connaissances. u Nécessité de séquestrer tout dispositif invasif utiliser chez un patient suspect : * destruction si atteint ou impossibilité dinfirmer le diagnostic de MCJ.

39 Conclusion Le prion MCJ u une pathologie encore mal connue, u une nécessité de prendre en compte le risque : * principe de précautions, * sécurité sanitaire. u une opportunité damélioration des pratiques : * réflexion sur la gestion des actes invasifs, * organisation de la nosocomiovigilance.


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