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La gestion du risque Aspergillaire au cours des travaux: Retour dExpérience Sandra Malavaud et les UOH - CHU Toulouse.

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Présentation au sujet: "La gestion du risque Aspergillaire au cours des travaux: Retour dExpérience Sandra Malavaud et les UOH - CHU Toulouse."— Transcription de la présentation:

1 La gestion du risque Aspergillaire au cours des travaux: Retour dExpérience Sandra Malavaud et les UOH - CHU Toulouse

2 Deux situations distinctes Travaux de grande envergure en site occupé: la mise en conformité sécurité incendie dun Hôpital de 800 lits prévention et accompagnement Travaux d« humanisation »: réfection dun hall daccueil au RDC dun pavillon de 7 étages gestion dun épisode de cas groupés

3 Lhôpital Rangueil

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5 La mise en conformité SI 6 projets successifs, : dépose du réseau de gaz combustible (1999) : dépose des convoyeurs de linge sale et gaines de fluides médicaux, rebouchage des trémies, mise en place des clapets coupe-feu, à chaque étage (2000 et 2001) –Intégration dans les CCTP des entreprises, de la maîtrise doeuvre et de la coordination sécurité dun document relatif aux mesures de base et plus spécifiques de confinement et protection –Essais et validation de prototypes de SAS sur gaine prototype

6 câblage dans les faux plafonds existants + 2 gaines verticales par H (fin 2000) isolements entre bâtiments et hall daccueil (2002) remplacement des portes palières ascenseurs: (à faire) le cauchemard! 2003, 2004 …et suivantes! H1:UF 2 (SI, Réas…) et UF1 UF3 à faire H2:toutes UF: à faire

7 Le projet 6 Gaines de désenfumage: 50 trous de 1 m2 par étage SAS montée pompiers: coupe-feu d1 heure autour des cages ascenseurs et escaliers. Pas de stabilité des planchers au feu, donc dépose des revêtements puis flocage Recoupements par zones de sécurité: pour permettre des transferts horizontaux de malades non évacuables, hors fumées et feu: création de portes coupe-feu et de clapets sous gaines

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10 Installation des détections incendies dans les circulations, réserves, salles de soins, vestiaires: dépose de faux plafonds + installation de câbles débuté en juin 2004 …last but not least: nettoyage des gaines et vérification du fonctionnement des clapets des alarmes, avec mesures de débits, avant réception et validation commission sécurité incendie

11 Le rôle de lunité dhygiène Actualisation des recommandations et description des niveaux de risque, étage par étage et UF par UF du niveau de risque des UF: élevé, moyen, faible Information des contre-maîtres, de la maîtrise dœuvre et du coordonnateur sécurité.

12 Guide à lintention des ouvriers

13 Détermination des mesures de confinement sur plan, selon: niveau de risque, localisation, alternative de circulation SAS –Rigide en mélaminé, avec porte traditionnelle, bavette: 1400 HT (x50 par étage, x10 étages) –Double feuillet de polyane tendu sur cadre rigide, avec ou sans sas ouverture portefeuille 360 HT/sas –Tapis pelable: 1.50 /jour et /sas Autorisation dutilisation de laspiration centralisée lors de la dépose des faux plafonds

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15 Renforcement du nettoyage (aspiration centralisée, balayage et essuyage humides) –Des zones en activité –Des zones en travaux, avant la réouverture: nettoyage et désinfection des surfaces par spray dirigé (Incidine° puis C3-29°) Réunion mensuelle de point avec le service de transplantation Protection des patients sortant de lunité protégée (masques FFP2) Vérification des paramètres de ventilation dans les zones protégées (surpression, filtration)…

16 Poursuite de la surveillance: mycologique de lenvironnement dans les secteurs de transplantation »dépistage » des cas cliniques à partir laboratoire de mycologie Surveillance sur le terrain du respect des consignes par les entreprises –Par les IDE hygiènistes –Par les cadres des UF impactées

17 Transmission des non conformités et/ou incidents à la maîtrise douvrage et à la direction de site –Phasage des travaux –Reprises à distance sur des locaux remis en service –Non respect des circuits –Protections insuffisantes des gravats et des outils –Confinements non faits, mal faits ou détériorés –Insuffisance du nettoyage aux abords du chantier –Tapis pelables non renouvelés Empoussièrements accidentels Cas cliniques CLIN exceptionnel en avril 2003, convocation de toutes les entreprises et maîtrise dœuvre

18 Les suites –Sas rigides systématiques –« Guerre » des tapis pelables –Amélioration de la signalisation –Renforcement des visites sur chantier par le maître doeuvre –Mise en dépression des gaines avec extraction en terrasse 600 HT/gaine

19 La surveillance: lenvironnement UT Non Protégée Nb séries pvts Nb sites prélevés Nb total pvts Tx présence Aspergillus % 1 à 7 col % 2 col à env % 2 à 4 col Séries: à des périodes différentes Sites: pièces ou locaux différents Tx présence Aspergillus: nb de sites positifs/nb total sites contrôlés

20 U.Transp. Protégée Nb séries pvts Nb sites prélevés Nb total pvtsTx présence Aspergillus % 1 à 2 col % % 2 à 4 col

21 En pratique « Endurance »…et surveillance : –du déroulement du chantier et du respect des mesures préconisées –d éventuels cas cliniques: laboratoire « sentinelle », et confrontation clinique –de la flore fongique de lenvironnement comme moyen de sensibilisation

22 Pavillon Dieulafoy Purpan 3 secteurs dHémato-oncologie 6 et 7ème étage, centrale de traitement dair spécifique, filtres HEPA; surpression, TxR: 10 vol/h; 1 secteur de greffe de moelle avec flux laminaires Aménagement avec gros-œuvre du hall laccueil au rdc; réunion préparatoire 26:05:03; travaux mi-juin à fin août 2003 Épisode de cas groupés entre mi-juillet et début octobre

23 Mesures immédiates Maintien des portes et fenêtres fermées Renforcer les mesures préconisées dès le début –Confinement du chantier –Intensification entretien autour du patient –Nettoyage désinfection complet + spray dirigé C3.29 à la sortie –Rotation des patients à séjour long afin de permettre le nettoyage DSF complet –Port de masque par les patients à risque lors de leurs déplacements jusquà la fin des travaux –Respect de la signalisation et des circuits prévus

24 Demande de réfection étanchéité de certains locaux Après discussion +++: voriconazole à visée prophylactique Vérification des surpressions Signalement Réunion exceptionnelle du CLIN

25 Mesures à moyen terme Surveillance épidémiologique: tous les cas, certains ou probables, nosocomiaux ou communautaires (début: 2004) Audit de procédure et de structure du service « mesures de prévention du risque aspergillaire » en oct 2003 (réf: Conf. Cons. SFHH-ANAES 2000 –Environnement: architecture, traitement de lair, surveillance de lenvironnement, bionettoyage quotidien et à la sortie des patients –logistique –isolement protecteur et alimentation –Mesures en cas de travaux

26 Quelques résultats de laudit Traitement de lair –Unité de traitement commune aux 3 UF –Réseau long (jusquà 600m) –Pas de maintenance des gaines Architecture –Pas de sas dentrée du service en dépression –Surpression service/palier –Communication service-palier –Pas de fermeture des portes donnant sur les UF –Pas de faux-plafonds –Ensemble des revêtements (sols et murs) dégradés

27 –Pas détanchéité des fenêtres –Étanchéité moyenne des portes dentrée, de placards –Trous entre cage dascenseurs et palier desservant 2 des UF Locaux anciens Architecture non adaptée aux recommandations actuelles

28 Isolement protecteur –(Amélioration des) indications de lisolement protecteur –(Renforcer) le port de masque lors de déplacements conduisant le malade à traverser des zones en travaux Alimentation –(Suppression des) cartons pour le stockage des denrées alimentaires –(Respect et extension des) protocoles alimentaires

29 Logistique –(Réduire l)archivage de dossiers à proximité des unités de soins –(Suppression des) cartons divers –(Gérer le) déconditionnement des livraisons Allocation budgétaire pour des réponses rapides sur certains points: achats déléments de rangement, petites réparations et entretien courant

30 Mesures à long terme Re-localisation du service dhématologie: –Bâtiment neuf? –Réaménagement dans de lexistant? …mais niveau dexigence +++ par rapport aux risques liés à lenvironnement (air et eau); participation des hygiénistes au comité de pilotage du projet.

31 Conclusions Risque aspergillaire doit être intégré dans les décisions concernant la nécessité des travaux, dautant plus que Suspension activité: non envisageable Services « tiroir »: inexistants Nuisances de tous ordres /équipes et patients Surcoût dun chantier en site occupé x2, dont 30% dûs aux mesures de confinement

32 Démarche adaptée aux circonstances: Structuration de la prévention en amont, accompagnement quasi quotidien pendant les travaux, réajustements Audit de structure, de procédures et mesures exceptionnelles Surveillance de lenvironnement: controversée –Absence de différence dans laérobiocontamination fongique avant, pendant et après travaux KacG. SFHH 2004 –Pas de recommandations (unresolved issue) Guidelines for Preventing health-care-Associated Pneumonia, MMWR 2004 –Antériorité+++

33 Mesures dappoint? –Place de la chimio-prophylaxie anti- fongique –Systèmes mobiles de filtration dair (Immunair°) … Mais les deux expériences ont conduit à une prise conscience réelle de la part: –de ladministration –de la maîtrise douvrage –des personnels médicaux et soignants


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