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Analgésie après amputation. "Chose digne d'admiration et quasi in crédible": la "douleur es parties mortes et amputées Ambroise Paré 1552.

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1 Analgésie après amputation

2 "Chose digne d'admiration et quasi in crédible": la "douleur es parties mortes et amputées Ambroise Paré 1552

3 Définition Syndrome douloureux chronique lié à une section dun membre ou dune autre partie du corps. Douleur neuropathique par déafférentation

4 Hallucinose : sensation de membre fantôme Algohallucinose : douleur de membre fantôme Douleur du moignon Terminologie

5 Incidence- causes Membre fantôme douloureux – 72 % 8 jours, 65 % 6 mois Adulte : ischémie Adolescent-adulte jeune –Traumatisme-cancer –Amputation ou lésion plexus brachial –Anomalie congénitale

6 Membre fantôme congénital Wilkins KL. Pain 1998; 78: 7-12

7 Autres fantômes Mastectomie –12 % hallucinose, 17 % algohallucinose Amputation rectale –68 % hallucinose, 18 % algohallucinose Enucléation –62 % hallucinose, 28 % algohallucinose

8 'Phantom' Tooth Pain Extraire une dent peut donner douleurs au site de l'extraction pendant des mois Fréquence = moins d'un pour cent. Douleur de dent de fantôme peut durer pendant des mois et peut aussi s'étendre au-delà du site d'extraction à d'autres secteurs de la bouche. Causes inconnues La douleur de dent de fantôme serait due à des « engainements » nerveux qui peuvent survenir après extractions. Diagnostic non évident et risques d extractions inutiles.

9 Pénis fantôme Weir Mitchell (Mitchell SW Injuries of nerves and their consequences Philadelphia:J.B.Lippincott Co.,1872): rapporta le cas dun pénis fantôme sujet à des érections ! Price Heusner (Heusner AP.Phantom genitalia. Trans Am Neurol Assoc 1950; 75: ) rapporte 2 cas –homme 70 ans : érections intermittentes 2 ans après lamputation de son pénis. Mais cela sans flatterie onanique ! –Son deuxième cas était celui dun pénis fantôme douloureux mais sans érection

10 Tableau clinique du membre fantôme Sensation –Position variée du membre; position neutre –Piqûre, pression –Partie distale plus précise Douleur –Brûlure, décharge électrique –Douleur antérieure : % des cas ?

11 Mémoire de la douleur Katz J, Melzack R. Pain 1990; 43: Douleur fantôme; référence à une sensation présente avant et lors de lamputation présente à distance de lamputation Nbre de cas Douleur Brûlure Paresthésie Sensation Posture Gonflement crampe gangrène chirurgie plaies

12 Evolution Evolution de la sensation –Disparition de la partie proximale, téléscopage (30 % cas) Impact de la douleur –51 % des patients décrivent une gêne (> 6 jours /mois) Evolution de la douleur –Très difficile à décrire (rétrospectif, prospectif) –Stabilité dans études prospectives Flor H. Lancet Neurology 2002; 1: 182

13 Douleur préopératoire prédictive ? Nikolajsen L. Pain 1997;72: Amputation (n = 56) Douleur préopératoire Douleur fantôme 3 mois Si EVA préop > 20 mm EVA fantôme > 20 mm P < 0,03 Pas de lien à 6 mois R é sultat similaire à 6 mois Jensen et al 1985

14 Hyperalgésie prédictive ? Nikolajsen L. E J Pain 2000;4: Amputation, seuil nociceptif preop (pression), douleur moignon, fantôme Relation inverse à 1 sem, pas significatif à 6 mois

15 Mécanismes Périphériques –Névrome –Facteurs mécaniques –Inflammation Centraux –Sensibilisation centrale Neuromatrice Flor H. Lancet Neurology 2002; 1: 182

16 Névrome Hypersensibilité –Mécanique –Thermique –Chimique Accumulation –Canaux sodiques, calcium –Récepteurs adrénergiques –Neuropeptides

17 Sensibilisation centrale Fibres C Décharge afférente Récepteur NMDA Wind up Seuil, activité spontanée Champs récepteurs Plasticité –Récepteurs morphiniques –Nouvelles fibres –Dégénérescence transsynaptique

18 Sprouting des Fibres A delta Woolf CJ. Nature 1992;355:75 Superficial dorsal horn A delta fibers (orange) NormalLésion nerveuse

19 La plasticité corticale IRM fonctionnelle Zones corticales Plasticité - déplacement des zones corticales Intact Amputé Bouche Main Projection main Bouche

20 La plasticité corticale et douleur Fantôme douloureux Pas de fantôme douloureux Témoin

21 Douleurs fantômes et réorganisation corticale Flor et al. Nature 1995;537: – Plasticité corticale et douleur fantôme ; pas avec la sensation Birbaumer et al. J Neurosci 1997;17: patients ayant des douleurs fantômes chroniques - Sous bloc du plexus brachial: suppression des douleurs fantômes et de la réorganisation corticale chez 3 patients; absence deffets sur les 3 autres

22 Traitement : données expérimentales Modèle : autotomie Traitement curatif –Antiépileptiques –Antidépresseur Traitement préventif –Anesthésiques locaux –Antagoniste NMDA

23 Modèle dautotomie Wall et al Pain 1979;7: Section nerf périphérique sciatique / saphène Morsure patte Score 0-11 Début 1-2 semaine Maximum 9 semaine 82 % lésion / 30 % amputation

24 Autotomie et antagoniste NMDA Modèle dautotomie Antagoniste NMDA Délais allongé Incidence réduite Seltzer et al Pain 1991;45: Délais Incidence

25 Autotomie et décharge afférente Modèle dautotomie Stimulation électrique Seltzer et al Pain 1991;46: DélaisIncidence Bloc périphérique N sciatique, saphène Infiltration

26 Anesthésiques locaux –Blocs périphériques –Péridurale Quelle place pour les antagonistes NMDA ? Quelles recommandations (McQuay 1997) Traitement préventif chez lhomme

27 Prévention du membre fantôme : bloc périphérique Fisher et coll. Anesth Analg 1991;72:300 –Cathéter sciatique, tibial; début peropératoire; n=11 –durée 72 h; efficacité; contrôle historique Pinzur et coll. J Bone Joint Surg 1996;78:1501 –Cathéter sciatique, tibial; début postopératoire; n=21 –Inefficace; randomisé-groupe placebo Lambert et coll. Ann R Coll Surg Engl 1994;76:324 –Comparaison péridurale vs bloc nerveux –Efficacité similaire; pas de contrôle Elizaga et coll. J Rehab Res 1994; 31:179 –Comparaison rétrospective; n=21; NS

28 Bach et al. Pain 1988;33: Chir amputation, artérite N = 25 APD préop: 72 h APD perop: oui APD postop: NON Sensation fantôme: NS Douleur: réduite à 6 mois Nikolajsen et al. Lancet 1997;350: Chir amputation, artérite N = 56 APD préop: 18 h APD perop + AG APD postop: OUI Sensation fantôme: NS Douleur: NS à 1 an vs. Contrôle vs. Contrôle Prévention du membre fantôme : péridurale Autres études positives : Jahangari 1994; Schug 1994

29 Peridurale preoperatoire et sensation mécanique du moignon 6 mois Postop: peri bupi + morphine dans les 2 groupes Nikolajsen L Br J Anaesth 1998;81:348-54

30 Sensibilité thermique chez lamputé Temperature (°C) Intensity of sensation 0,25 % bupi + morphine saline Peridurale preoperatoire et sensation thermique du moignon Nikolajsen L Br J Anaesth 1998;81:348-54

31 Modèles animaux de validité incertaine Disproportion durée de protection / durée de la douleur Effet partiel des anesthésiques locaux Afférences nerveuses non bloquées : vague, phrénique Pourquoi un échec chez lhomme ?

32 Les anesthésiques locaux et lactivité neuronale Flor H. Lancet Neurology 2002; 1: 182 Amputation main; enregistrement nerf médian; bloc lidocaine Activité spontanée Percussion du névrome CONTROLELIDOCAINE

33 Les anesthésiques locaux et le wind up Curatolo BJA 1995;75: patients anesthésie péridurale 20 ml bupi 0.5 % froid, piqûre stimulation unique et répétée Stimulation répétée Stimulation unique Froid/piqûre

34 Prévention : quelles recommandations ? Katz J. Lancet 1997; 349: 519 –La prévention reste possible –Il faut couvrir la période pré / per et postopératoire Mc Quay et coll. Lancet 1998; 351: 595 –Les résultats de meilleure méthodologie sont les plus fiables –Les études non randomisées surévaluent toujours les effets –La douleur doit être traitée Thompson et coll. Br J Anaesth 1998;80:415-6 –Une seule étude ne peut clore la question

35 60 traitements ont été testés : < 30 % succès Traitement antalgique : ANM / morphinique Douleur neuropathique: Antidépresseur, antiépileptique Traitement local : EMLA, infiltration, TENS Kinésithérapie, appareillage Traitement psychologique, social, professionnel Stimulation: nerf périphérique, moelle, cerveau Traitement curatif chez lhomme

36 Action périphérique : moignon Facteurs locaux ; infection, inflammation Douleur mécanique : prothèse Douleur neuropathique : névrome Problème statique (lombalgie)

37 Efficacité des morphiniques Huse E. Pain 2001; 90: 47 Fantôme (n=12) IRM fonctionnelle-clinique Efficacité morphine orale = 50 % cas Correction de la plasticité PLACEBO MORPHINE

38 Antagonistes NMDA Nikolajsen. Anesth Analg 2000; 91: 960 Nikolajsen. Pain 1996; 67: 69 Amantadine = 0 Kétamine possible Fantôme douloureux; amantadine orale pdt 5 sem (cross over) ou kétamine intraveineuse

39 Antagonistes NMDA Wiech K, Kieffer RT. Anesth Analg. 2004;98(2): Memantine 30 mgr 4 semaines 8 patients Inefficace

40 Antagonistes NMDA + bloc périphérique ? Kiefer RT et al. Continuous plexus analgesia and NMDA receptor blockade in the early phantom limb pain : a report of two cases. Pain Med 2002;3(2): Amantadine + bloc plexique versus placebo amputation traumatique doigts, main; ttt précoce sur 2 cas Pas de réapparition du symptôme

41 Gabapentine inefficace en prévention dune douleur de membre fantôme Nikolajsen Anesthesiology Amputation (n=46) Gabapentine débuté à J1 Augmentation de dose pour 2400 mg pdt 30 jours Suivi pendant 6 mois Pas de réduction des douleurs de membre fantôme 55% versus 52.6% Douleur fantôme et moignon inchangée

42 Rééducation et plasticité corticale

43 Conclusion Traitement préventif –Traitement préventif non validé –Travaux complémentaires indispensables –Analgésie postopératoire efficace Evaluation postopératoire systématique Traitement curatif : difficile si installé –Médicaments, kinésithérapie, prothèse –Intérêt ALR +/- antagoniste NMDA ?

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45 Rééducation, douleur, plasticité corticale Flor H. Lancet 2001; 357: 1763 Amputation Mbre sup (n=5); discrimination sensitive; analgésie, plasticité


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