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De la DOULEUR AIGUË POSTOPERATOIRE à la DOULEUR CHRONIQUE ? Département d'Anesthésie et Centre dEvaluation et de Traitement de la Douleur DOULEUR LALR.

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1 De la DOULEUR AIGUË POSTOPERATOIRE à la DOULEUR CHRONIQUE ? Département d'Anesthésie et Centre dEvaluation et de Traitement de la Douleur DOULEUR LALR peut-elle limiter le risque ?

2 D.P.O. chronicisées & ALR " Unfortunately, evidence from pain clinics suggests that chronic pain may be an outcome of surgery for many patients " Rowbotham (Edit.) Br J Anaesth July 2001 Macrae Br J Anaesth July 2001 # 20% des patients douloureux chroniques adressés aux Centres de la Douleur Davies et al Pain Clin 1992 Surgery 20.1% Trauma 17.1% Cancer 35.2% Inflammatory 6.3% n = 3079 Douleurs chroniques postchirurgicales Problème majeur de santé publique Problème négligé au profit de lévolution PO à court terme

3 1.Nerf alvéolaire inférieur chirurgie dentaire / stomatologie 2.Rameaux cervicaux cutanés chirurgie cou et thyroïde, abord vasculaires (chirurgie et VVC) 3.Nerf intercostobrachial chirurgie mammaire ET blocs du plexus brachial 4.Nerf médian (territoires digitaux) libération canal carpien 5.Nerf ilio-inguinal chirurgie herniaire et chirurgie gynécologique 6.Branche récurrente saphène chirurgie arthroscopique genou 7.Nerf saphène chirurgie des varices 50 % des patients douleurs neuropathiques 50 % des douleurs neuropathiques lésions nerveuses iatrogènes Centro di Medicina del Dolore San Rafaele Ospedale, Milano P.Marchettini, SETD 2002 Iatrogénie chirurgicale … mais également anesthésique… D.P.O. chronicisées & ALR

4 1.Nerf alvéolaire inférieur chirurgie dentaire / stomatologie 2.Rameaux cervicaux cutanés chirurgie cou et thyroïde, abord vasculaires (chirurgie et VVC) 3.Nerf intercostobrachial chirurgie mammaire ET blocs du plexus brachial 4.Nerf médian (territoires digitaux) libération canal carpien 5.Nerf ilio-inguinal chirurgie herniaire et chirurgie gynécologique 6.Branche récurrente saphène chirurgie arthroscopique genou 7.Nerf saphène chirurgie des varices Iatrogénie chirurgicale … mais également anesthésique… D.P.O. chronicisées & ALR Interventions menées sous A.G. …les techniques dA.L.R. existent et sont validées Iatrogénie par défaut ??? Abstention de lALR ???

5 Chirurgie Herniaire Dysesthésies et/ou zones hypoesthésie 25% 63% douleurs à 12 mois, 54% à 24 mois Cunningham et al Ann Surg 1996 Abord laparoscopique : 15% douleurs à 9 mois Cornell et al Am J Surg 1994 Bay-Nielsen, Kehlet Ann Surg 2001 ( Danish hernia data base ) Poobalan et al Br J Surg 2001 D.P.O. chronicisées & ALR Quelle réalité clinique ? A.G. Pas de données comparatives ALR vs AG dans la littérature

6 Chirurgie thoracique 28% douleurs résiduelles sternotomies / thymectomie et pontage Keller Cardiovasc Surg 1994 Douleurs sévères : EVA > 40/100 mm Richardson et al Pain Clin 1994 Douleurs chroniques + fréquentes si douleurs postopératoires sévères Keller Cardiovasc Surg 1994; Katz et al Clin J Pain 1996 Chirurgie mammaire Chir.reconstruction avec implant : 53% Chir.reconstruction sans implant : 30% Mastectomie simple : 33% Réduction mammaire : 25% Wallace et al Pain 1996 Incidence >> si douleurs postopératoires sévères Stevens et al Pain 1995 A.G. Pas de données comparatives ALR vs AG dans la littérature, mais… D.P.O. chronicisées & ALR Quelle réalité clinique ?

7 Localisation des douleurs résiduelles après thoracotomie Perttunen et al Acta Anaesthesiol Scand patients thoracotomisés incidence des douleurs –80 % à 3 mois –75 % à 6 mois –61 % à 1 an douleurs sévères 3-5 % 90 % 5 % 36 % 35 % Lésions nerveuses (intercostaux; thoracique long; plexus brachial) Lésions musculaires (m.gd dentelé) Lésions articulaires (costo-vertébrales, chondro-sternales) lésions osseuses (côtes, sternum) Une chirurgie moins invasive peut diminuer lincidence des douleurs chronicisées D.P.O. chronicisées & ALR

8 The effect of three different analgesia techniques on long-term post- thoracotomy pain Sentürk et al. Anesth Analg 2001;94:11-5 * * P < 0.05 vs. IV PCA * Moins de DPO à J1 et J2 D.P.O. chronicisées & ALR LALR modifie t-elle lévolution? APD thoracique

9 EN CHIRURGIE THORACIQUE : Rôle déterminant de la technique danalgésie per- et post-opératoire Obata et al Can J Anaesth 1999 Epidural block with mepivacaine before surgery reduces long-term post-thoracotomy pain 33% si APD per- vs 67% si APD uniquement postopératoire La douleur chronicisée dépend-t-elle de la douleur aiguë postopératoire ? Lanalgésie loco-régionale peut-elle empêcher la chronicisation des douleurs ? OUI D.P.O. chronicisées & ALR

10 Amputations de membres Algohallucinose : douleur-mémoire = réactivation douleurs pré-amputation Intensité douleurs préop. incidence et intensité douleurs fantômes Nikolajsen et al Pain 1997 Muller SFAR 2000 PREVENTION + POSSIBLE si AMPUTATION PROGRAMMEE Muller SFAR % des patients en post-opératoire immédiat, 40-60% à deux ans, avec aggravation chez 5% des patients 72% des patients en post-opératoire immédiat, 40-60% à deux ans, avec aggravation chez 5% des patients Plus fréquente sil y a ou sil y a eu des douleurs nociceptives préalables (traces mnésiques somato- sensorielles) Plus fréquente sil y a ou sil y a eu des douleurs nociceptives préalables (traces mnésiques somato- sensorielles) D.P.O. chronicisées & ALR Quelle réalité clinique ?

11 Bach et al Pain 1988 Puke & Wiesenfeld-Hallin Anesth Analg 1993 Continuous postoperative regional analgesia by nerve sheath block for amputation surgery. F isher & M eller A nesth A nalg 1991 (amputations programmées pour étiologies carcinologiques) Postoperative infusional continuous regional analgesia. A technique for relief of postoperative pain following major extremity surgery. M alawer et al C linical O rthopaedics 1991 (amputations urgents pour étiologies traumatiques / chirurgie de guerre) D.P.O. chronicisées & ALR LALR modifie t-elle lévolution? Amputations de membres

12 Continuous postoperative regional analgesia by nerve sheath block for amputation surgery. Fisher, Meller Anesth Analg 1991 Control group p CPRA group Amputation Mean Range n Mean Range n Below Knee Above Knee Total CPRA : Continuous Postoperative Regional Anesthesia (CPRA) Total parenteral narcotic analgesics administered in the first 72 hours postoperatively ( Mean and range are given as equivalent to mg of morphine) D.P.O. chronicisées & ALR LALR modifie t-elle lévolution? AUCUNE DOULEUR FANTOME à 12 mois dans le groupe A.L.R. continue

13 Amputation et douleurs chroniques Facteurs favorisants préopératoires: - cause de lamputation (cancer, trauma, vasculaire)? Pas détudes - douleur préopératoire intense augmentation incidence douleurs fantômes de 33 à 72% Krane et al J Pain Symptom Manage 1995 & Nikolajsen et al Pain pas dinfluence dun bloc préopératoire - siège proximal > siège distal D.P.O. chronicisées & ALR Quelle réalité clinique ?

14 Douleur préopératoire et douleur fantôme Nikolajsen et al. Pain 1997;72: patients amputés de membre - Causes vasculaires - Incidence de douleur fantôme entre 67 et 75% (1 sem-6 mois) - EVA préopératoire 20 mm D.P.O. chronicisées & ALR Amputations de membres

15 Seuil nociceptif préopératoire et douleurs après amputation Nikolajsen et al. Eur J Pain semaine D.P.O. chronicisées & ALR Amputations de membres

16 Seuil nociceptif préopératoire et douleurs après amputation Nikolajsen et al. Eur J Pain mois D.P.O. chronicisées & ALR Amputations de membres

17 APD préopératoire : Prévention douleur fantôme ??? Bach et al. Pain 1988;33: Chir amputation, artérite N = 25 APD préop: 72 h APD perop: oui APD postop: NON Douleur de membre fantôme: réduite à 6 mois Nikolajsen et al. Lancet 1997;350: Chir amputation, artérite N = 56 APD préop: 18 h APD perop + AG APD postop: OUI Douleur de membre fantôme: NS (suivi jusquà 1 an) vs. Contrôle vs. Contrôle D.P.O. chronicisées & ALR Amputations de membres

18 APD préopératoire morphine + bupivacaïne et sensations fantômes après amputation M.I. Nikolajsen L Br J Anaesth 1998;81: mois Postop: APD bupi + morphine pour les 2 groupes APD préopératoire : Prévention douleur fantôme ??? D.P.O. chronicisées & ALR

19 Les raisons de léchec de prévention par lALR Contraste entre lancienneté de la douleur préexistante et la briéveté du traitement analgésique préopératoire ? Blocage incomplet peropératoire des afférences nociceptives par lAPD (possibilité de « wind-up » sous APD Curatolo et al Br J Anaesth 1995 Afférences nociceptives qui nempruntent pas les cordons médullaires ? nerf phrénique, nerf vague ??? Les décharges neuronales initiales liées aux lésions chirurgicales jouent un rôle minime dans les mécanismes de DCPC Suter et al. Anesthesiology 2003 D.P.O. chronicisées & ALR Amputations de membres

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21 Les douleurs de membre fantôme diminuent en fréquence et en intensité au fil du temps sont dautant plus fréquentes que le membre amputé était douloureux (Nikolajsen et al Pain 1997) ne sont pas TOUJOURS influencées par la pratique dune analgésie pré et peropératoire (Nikolajsen Br J Anaesth 1998, Lancet 1997) contrairement à ce qui était espéré ( Bach et al Pain 1988) NON OUI Amputations de membres Que conclure en 2005 ? D.P.O. chronicisées & ALR

22 ALGODYSTROPHIES Syndromes douloureux régionaux complexes D.P.O. chronicisées & ALR

23 ALGODYSTROPHIES Syndromes douloureux régionaux complexes D.P.O. chronicisées & ALR Pathologie fréquente, sous-estimée, diagnostiquée avec retard Reuben et al Anesthesiology % des patients adressés à un centre de la douleur avec le diagnostic dalgodystrophie antécédent chirurgical dans la zone atteinte Allen et al Pain 1999 (134 patients) Sympathetically maintained pain after surgery may be prevented by RA Viel, Pélissier, Eledjam Anesthesiology 1994 Schug, Burrell, Payne, Tester Reg Anesth 1995

24 ALGODYSTROPHIES Syndromes douloureux régionaux complexes D.P.O. chronicisées & ALR Pathologie fréquente National Health Statistics USA, 1996 (289 millions habitants) interventions / appareil locomoteur interventions / nerfs périphériques Bennett et al Pain 2003 Incidence and prevalence of reflex sympathetic dystrophy 6, 8 / interventions algodystrophies / an Peut on prévenir ? Diminuer la morbidité ? Le poids économique ?

25 ALGODYSTROPHIES Syndromes douloureux régionaux complexes D.P.O. chronicisées & ALR Interventionn ( milliers/an )% SDRC n ( milliers/an ) Arthroscopie genou6572,3 – 4,0 15,1 – 26,3 Chirurgie canal carpien3662,1 – 5,0 7,7 – 18,3 Fracture cheville257 13,6 35,0 Arthroplastie totale genou2470,8 – 13,0 2,0 – 32,1 Fracture poignet1947,0 – 37,013,6 – 71,8 Cure chirurgicale Dupuytren204,5 – 40,0 0,9 – 8,0 Total 17414,3 – 11,074,3 – 191,5 Incidence des syndromes douloureux complexes (SDRC) après diverses interventions de chirurgie orthopédique et traumatologique des membres Gooschalk & Raja Anesthesiology 2004

26 ALGODYSTROPHIES Syndromes douloureux régionaux complexes D.P.O. chronicisées & ALR Reuben Anesthesiology 2004 Preventing the development of CRPS following surgery 3 chirurgies à risques : arthroplasties >>> ligamentoplasties de genou fasciectomie / cure de la maladie de Dupuytren Seuls les blocs périphériques et lAPD permettent une prévention Grâce au bloc sympathique prolongé La durée limitée de la rachianesthésie ne permet pas délimiter lincidence des ASR 2 situations : intervention chirurgicale chez un patient aux atcds dalgodystrophie intervention chirurgicale à risque : PTG et Maladie de Dupuytren

27 ALGODYSTROPHIES Syndromes douloureux régionaux complexes D.P.O. chronicisées & ALR intervention chirurgicale chez un patient aux atcds dalgodystrophie Doit on éviter lAG ? Sympathetically maintained pain may be rekindled by surgery under general anesthesia. Rocco Anesthesiology 1993 LALR modifie t-elle lévolution? Quelle ALR ? ALR ou AL ? ALR protégerait si il existe un bloc sympathique étendu. Infiltration simple aux AL est insuffisante Chirurgie canal carpien sous AL : % récidive élevé Reuben Anesthesiology 2004 Réduction significative % récidive si bloc stellaire préopératoire Reuben J Hand Surg 2000 Surgery of the affected upper extremity of patients with a history of complex regional pain syndrome: a retrospective study of 100 patients.

28 Bloc du ganglion stellaire : il ne sagit pas des ALR "chirurgicales" habituelles ALGODYSTROPHIES Syndromes douloureux régionaux complexes D.P.O. chronicisées & ALR LALR modifie t-elle lévolution?

29 ALGODYSTROPHIES Syndromes douloureux régionaux complexes D.P.O. chronicisées & ALR intervention chirurgicale chez un patient aux atcds dalgodystrophie LALR modifie t-elle lévolution? Quels agents anesthésiques ? Reuben et al J Clin Anesth 2004 ALRIV : lidocaïne vs lidocaïne + clonidine (1 mcg/kg) % récidive 74% vs 10% Surgery of the affected upper extremity of patients with a history of complex regional pain syndrome: the use of IVRA with clonidine. APD AL + clonidine : 2 cas cliniques favorables / prévention récidive Cramer et al J Foot Ankle Surg 2000 Preemptive analgesia in elective surgery in patients with complex regional pain syndrome: a case report.

30 ALGODYSTROPHIES Syndromes douloureux régionaux complexes D.P.O. chronicisées & ALR intervention chirurgicale à risque dalgodystrophie LALR modifie t-elle lévolution? Cure chirugicale de la maladie de Dupuytren 4,4% à 40% algodystrophie postopératoire Sennwald J Hand Surg 1990 Prosser J Hand Ther 1996 A.L.R peut-elle prévenir lalgodystrophie Reuben Anesth Analg 2005 (in press) 300 patients, Cure Dupuytren AG n : 100 bloc axillaire n : 96 ALRIV lido n : 48 ALRIV lido + clo n : 50 AG 24% bloc axillaire 5% ALRIV lido 25 % ALRIV lido + clo 6% % algodystrophies p<0,01 Bloc axillaire : meilleure tolérance garrot, analgésie postopératoire

31 Les techniques dALR pourraient prévenir la chronicisation de la douleur post-chirurgicale Elles doivent être intégrées dans une stratégie multimodale Nombreux points en suspens : timing ALR : Préop ? Perop ? Postop ? quelle technique ? continue ou single shot ? AL ou AL + clonidine ? Associations ? Antagonistes NMDA ? Inhibiteurs sodiques ? ( gabapentine ) D.P.O. chronicisées & ALR

32 Analgésie locorégionale Réhabilitation / Récupération postopératoire rapide Mobilisation rapide Kinésithérapie précoce/intense Nutrition entérale / alimentation précoce AINS, antiémétiques, accélérateurs du transit Habitudes, Pratiques chirurgicales Anesthésistes Chirurgiens Infirmières Kinésithérapeutes Aides- soignants Médecins traitants D.P.O. chronicisées & ALR

33 …lactualité…, la génomique… Prediction of postoperative pain by preoperative nociceptive responses to heat stimulation. Werner, Duun, Kehlet Anesthesiology 2004; 100: The results of this study suggest that the pain response to a preoperative heat injury may be useful in research in predicting the intensity of postoperative pain.These findings may have important implications to identify patients at risk for development of chronic pain and to stratify individuals … Phénotypes HLA spécifiques, prédisposition génétique ? algodystrophies spontanées ? D.P.O. chronicisées & ALR …Restons humbles …


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