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LES SPONDYLARTHROPATHIES Pr. A. El Maghraoui. Objectifs Objectif 1: Définir le concept des spondylarthropathies (SpA)Objectif 1: Définir le concept des.

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1 LES SPONDYLARTHROPATHIES Pr. A. El Maghraoui

2 Objectifs Objectif 1: Définir le concept des spondylarthropathies (SpA)Objectif 1: Définir le concept des spondylarthropathies (SpA) Objectif 2: Faire le diagnostic précoce de la SPAObjectif 2: Faire le diagnostic précoce de la SPA Objectif 3: Décrire cliniquement une sacroiliite à la phase détatObjectif 3: Décrire cliniquement une sacroiliite à la phase détat Objectif 4: Rechercher une atteinte axiale à la phase détatObjectif 4: Rechercher une atteinte axiale à la phase détat Objectif 5: Identifier une atteinte périphériqueObjectif 5: Identifier une atteinte périphérique Objectif 6: Rechercher une atteinte extra-articulaireObjectif 6: Rechercher une atteinte extra-articulaire Objectif 7: Décrire les signes radiologiques de latteinte sacro-iliaqueObjectif 7: Décrire les signes radiologiques de latteinte sacro-iliaque Objectif 8: Décrire les signes radiologiques de latteinte rachidienneObjectif 8: Décrire les signes radiologiques de latteinte rachidienne Objectif 9: Utiliser les examens biologiquesObjectif 9: Utiliser les examens biologiques Objectif 10: Décrire les formes cliniquesObjectif 10: Décrire les formes cliniques Objectif 11: Identifier les étiologies de la maladieObjectif 11: Identifier les étiologies de la maladie Objectif 12: Utiliser les critères de diagnosticObjectif 12: Utiliser les critères de diagnostic Objectif 13: Comprendre les principes du traitement des SpAObjectif 13: Comprendre les principes du traitement des SpA

3 SPONDYLARTHROPATHIES SpA SPONDYLARHRITE ANKYLOSANTE RHUMATISME PSORIASIQUE ARTHRITES REACTIONNELLES SpA INDIFFERENCIEES SAPHO RHUMATISME DES ENTEROCOLOPATHIES Le concept de spondylarthropathie (SpA) Objectif n°1 SpA JUVENILES

4 Les spondylarthropathies ont en commun : Début souvent précoce chez ladulte jeune : ansDébut souvent précoce chez ladulte jeune : ans Lésion élémentaire : enthésopathieLésion élémentaire : enthésopathie Atteinte axiale et articulations et périphériquesAtteinte axiale et articulations et périphériques Manifestions extra-articulaires (uvéite antérieure, cardite…)Manifestions extra-articulaires (uvéite antérieure, cardite…) Terrain génétique (HLA B 27, antécédents familiaux)Terrain génétique (HLA B 27, antécédents familiaux)

5 Intérêt :Intérêt : Diagnostique :Diagnostique : Dc précoce +++Dc précoce +++ Meilleure prise en chargeMeilleure prise en charge Meilleur pronosticMeilleur pronostic Thérapeutique : mode de présentation (axial vs périphérique ou extra-articulaire)Thérapeutique : mode de présentation (axial vs périphérique ou extra-articulaire) Épidémiologie : 0,47 à 1,9% de la population généraleÉpidémiologie : 0,47 à 1,9% de la population générale

6 I. PATHOGENIE Mal connue.Mal connue. Rôle important de l antigène HLA B 27.Rôle important de l antigène HLA B 27. Liaison [SpA- HLA B 27] forte:Liaison [SpA- HLA B 27] forte: % contre 4 - 8% dans la population générale 13,6% des B27 font une SpA 13,6% des B27 font une SpA Rôle probable des agents microbiens : similitude moléculaire entre épitopes communs à des agents infectieux et l Ag HLA B27.Rôle probable des agents microbiens : similitude moléculaire entre épitopes communs à des agents infectieux et l Ag HLA B27.

7 II. ANATOMO-PATHOLOGIE 1- Lenthèse : cible privilégiée des spondylarthropathies Lenthésopathie inflammatoire évolue en 3 phases : Une phase inflammatoire initiale qui se traduit par des Une phase inflammatoire initiale qui se traduit par des érosions osseuses érosions osseuses Une phase de fibrose cicatricielle Une phase de fibrose cicatricielle Une phase dossification, qui peut sétendre dans le Une phase dossification, qui peut sétendre dans le ligament ou le tendon, formant un enthésophyte, ou au ligament ou le tendon, formant un enthésophyte, ou au périoste et être à lorigine dappositions périostées. périoste et être à lorigine dappositions périostées. 2- La synovite au cours des spondylarthropathies Elle serait secondaire à lenthésopathie, le processus inflammatoire se propageant de lenthèse à la synoviale. Elle serait secondaire à lenthésopathie, le processus inflammatoire se propageant de lenthèse à la synoviale.

8 III- TYPE DE DESCRIPTION LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE (SPA) (SPA)

9 A. Définition la SPA est un rhumatisme inflammatoire chronique caractérisé par : une atteinte pelvi-rachidienne une atteinte pelvi-rachidienne une tendance à évoluer tardivement vers lankylose articulaireune tendance à évoluer tardivement vers lankylose articulaire une association fréquente à une polyenthésopathie périphériqueune association fréquente à une polyenthésopathie périphérique une forte association au groupe HLA-B27une forte association au groupe HLA-B27

10 B. Épidémiologie 3 hommes/1 femme3 hommes/1 femme ans ans HLA B 27 : 90%HLA B 27 : 90% fréquent : Indiens d Amérique du Nord fréquent : Indiens d Amérique du Nord exceptionnel: Noirs Africains exceptionnel: Noirs Africains

11 C. Etude Clinique C. Etude Clinique 1. Mode de début Objectif n°2 - Manifestations sacro-iliaques et rachidiennes : 80% Plus fréquent et plus évocateurPlus fréquent et plus évocateur Douleurs fessières uni ou bilatérales, ou à bascule dhoraire inflammatoire pouvant irradier à la face postérieure de la cuisseDouleurs fessières uni ou bilatérales, ou à bascule dhoraire inflammatoire pouvant irradier à la face postérieure de la cuisse « sciatiques tronquées » Lombalgies spontanées inflammatoiresLombalgies spontanées inflammatoires Examen physique:Examen physique: Mobilité du rachisMobilité du rachis Douleurs sacro-iliaques provoquées par les différentes manœuvresDouleurs sacro-iliaques provoquées par les différentes manœuvres

12 Manifestations dorsales et thoraciques * Dorsalgies, douleurs intercostales, douleurs de la paroi thoracique antérieure inflammatoires Manifestations dorsales et thoraciques * Dorsalgies, douleurs intercostales, douleurs de la paroi thoracique antérieure inflammatoires Manifestations articulaires périphériques : 20-25% Manifestations articulaires périphériques : 20-25% Mono ou oligoarthrite asymétrique des MI Mono ou oligoarthrite asymétrique des MI Polyarthrite rare Polyarthrite rare Enthésopathies inflammatoires Enthésopathies inflammatoires Talalgies +++ Talalgies +++ Manifestations viscérales Manifestations viscérales Œil rouge douloureuxŒil rouge douloureux

13 Syndrome pelvien Syndrome pelvien Signes fonctionnels : Signes fonctionnels : Douleurs fessières inflammatoires, unilatérales puis bilatérales ou à bascule Douleurs fessières inflammatoires, unilatérales puis bilatérales ou à bascule Parfois, irradiation à la face post. de la cuisse simulant une sciatalgie Parfois, irradiation à la face post. de la cuisse simulant une sciatalgie Examen physique : Examen physique : douleur des SI réveillée par plusieurs manœuvres 2. Phase détat (Obj. 3, 4 et 5)

14 Syndrome rachidien Syndrome rachidien Signes fonctionnels : rachialgie inflammatoire rachialgie inflammatoire Localisation : Localisation : lombaire et charnière dorso-lombaire +++ lombaire et charnière dorso-lombaire +++ dorsale avec souvent des douleurs thoraciques antérieures ++ dorsale avec souvent des douleurs thoraciques antérieures ++ cervicale cervicale

15 Examen physique :=> enraidissement rachidien Lombaire: * distance doigt-sol * Indice de SchöberLombaire: * distance doigt-sol * Indice de Schöber Dorsal : ampliation thoraciqueDorsal : ampliation thoracique cyphose dorsale ( C7 - mur) cyphose dorsale ( C7 - mur) respiration abdominale respiration abdominale Cervical : menton-sternum menton-acromion tragus-acromionCervical : menton-sternum menton-acromion tragus-acromion

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17 Syndrome articulaire périphérique (Objectif n°5) Syndrome articulaire périphérique (Objectif n°5) 2/3 des cas au cours de l évolution.2/3 des cas au cours de l évolution. oligoarthrite asymétrique des membres inférieursoligoarthrite asymétrique des membres inférieurs Parfois aux membres supérieurs.Parfois aux membres supérieurs. Atteinte de la hanche et de l épaule redoutables (invalidantes).Atteinte de la hanche et de l épaule redoutables (invalidantes).

18 Syndrome enthésique Syndrome enthésique Signes fonctionnels : Signes fonctionnels : douleur des enthèses siégeant au niveau : talon : talalgies talon : talalgies tubérosité tibiale ant. – rotule - Gd trochanter - condyles fémoraux - ischion- crêtes iliaques. tubérosité tibiale ant. – rotule - Gd trochanter - condyles fémoraux - ischion- crêtes iliaques. olécrane - condyles huméraux – trochiter - épine omoplate. olécrane - condyles huméraux – trochiter - épine omoplate. Examen physique : Examen physique : Douleur provoquée par la palpation et la mise en tension de lenthèse (étirement / contraction résistée).

19 Syndrome extra-articulaire Objectif n°6 Syndrome extra-articulaire Objectif n°6 Atteinte oculaire : Atteinte oculaire : 25 % des cas iridocyclite : uvéite antérieure iridocyclite : uvéite antérieure récidivante récidivante peut laisser des séquelles peut laisser des séquelles (=> cécité) Atteinte cardiaque : rareAtteinte cardiaque : rare insuffisance aortique insuffisance aortique troubles de conduction (bloc auriculo-ventriculaire) troubles de conduction (bloc auriculo-ventriculaire)

20 * Atteinte pulmonaire : Syndrome restrictif II aire à l atteinte axiale (EFR). Syndrome restrictif II aire à l atteinte axiale (EFR). Syndrome interstitiel (évolution vers la fibrose) Syndrome interstitiel (évolution vers la fibrose) * Atteinte digestive : lésions intestinales inflammatoires souvent constatées à la colonoscopie. lésions intestinales inflammatoires souvent constatées à la colonoscopie. * Atteinte rénale : Néphropathie à Ig A. Néphropathie à Ig A.

21 D. Radiologie Incidences: Grand cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral de face dit cliché de «De Sèze » Grand cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral de face dit cliché de «De Sèze » Bassin face ou incidence des sacro-iliaques Bassin face ou incidence des sacro-iliaques Cliché dorso-lombaire de face et profil Cliché dorso-lombaire de face et profil Cliché centré sur la charnière dorso-lombaire Cliché centré sur la charnière dorso-lombaire TDM SI, IRM SI et Rachis : formes débutantes TDM SI, IRM SI et Rachis : formes débutantes

22 a- Sacro-iliite Objectif n°6 Typiquement bilatérale, parfois asymétrique +++Typiquement bilatérale, parfois asymétrique +++ Passe par 4 stades de « Forestier » :Passe par 4 stades de « Forestier » : Stade I : Elargissement et Flou de linterligne de SI. Stade II : Irrégularité et érosions des berges articulaires « aspect en timbre de poste ». Stade III: Condensation des berges. Stade IV: Ankylose et fusion des berges de l articulation. « EFICA » « EFICA »

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24 b- Signes rachidiens Objectif n°8 - Syndesmophytes donnant dans les formes évoluées un aspect en «tige de bambou ». - Spondylite antérieure de Romanus - Squaring : « alignement vertébral » ou « mise au carré » - Ossification des ligaments (interépineux et interapophysaires) image en «rails de tramway » ou en «triple rails » - Spondylodiscite -Ankylose des articulations inter-apophysaires postérieures - ostéoporose et tassements vertébraux

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27 c- Enthésopathies : Pied : Epines calcanéennes post. et inf. bassin hérissé ou ischion barbu Genou, coude …

28 d- Arthrites : Hanches +++ COXITES Pincement global de linterligne articulaire * forme érosive avec géodes sous chondrales * forme ankylosante * forme synostosante

29 E. Biologie : Objectif n°9 E. Biologie : Objectif n°9 Syndrome inflammatoire: inconstant Syndrome inflammatoire: inconstant VS et CRP, Anémie VS et CRP, Anémie HLA B 27: valeur diagnostique dans les cas douteux (stade de début).HLA B 27: valeur diagnostique dans les cas douteux (stade de début). Bilan immunologique négatifBilan immunologique négatif

30 IV. Formes cliniques de la maladie (Objectif n°10) Formes topographiquesFormes topographiques Forme axialeForme axiale Forme périphériqueForme périphérique Forme enthésiqueForme enthésique Formes selon le sexeFormes selon le sexe Forme masculineForme masculine Forme féminine : frusteForme féminine : fruste Formes selon lâgeFormes selon lâge Forme de lenfant : SpA juvénilesForme de lenfant : SpA juvéniles Forme sujet> 50 ans : SpA à révélation tardiveForme sujet> 50 ans : SpA à révélation tardive

31 V. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL 1/ Formes débutantes : autres rhumatismes inflammatoires intérêt de la scintigraphie, la TDM ou lIRM (SI) et de lAg HLA B27 2/ Devant une sacro-iliite : - unilatérale : Sacro-iliite infectieuse: tuberculose, brucellose, autres. Sacro-iliite infectieuse: tuberculose, brucellose, autres. ponction et biopsie de la SI. ponction et biopsie de la SI. - bilatérale : Ostéose iliaque condensante : condensation triangulaire du versant iliaqueOstéose iliaque condensante : condensation triangulaire du versant iliaque Sacro-iliaques normales : chez ladolescentSacro-iliaques normales : chez ladolescent Arthrose des SI: sujets âgés, Rx : ostéophytesArthrose des SI: sujets âgés, Rx : ostéophytes

32 3/ Devant des syndesmophytes Arthrose : (ostéophytes)Arthrose : (ostéophytes) -base dimplantation large -direction en dehors.

33 Hyperostose vertébrale ankylosante (Maladie de Forestier):Hyperostose vertébrale ankylosante (Maladie de Forestier): - sujet âgé, - diabétique - ponts osseux tapissant la paroi antéro-latérale droite des corps vertébraux avec des disques normaux - souvent asymptomatique

34 VI. EVOLUTION Progressive sur des années.Progressive sur des années. Se fait par poussées et rémissions +/- complètes.Se fait par poussées et rémissions +/- complètes. Mode habituellement ascendant.Mode habituellement ascendant. Schématiquement 3 étapes évolutives :Schématiquement 3 étapes évolutives : Etape initiale : douleurs +++, raideur + Etape dextension : douleurs+++; raideur ++ Etape dankylose : douleurs, raideur +++

35 VII. Formes étiologiques: Autres spondylarthropathies ( Objectif n°13) ( Objectif n°13)

36 1. LES ARTHRITES RÉACTIONNELLES Arthrites aseptiques déclenchées par les infections à distance transmise par voie sexuelle ou digestive. Arthrites aseptiques déclenchées par les infections à distance transmise par voie sexuelle ou digestive. Forme typique: Sd oculo-urethro-synovial ou « Sd Fiessinger-Leroy- Reiter ». Forme typique: Sd oculo-urethro-synovial ou « Sd Fiessinger-Leroy- Reiter ». Germes les plus fréquents: Germes les plus fréquents: - urétrites et cervicites non gonococciques : Chlamydiae+++,Mycoplasme - infections digestives: Shigella,Yersinia,Salmonella,Campylobacter

37 Clinique:Clinique: Oligoarthrite asymétrique prédominant aux membres inférieurs <1 mois après uréthrite ou diarrhéeOligoarthrite asymétrique prédominant aux membres inférieurs <1 mois après uréthrite ou diarrhée Conjonctivite, iridocycliteConjonctivite, iridocyclite Signes cutanés et muqueux :Signes cutanés et muqueux : BalaniteBalanite Érosion du palaisÉrosion du palais Kératodermie palmo-plantaireKératodermie palmo-plantaire Biologie :Biologie : Identification du germe (culture ou sérologie)Identification du germe (culture ou sérologie) HLA B27 : 35 à 50%HLA B27 : 35 à 50% Radiologie : normaleRadiologie : normale

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39 ÉvolutionÉvolution 1/3 : guérison en 1 à 6 mois1/3 : guérison en 1 à 6 mois 1/3 : récidives (réinfection ou réactivation)1/3 : récidives (réinfection ou réactivation) 1/3 : chronicité (évolution vers une SPA surtout pour les B27+)1/3 : chronicité (évolution vers une SPA surtout pour les B27+)

40 2. RHUMATISME PSORIASIQUE Psoriasis : 2% de la population généralePsoriasis : 2% de la population générale Lésions cutanées : genoux, coudes, pli inter-fessier, ombilic, ongles et cuir chevelu.Lésions cutanées : genoux, coudes, pli inter-fessier, ombilic, ongles et cuir chevelu. 5 à 7% font un rhumatisme5 à 7% font un rhumatisme L atteinte articulaire précède le psoriasis dans 5 à 10 % des cas Hétérogénéité clinique :Hétérogénéité clinique : Oligoarthrite asymétrique (70%)Oligoarthrite asymétrique (70%) Polyarthrite asymétrique (15 à 20%)Polyarthrite asymétrique (15 à 20%) Atteinte axiale SPAAtteinte axiale SPA Arthrite mutilante des IPDArthrite mutilante des IPD HLA B27 : 25%HLA B27 : 25%

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42 Orteil en saucisse

43 3. RHUMATISME DES ENTÉROCOLOPATHIES Crohn ET RCH 10 à 20 % de manifestations rhumatologiques10 à 20 % de manifestations rhumatologiques Atteinte polymorphe :Atteinte polymorphe : arthrites périphériques (membres inférieurs), souvent rythmés par lévolutivité de la maladie digestivearthrites périphériques (membres inférieurs), souvent rythmés par lévolutivité de la maladie digestive SPA rare, évolution indépendante de la maladie digestiveSPA rare, évolution indépendante de la maladie digestive Sacroiliite isoléeSacroiliite isolée

44 4. SAPHO S : synoviteS : synovite A : acné (fulminans ou conglobata)A : acné (fulminans ou conglobata) P : pustulose (palmoplantaire)P : pustulose (palmoplantaire) H : hyperostose (sternoclaviculaire)H : hyperostose (sternoclaviculaire) O : ostéite (amicrobienne)O : ostéite (amicrobienne)

45 5. SpA INDIFFÉRENCIÉES De plus en plus fréquentesDe plus en plus fréquentes Aucun Dc précisAucun Dc précis Rassurer le malade : bon pronostic !!!Rassurer le malade : bon pronostic !!!

46 VIII. PRONOSTIC Âge de débutÂge de début Mode de débutMode de début CoxiteCoxite Syndrome inflammatoireSyndrome inflammatoire Efficacité des AINSEfficacité des AINS

47 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DES SPONDYLARTHROPTHIES (AMOR) Objectif n°12 (Diagnostic: plus de 6 points) Signes cliniques :Signes cliniques : Lombalgie inflammatoire et/ou raideur1Lombalgie inflammatoire et/ou raideur1 Oligoarthrite asymétrique ou MI2Oligoarthrite asymétrique ou MI2 Douleur fessière sans précision1 ou à bascule2Douleur fessière sans précision1 ou à bascule2 Doigt ou orteil en saucisse2Doigt ou orteil en saucisse2 Talalgie ou autre enthésopathie 2Talalgie ou autre enthésopathie 2 Iritis 1Iritis 1 Uréthrite ou cervicite dans le mois précédent larthrite1Uréthrite ou cervicite dans le mois précédent larthrite1 Diarrhée aiguë dans le mois précédent larthrite1Diarrhée aiguë dans le mois précédent larthrite1 Psoriasis ou entérocolopathie inflammatoire2Psoriasis ou entérocolopathie inflammatoire2 Signes radiologiquesSignes radiologiques 10. Sacroiliite 310. Sacroiliite 3 Terrain génétiqueTerrain génétique 11. HLA B27 ou ATCD familiaux211. HLA B27 ou ATCD familiaux2 Sensibilité au tttSensibilité au ttt 12. Amélioration sous AINS en <48h212. Amélioration sous AINS en <48h2

48 XI. les principes du traitement des SpA (Objectif n°13) A. Objectifs : traiter, réduire ou prévenir : Inflammation et douleurInflammation et douleur Raideur et ankyloseRaideur et ankylose Les déformationsLes déformations

49 B. Moyens - Traitement symptomatique 1 / Les AINS : / Les AINS : * effet spectaculaire * effet spectaculaire * dose efficace * dose efficace * répartition des prises * répartition des prises 2 / Les antalgiques 2 / Les antalgiques 3 / Les corticoïdes : peu ou pas efficaces 3 / Les corticoïdes : peu ou pas efficaces

50 - Traitement de fond : Salazopyrine (SZP), Sels dor, Méthotrexate (MTX) Salazopyrine (SZP), Sels dor, Méthotrexate (MTX) Anti-TNF Anti-TNF

51 - Traitement local : infiltration de corticoïdes ou synoviorthèse infiltration de corticoïdes ou synoviorthèse - Traitement physique : +++ prévention des déformations rachidiennes * coucher à plat dos, * coucher à plat dos, * pratique de postures à plat-ventre et gymnastique resp. * pratique de postures à plat-ventre et gymnastique resp. * en cas de cyphose récemment installée : corset de Swaim. * en cas de cyphose récemment installée : corset de Swaim. - Traitement chirurgical : * Arthrite évoluée : arthroplastie (prothèse totale de hanche). * Grandes cyphoses irréductibles : ostéotomie vertébrale.


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