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1 SPONDYLARTHROPATHIES Rhumatismes inflammatoires -Comportant en règle une atteinte sacro-iliaque - Latteinte rachidienne nest pas obligatoire Les articulations.

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1 1 SPONDYLARTHROPATHIES Rhumatismes inflammatoires -Comportant en règle une atteinte sacro-iliaque - Latteinte rachidienne nest pas obligatoire Les articulations périphériques peuvent être atteintes - Les manifestations extra articulaires sont fréquentes et concernent lœil, la peau, le système digestif. Il existe une atteinte préférentielle des enthèses, zones dinsertion des tendons, des ligaments et des capsules articulaires sur los. - Les synovites sont plutôt au second plan Il existe des formes de passage dune maladie à lautre. Terrain génétique commun HLA B 27 fréquent mais non obligatoire

2 2 Les spondylarthropathies regroupent : La spondylarthrite ankylosante Le rhumatisme psoriasique Les arthrites réactionnelles Les rhumatismes des colo entéropathies.

3 3 LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Ou pelvispondylite rhumatismale Fait partie des rhumatismes inflammatoires les plus fréquents avec la polyarthrite rhumatoïde Touche préférentiellement lhomme Débute habituellement entre 20 et 30 ans

4 4 PHYSIOPATHOLOGIE : Prédisposition héréditaire ou familiale avec présence très fréquente de lAntigène HLA B27 (9O% des cas) contre 6 % de H.L.A. B 27 dans la population française. Spondylarthrite ankylosante = étiologie encore inconnue Fait intervenir un terrain génétiquement prédisposé et un facteur extérieur denvironnement (un agent infectieux est suspecté, mais non prouvé).

5 5 SIGNES CLINIQUES : Signes de début Interrogatoire : Douleurs, topographie Fessières, unilatérales, bilatérales ou à bascule Pouvant descendre à la face postérieure de la cuisse, correspond à latteinte des articulations sacro- iliaques Lombaires ou lombo-sacrées Parfois dorsales ou thoraciques (atteinte chondro-costale)

6 6 Horaire inflammatoire Recrudescence nocturne, réveillant le patient dans la 2ème partie de la nuit Avec raideur matinale prolongée Les douleurs persistent de façon atténuées dans la journée. Plus rarement - Début par manifestation périphérique inflammatoire Talalgie Arthrite genou - Début par manifestation oculaire - Une discrète altération de létat général peut exister

7 7 Examen Clinique : - En général, pauvre au début - Peut retrouver une raideur lombaire Test de Schober = trait au niveau de L5 et 10 cm au dessus normalement en antéflexion, distance atteint 15 cm, spondylarthrite = écart Distance doigt sol - Peut retrouver une diminution de lampliation thoracique - Peut retrouver une douleur sacro-iliaque A la palpation Lors des manœuvres sacro-iliaques : rapprochement, écartement, trépied, hyper extension hanche

8 8 Phase détat Évolution lente le plus souvent avec des poussées suivies darrêts évolutifs Classiquement, extension ascendante vers le rachis cervical Plusieurs stades Sacro-iliaque, avec douleurs fessières Lombaire avec lombalgies, enraidissement, perte de la lordose lombaire Dorsal avec dorsalgies, douleurs thoraciques Avec apparition dune cyphose dorsale Avec ampliation thoracique

9 9 Cervical avec cervicalgies, enraidissement et tendance à lantéflexion Latteinte des articulations proximales Épaules avec limitation de lélévation, des rotations Hanches avec enraidissement et attitude vicieuse en flessum qui aggrave considérablement la pronostic, évoluant vers lankylose complète.

10 10 Atteintes articulaires périphériques Genoux, pieds = lorsque latteinte inflammatoire touche toutes les articulations dun même doigt ou orteil et quen plus il y a inflammation des tendons le doigt ou lorteil apparaît gonflé dans son ensemble = réalise laspect de doigt ou orteil « en saucisse » (ou dactylite)

11 11 Talalgies fréquentes plantaires le plus souvent par atteinte de laponévrose plantaire souvent bilatérales ou postérieures par atteinte de linsertion du tendon dAchille. peut aboutir à enraidissement complet du rachis avec perte de la lordose lombaire, cyphose dorsale, dabord corrigée par hyperlordose cervicale, puis cyphose cervicale, avec flessum de hanche et de genou pour récupérer le centre de gravité et lhorizontalité du regard. En fait le plus souvent les poussées sont bien maîtrisées par les A.I.N.S., lévolution reste limitée à un enraidissement rachidien segmentaire

12 12 Atteintes extra articulaires Signes généraux Souvent absents Fièvre, amaigrissement, altération de létat général possible lors des poussées

13 13 Signes oculaires Iritis ou uvéite = inflammation de la partie antérieure de lœil œil rouge, douloureux + parfois flou visuel évolution favorable grâce au traitement peut récidiver peut entraîner des cicatrices (synéchies) responsables de troubles de la vision séquellaires.

14 14 Atteinte cardiaque rare Insuffisance aortique Bloc auriculo-ventriculaire Déminéralisation osseuse possible ostéodensitométrie

15 15 Formes cliniques = formes associées Une spondylarthrite ankylosante peut sobserver en association avec : un psoriasis une arthrite réactionnelle une colo entéropathie = maladie de Crohn, recto-colite hémorragique

16 16 Signes biologiques Syndrome inflammatoire dintensité très variable = V.S. En dehors des poussées, la V.S. peut être normale Ag HLA B27 présent dans 90% des patients

17 17 Signes radiographiques Les atteintes sacro-iliaques = sacro-iliites font partie des critères de classification = Rx du bassin Stade I = résorption osseuse sous-chondrale = les contours osseux sont flous, linterligne paraît élargi Stade II = ostéosclérose des berges osseuses, qui souligne les érosions radio transparentes = aspect de « timbre poste » Stade III = disparition de linterligne sacro-iliaque = ankylose osseuse Latteinte est bilatérale mais pas obligatoirement symétrique.

18 18 Les signes rachidiens = Rx du rachis Les syndesmophytes ou ossification sous ligamentaires débutent le plus souvent à la charnière dorso-lombaire, ossification se développant verticalement dun corps vertébral à un autre, soulignant le contour discal # ostéophyte Dans les spondylarthrites évoluées, les syndesmophytes étendus à la plupart des disques donnent laspect de colonne bambou Les ligaments inter épineux et les ligaments jaunes peuvent sossifier. Les articulations inter apophysaires postérieures sont également concernées.

19 19 DIAGNOSTIC Critères de classification des spondylarthropathies (AMOR 1991) Critères cliniques : 1- douleur nocturne et/ou raideur matinale du rachis dorso-lombaire = 1 point 2- oligo arthrite asymétrique = 2 points 3- douleur fessière uni ou bilatérale ou à bascule = 1 point 4- doigt ou orteil en saucisse = 2 points 5- talalgie ou autre enthésopathie = 2 points 6- iritis = 2 points 7- Uréthrite non gonococcique ou cervicite dans le mois ayant précédé les arthrites = 1 point 8 – diarrhée aiguë dans le mois ayant précédé les arthrites = 1 point 9 - psoriasis ou balanite ou entérocolopathie inflammatoire = 2 points

20 20 Critères radiologiques : 10- sacro-iliite bilatérale grade 2 unilatérale, grade 3 = 3 points

21 21 Critères génétiques : 11- présence de H.L.A. B 27 ou A.T.C.D. familial de spondylarthrite ankylosante, darthrite réactionnelle, duvéite antérieure, de psoriasis, ou dentérocolopathie inflammatoire = 2 points

22 22 Critère thérapeutique 12- amélioration nette des douleurs en 48 heures sous A.I.N.S. ou rechute rapide en 48 heures à leur arrêt = 2 points

23 23 Diagnostic nécessite 6 points/21

24 24 TRAITEMENT : Doit associer traitement médicamenteux et traitement physique ++

25 25 Traitement médicamenteux Traitement symptomatique Fait appel au A.I.N.S. A.I.N.S. = efficacité rapide = test diagnostic Prise seulement lors des poussées douloureuses Avec respect des contre-indications, prévention des complications digestives. Tous les A.I.N.S. peuvent être utilisés. La phénylbutazone est particulièrement efficace Mais toxicité digestive plus grande Toxicité hématologique réservée au patient résistant aux autres A.I.N.S.

26 26 Les infiltrations de corticoïdes : Indiquées en cas de talalgie Peuvent être effectuées en cas darthrite périphérique Synoviorthèse = en cas déchec des infiltrations intra-articulaires de corticoïdes

27 27 Uvéite Traitement corticoïde par voie locale ou par voie systémique (urgence OPH)

28 28 Traitement de fond Traitement de fond classique indiqué pour : Atteinte articulaire périphérique de plusieurs articulations persistantes malgré un traitement A.I.N.S. Atteinte extra articulaire sévère (uvéites récidivantes) Par contre peu efficace sur les atteintes les plus fréquentes : Sur atteinte axiale Sur atteinte des enthèses (talalgie) Les médicaments les plus utilisés Avant tout la Salazopyrine® Mais également les sels dor Le Méthotrexate

29 29 SALAZOPYRINE : Indications : polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn, recto-colite hémorragique Comprimé à 500 mg Posologie habituelle 2 g/jour, soit 4 comprimé par jour après augmentation progressive sur 4 semaines Il est possible daugmenter la posologie jusquà 6 comprimés par jour Délai daction 1 à 3 mois Contre indiquée en cas dallergie aux sulfamides et à laspirine Effets indésirables principaux: des enzymes hépatiques, possibilité dhépatite rarement troubles de la fonction rénale troubles digestifs = douleurs abdominales, nausées, dyspepsie, exceptionnellement colite pseudo-membraneuse acouphènes, vertiges céphalées troubles hématologiques avec possibilité datteinte des 3 lignées dhypersensibilité Surveillance : Hémogramme + plaquettes Enzymes hépatiques Fonction rénale : créatinine, protéinurie. = tous les 15 jours pendant 3 mois, puis tous les mois

30 30 Les Anti-T.N.F. Alpha Rémicade® Humira® Embrel® Délai daction rapide = 2 semaines Surveillance stricte +++ (risque infectieux +++, nécessité déliminer tuberculose+++) Contre indiqué en cas de cancer, de S.E.P. Coût élevé /an Efficace à la fois sur les atteintes axiales et périphériques. Indiquées en cas déchec Des A.I.N.S. pour les atteintes axiales Des traitements de fond traditionnels pour les atteintes périphériques

31 31 LES TRAITEMENTS PHYSIQUES Doivent toujours être associés aux traitements médicamenteux, rôle fondamental dans la prévention des attitudes vicieuses ++

32 32 Règles dhygiène de vie Éviter les positions penchées en avant longtemps maintenues, Se reposer dans la journée sur un plan dur en extension complète Faire des exercices de gymnastique tous les jours

33 33 La kinésithérapie : Vertébrale : avec mobilisation, postures dans le sens de lextension A pour but de sopposer à la tendance cyphosante Respiratoire pour sopposer à lenraidissement de la cage thoracique Articulaire périphérique, pour sopposer à lenraidissement des hanches et des genoux…, Dun doigt ou dun orteil en « saucisse »

34 34 Traitements orthopédiques –En cas de cyphose évolutive surtout corset pour réduire la cyphose dorsale avec appui sternal en haut, pubien en bas –Contre appui dorsal sous le sommet de la cyphose

35 35 Cures thermales : En dehors des poussées inflammatoires Traitements chirurgicaux : Correction de la cyphose par ostéotomie vertébrale = indication exceptionnelle Prothèse totale de hanche en cas de coxite évoluée +++

36 36 LE RHUMATISME PSORIASIQUE Prévalence du psoriasis = 1,6 % Rhumatisme psoriasique chez 5% des patients présentant un psoriasis 3ème rang des rhumatismes inflammatoires chroniques age de début entre 35 et 45 ans A.T.C.D. familiaux : psoriasis et rhumatisme psoriasique plus fréquent chez les parents du sujet présentant un rhumatisme psoriasique Ag HLA B 27 présent dans 50 % des cas si sacro-iliite associée. Latteinte articulaire survient le plus souvent chez un sujet porteur dun psoriasis. Mais parfois le rhumatisme peut précéder le psoriasis.

37 37 Signes cliniques Rhumatisme psoriasique axial Atteinte bilatérale et symétrique des sacro-iliaques dans 20 à 40 % des cas de rhumatisme psoriasique Spondylarthrite ankylosante dans 5% des cas.

38 38 Atteintes périphériques : Isolées ou associées à une sacro-iliite Mono arthrite ou oligo arthrite chronique (7O% des cas) Atteinte chronique inflammatoire, pouvant intéresser toutes les articulations. Le plus souvent touche de façon très asymétrique une ou deux I.P.P. ou I.P.D. dune main ou dun pied Polyarthrite diffuse (15% des cas) Atteinte cependant différentes de la P.R. car atteinte asymétrique, anarchique, atteinte préférentielle des I.P.D.

39 39 Manifestations extra articulaires : Atteinte oculaire = uvéite antérieure aiguë ++ Atteinte valvulaire aortique exceptionnelle Signes biologiques : Syndrome inflammatoire dintensité variable H.L.A. B % des cas si sacro-iliite Dg = critères de classification des spondylarthropathie dAMOR.

40 40 LES ARTHRITES REACTIONNELLES LE SYNDROME DE FIESSINGER LEROY REITER Les arthrites réactionnelles sont des arthrites inflammatoires provoquées par une infection, siégeant à distance des articulations. Surviennent sur un terrain génétiquement prédisposé avec antécédents familiaux fréquents de spondylarthropathie avec H.L.A B 27 fréquent. Les arthrites réactionnelles font partie des spondylarthropathies. Elles surviennent surtout chez lhomme jeune.

41 41 SIGNES CLINIQUES : Le syndrome de F.L.R. comporte la succession de plusieurs symptômes : Soit une uréthrite Soit une diarrhée initialement Une conjonctivite ensuite Puis une atteinte articulaire. Luréthrite est responsable de brûlures à la miction. Chez la femme une cervicite est fréquente. La diarrhée est banale, parfois il sagit dun syndrome dysentérique. La conjonctivite survient peu de jours plus tard, et dure quelques jours. Les manifestations articulaires surviennent ensuite, moins dun mois après luréthrite ou la diarrhée. Il sagit de mono arthrite ou doligo arthrite, très rarement de polyarthrite. Latteinte intéresse surtout les membres inférieurs : genoux (9O% des cas), chevilles, pieds, orteils. Latteinte est très inflammatoire, les douleurs importantes avec recrudescence nocturne.

42 42 Autres manifestations cliniques possibles: –signes généraux : fièvre autour de 38, altération discrète de létat général, –signes cutanés : pustules hyperkératosiques de la plante des pieds, parfois de la paume des mains, balanites –signes juxta articulaires : talalgies, parfois lombalgies inflammatoires

43 43 SIGNES BIOLOGIQUES inflammatoire intense HLA B 27 + dans 80% des cas si uréthrite initiale Dans 50 à 90 % des cas si diarrhée initiale

44 44 EVOLUTION 3 modalités évolutives Guérison définitive en 1 à 2 mois le plus souvent, parfois évolution prolongée sur plusieurs mois. Récidives spontanées ou lors dune réinfection parfois Installation dun rhumatisme inflammatoire chronique (23% des cas) spondylarthrite ankylosante Soit demblée Soit après guérison apparente et intervalle libre

45 45 FORMES ETIOLOGIQUES : Formes sexuellement transmises = les plus fréquentes, responsable dune uréthrite ou dune cervicite initiale. Germe en cause = Chlamydia le plus souvent ou mycoplasme Formes dorigine digestive avec diarrhée initiale Germe en cause = Shigella ou Yersinia,…


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