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COURS 6 LES MANIFESTATIONS BUCCALES ET CUTANNEES DES MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (MST): SYPHILIS ACQUIS, SYPHILIS CONGENITALE, LINFECTION PAR.

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1 COURS 6 LES MANIFESTATIONS BUCCALES ET CUTANNEES DES MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (MST): SYPHILIS ACQUIS, SYPHILIS CONGENITALE, LINFECTION PAR LE HIV.

2 Les MST sont de plus en plus fréquentes. sont des maladies infectieuses (bactériennes, virales, parasitaires) qui se trasmettent au cours des rapports sexuels. Leurs fréquence a augmenté dans le monde et certaines dentre elles constituent un problème de santé publique dans de nombreux pays. Leur meilleur traitement est préventif (ce sont des maladies évitables) Uretrites gonococciques et non gonococciques - Chlamydia ?, mycoplasme, tricchomonas – syphilis, le chancre mou, lymphogranulomatose inguinale, granulôme inguinal, le SIDA.

3 SYPHILIS La syphilis – maladie infectieuse sexuellement trasmissible, due à un spirochète Treponema pallidum (bactérie hélicoïdale, mobile, en vrille) qui se caractérise par sa très grande contagiosité, son polymorphisme clinique, sa longue évolution naturelle avec la possibilité de complications graves (cardio – vasculaires, neurologiques) et la transmission au fœtus par voie transplacentaire.

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6 Evolution générale de la syphilis

7 Pathogénie Inoculation du Treponème pâle : incubation (3 semaines) repose cellulaire : infiltrat périvasculaire (lympho, plasmo PMN, macrophages) vascularite oblitérante des petits vaisseaux locales. Chancre (syphilis primaire) dissémination lymphatique et hématogène (transplacentaire) réponse humorale : fonction danticorps et de CIC Atteinte vasculaire systémique : cutanée, rénale, articulaire…. syphilis secondaire Stabilisation réponse humorale, développement Immunité cellulaire syphilis latente persistance du tréponème dans certains site (œil, cerveau, aorte) stimulation antig énique prolongée, persistante réaction dhypersensibilité retardée + vasculite granulomateuse lésions cutanées, cardio – vasculaires, neurologique = syplhilis tertiaire

8 La syphilis primaire Contamination presque toujours vénérienne (MST). Incubation : environ trois semaines (délai plus court sil y a une porte dentrée préalable – herpès) Le chancre et ladénopathie constituent le complexe primaire. 1. Le chancre siège généralement aux organes génitaux externes = érosion superficielle à bords nets, arrondie ou ovalaire de 0,5 à 1 cm de diamètre, rouge, avec une petite transsudation, avec deux caractères importants : lindlence et linfiltration : sa base a une consistance cartoné ou cartilagineuse lors de la palpation entre pouce et index. 2. Ladénopathie apparaît 4 à 8 jours après le chancre, homo – contro ou bilatérale, est faite de plusieurs ganglions dont un est souvent plus gros que les autres (ganglion directeur ou le préfet de lAin ), dune dureté ligneuse sans péradénite.

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10 Variantes séméiologiques du chancre : chancre ulcéreux chancre papulo – nodulaire (saillant, pseudotumorale) chancres multiples chancre nain, herpétiforme, fugace chancre inflammatoire avec sécrétion purulente et douleur. Formes topographiques chez lhomme : chancre balano – prépuciale en feuillets de livre chancre du méat ou de lurètre chancre du scrotum (fissuraie, caché par les plis) chancre de la racine de la verge (ulcéro – croûteux)

11 chez la femme (souvent inaperçues) : chancre de la grande lèvre (avec un œdème éléphantiasique unilatéral) chancre des petites lèvres caché dans les plis (souvent multiple, petit, herpétiforme) chancre du vagin (rare) chancre du col : papulo – érosif avec adénopathie profonde pelvienne

12 Chancres extra – génitaux : le chancre de la cavité buccale survient dans 8% des cas lamigdale : tuméfaction amygdalienne roge framboisée, indurée, douloureuse, avec un chancre ulcéreux, infiltrant et adénopathie sous – angulo – maxillaire ; langue : érosion ou ulcération fissuraire et indurée, douloureuse lèvres : mi – érosif, mi – ulcéreux sur le versant muqueux labial et ulcéro – croûteux au niveau du versant cutané ; le chancre gingival est rare et difficil à diagnostiquer parce que linduration nest pas perceptible mamelon : érosif avec adénopathie axillaire anal : fissuraire et douloureux ( ? fissure anale) rectal : profond, douloureux avec émission de glaires sanguinolentes doigts : simule un panaris avec douleur lancinante et adénopathie épitrchléenne ou axillaire.

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15 Diagnostic différentiel : lherpès (douloureux, vésiculeux, en bouquet, récurrents) carcinome spino – cellulaire : évolution plus longue, linfiltration dépasse les limites de lulcération chancre scabieux : prurigineux, lésions de gale, associées sur le reste de la peau aphtes : multiples, douloureux et inflammatoire, récidivants chancre mou : ulcération douloureuse à fond SAMEUX ? inflammatoire accompagnée dune adénopathie sensible inflammatoire qui peut suppurer et fistuliser ; multiple, auto – maculable chancre de llymphogranulomatose inguinale (maladie de Nicolas Favre) – micro – chancre, passant souvent inaperçu, le symptôme principal étant ladénopathie unilatérale inflammatoire se fistulisant en pomme darrosoir le granulome inguinal – donivanose : la vulve, unique ou multiple, pas dadénopathie.

16 Diagnostic biologique : recherche de tréponème sur la lésion : on racle le fond du chancre examen au microscope à fond noir ; faux (+) cavités buccales (tréponème saprophites) sérologie syphilitique : VARL (non spécifique réaction cardiolipidique qui détecte les anticorps réaginiques avec un antigène cardiolipidique ; positive entre le 10-ème et le 20-ème jour réaction tréponémique : utilise comme antigène le tréponème pale tué ou vivant ( ? spécifiques) : le FTA (Fluorescent T. Antibody), le premie test à se positiver 5 à 6 jours après le début du chancre, puits le TPHA (T. P. Hémagglutination des tréponèmes vivant (le test de Nelson)

17 Evolution : Nontraité – disparition du chancre ou bout de 3 à 5 semaines puis – ou a 1 laps ? de temps de 1 à 2 semaines jusquau deuxième mois où commence la syphilis secondaire

18 La syphilis secondaire La roséole (la première floraision : dès 9-ème semaine à 4- ème mois) petites taches rosées à peine visible, disposées en stries (fleurs de pêcher) sans prurit, siègeant préférentiel sur le tronc et respectant la face et les extrémités ; elle disparaît au bout de 4 à 5 semaines et juste après survient une alopécie des régions temporo – occipitales dite en clairière (conséquence dune roséole du cuir chevelu)

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20 Les syphilides papuleuses (deuxième floraison dés 4-e mois à 12 mois typique : syphilides papulo – squameuses : papules lenticulaires (3 à 10 mm de diamètre infiltées, de couleur rouge cuivré, recouverte de fines squames sèches et entourées dun liséré squameux (la collerette de BIETT). Elles siègent surtout sur les régions palmo – plantaires et péri – orificielles (périnée, sillon naso – génien) et ne sont pas prurigineuses et disparaîssent spontanément en plusieurs mois en laissant des macules pigmentées.

21 Formes cliniques : au visage, dans les plis naso – géniens, région péribuccale – aspect séborrhéique, recouvertes de squames grasses (s. élégantes) syphilis psoriasiformes : recouvertes de squamules blanchâtres syphilis impétigineux ou impétigoïdes avec croûtelles jaunâtres syphilis lichénoïdes syphilis ulcérreuses et bulleuses syphilis acnéiformes syphilis érosives : papulo – érosives (plis et région ano – génitales), parfois daspect végétant dans les plis.

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26 Les plaques muqueuses (les syphilides muqueuses) – érosions superficielles des muqueuses, arrondies ou ovalaires, à limite nette, non indurées et indolores, extrêmement contagieuses. Les éléments de première efflorescence sont les syphilides érythémateuses : macules rondes de 0,5 à 1 cm de diamètre, siégeant en tout point de la muqueuse et réalisant sur le dos de la langue laspect en frairie fauchée, sur le voile et les piliers : macules petites et groupées ou en plaque.

27 Dautres aspects des syphilides buccales : les syphilides opalines dont la surface est couverte dun fin voile opalin ou blanchâtre les syphilides lichénoïdes les syphilides érosives indolores à fond plat fibrineux gris jaunâtre les syphilides végétantes (ou hypertrophiques) : lésions un peu surélevées et finement papillomateuses les syphilides tardives papuleuses érythémateuses ou opalines qui peuvent évoluer vers des ulcérations creusantes (syphilides papulo – ulcéreuses.)

28 Aspects particuliers selon leur siège : au niveau des commissures labiales simulant une perlèche au niveau de la langue : plaques fauchées arrondies et dépapillées sur la gorge : sur les piliers, la luette et les amigdales larynx : laryngite syphilitique (voix ranque enrouée) ? la langue géographique, érosions post – traumatiques, postbulleuses et postherpétiques, aphtes, l p érosif, érosions d lérythème polymorphe.

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31 Manifestations générales de syphilis secondaire : fièvre, fébricules à 380 céphalée tenace (méningite latente) polyadénopathies (surtout cérvicales et épitrochéennes) splénomégalie et hépatomégalie avec perturbation du bilan hépathique et ictère douleurs osseuses, atteinte rénale avec une glomérulonéphrite DG – toutes les réactions sérologiques sont positives à taux élevés.

32 Evolution Le traitement assure la guérisson totale et définitive. Sans traitement, après une période de latence asymptomatique de 3 à 10 ans, peuvent apparaître les manifestations de la syphilis tertiaires dans une proportion de 10% des cas non traités, les autres cas restant définitivement séropositifs sans moindre manifestation clinique cutanée ou viscérale.

33 Syphilis tertiaire exceptionnelle de nos jours, se manifeste par des lésions localisées mais profondes et destructrices. Les manifestations cutanéo – muqueuses : les gommes : formations infiltrées, dermohypodermiques de 1 à 3 cm de diamètre initialement fermes, puis sérosité gommeuse avant la cicatrisation. Elles peuvent siéger en nimporte quel point de la cavité buccale laissant des cicatrices mutilantes avec communications bucco – nasale, bucco – sinusienne, échancrure du voile ou amputation de la luette.

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35 Les syphilides tuberculeuses tertiaires : petits nodules du derme ou du chorion, multiples et groupées qui peuvent ulcérer. Elles peuvent conduire à la perforation du voile du palais (voix nasonée, reflux des aliments par le nez), à la destruction des os propres du nez (effondrement du nez). Glossite syphilitique superficielle à évolution sclérosante qui laisse une léucoplasie syphilitique définitive sur le dos de la langue qui peut évoluer dans 20% des cas vers un carcinome épidermoïde. Glossite scléro – gommeuse : infiltrée sans souplesse (glossite syphilitique profonde ou scléro – gommeuse : langue.

36 Les manifestations viscérales : exceptionnelles atteinte osseuses : épaissement périosté (tibia en lame de sabre, lacunes des os du crâne SNC : tabès – paralysie générale (PG) cardio – vasculaire : aortite syphilitique – anévrisme aortique Diagnostic Le VARL – peut être négatif TPHA et FTA positives à des taux faibles. Le test de Nelson – de référence à ce stade.

37 Syphilis congénitale La syphilis se transmet au fœtus à partir du 4- ème mois de la grossesse dune mère présentant une syphilis active. Syphilis congénitale fœtale : mort né : anasarque foeto – placentaire Syphilis précoce : syphilis demblée secondaire - tableau septicémique : coryza bilatérale érosions buccales, pharyngées et laryngées bulles palmo – plantaires – éruption cutanée : fissures péribuccales radiées (rhagades), lésions papulo – érosives groupées autour des orifices de la face ; ostéochondrite douloureuse (pseudo – paralysie de Parrot ictère avec hépato – splénomégalie syndrome néfrotique

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41 Syphilis congénitale tardive qui comporte des manifestations de type tertiaire et leurs cicatrices (stigmates) dont certains concervent la face et la muqueuse buccale : gommes, syphilides tuberculeuses, glossite La perforation palatine La triade dH Microdontre Premières molaire en ??? stigmates : Front olympien Nez en selle ou en lorgnette Cicatrices péribuccales radiées. Le diagnostic de syphilis congénitale est basé sur la notion de syphilis chez la mère et sur les test sérologiques (FTA – Ig M)

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46 Traitement La pénicilline parentérale représente le traitement de choix de la syphilis à tous les stades : syphilis précoce : benzathine penicilline (extencilline) inj. i.m. unique : 2,4 M ? ou 2 inj. à 1 semaine dintervalle les cyclines – en cas dallergie bien documentée à la pénicilline : 2g par jour, doxycycline 200mg par jour lerythromycine 2g par jour x 15 jours ou cefluaxine 250mg en im x 10g (en cas dintol xrance ou contreindication au cyclines : femme enceinte, enfants syphilis tardive : 2,4 M dextericilline par semaine x 3 et surveillance sérologique Allergie : cycline ou erythromycine 2g par jour peu do ?30 jours. neuro – syphilis, syphilis chez un immunodéprimé (SIDA) : 16 à 20 M i.v. pénicilline G : 10 – 15 jours. La syphilides est une MST qui peut cacher dautres : penser à rechercher systématiquement les autres MST devant un cas de syphilis (notamment le SIDA).

47 Le SIDA (syndrome immuno – déficitaire acquis) Est due à un réthrovirus à ARN qui se transmet par contacts sexuels mais aussi par lintermédiaire de produits de sang contaminé. Les groupes à risques sont : les sujets homo- ou hétérosexuels à partenaires multiples les utilisateurs de drogues en i.v. les hémophiles et les polytransfusés. =Syndrome de carence immunitaire T majeure exposant à des infections récidivantes et successives aux germes opportunistes (pneumopathie à pneumocystis carinii, tuberculose pulmonaire, toxoplasmose cérébrale… Les manifestations cutanées du SIDA sont très polymorphes :

48 les manifestations infectieuses : mycosiques : les candidoses oropharyngées, digestives, pulmonaire, vaginale, unguéale les lévures pityrosporiques avec une dermite séborrhéique très étendue ou des lésions acnéiformes à type de folliculite les dermatophities profuses et extensives surtout à Trichophiton rubrum les mycoses profondes : cryptococcose et histoplasmose

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50 virales : lherpès simplex (HSV) muco – cutanée, buccal ou génital extensif, ulcéreux, sévère, dévolution prolongée et récurrent, résistant autraitement lherpès zoster (HZN) : varicelle profuse et nécrotique se compliquant de pneumonie et dencéphalite chez les enfants sidaïques zona sévère et extensif (zona – varicelle) le cytomégalovirus (CMV) : rash morbiliforme, purpura, ulcérations cutanéo–muqueuses périorificielles (génito– périnéales) le virus dEpstein Barr(EBV) : leucoplasie chevelu de la langue le poxvirus : lésions profuses de molluscum contagiosum, parfois géantes pouvant ressembler aux lésions provoquées par le cryptococcus neoformans ou par lhistoplasma (ex. histologique pour le diagnostic différentiel)

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52 bactériennes : infections à staphylocoque, streptocoque, pseudomonas (ecthyme, cellulite, abces) association SIDA – syphilis est fréquente infections à mycobactéries : tuberculose, mycobacéries atypiques

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54 les néoplasies : le sarcome de Kaposi : se voit dans 1/3 des cas (pronosctic péjoratif) : lésions plus petites, moins violacées, moins nodulaires, très disséminées avec des atteintes muqueuses et envahissement ganglionaire les lymphomes : essentiellement à B lymphocytes et haut degré de malignité, pouvant donner des localisations cutanées

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56 autres manifestations : le prurigo : lésions érythémateuses papuleuses prurigineuses nayant aucune explication et persistant pendant toute la durée de la maladie r. allergiques diverses aux médicaments purpura vasculite à immuns comlexes sécheresse anormale cutanée psoriasis récalcitrant.


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