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1 Etat des lieux: quels professionnels? Quels gestes/actes et quelles circonstances sont les plus à risque? Combien de professionnels contaminés à ce jour.

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1 1 Etat des lieux: quels professionnels? Quels gestes/actes et quelles circonstances sont les plus à risque? Combien de professionnels contaminés à ce jour et a-t-on des explications pour ces contaminations? Pr. Elisabeth BOUVET, Maladies Infectieuses, CHU Bichat/GERES Séminaire de formation SFLS : Accidents dexposition au VIH février 2011, Paris

2 1981 Un nouveau mal

3 3 Accident Exposant au Sang (AES) => Prise en compte récente ! (années 80) Définition (Circ. n° DGS/DH/98/249 du 20 avril 1998) –Tout contact… Percutané (piqûre, coupure…) Sur muqueuse (œil, bouche…) Ou sur peau lésée (eczéma, coupure antérieure) –Avec du sang ou un liquide biologique souillé par du sang Accident du travail le plus fréquent dans les hôpitaux

4 1985 SIDA par piqûre de seringue : transmission par piqûre dune injection virale à HTLV III provenant dune patiente atteinte dun SIDA africain. Le Concours Médical 1985;107;19:1904 PREMIERS CAS DE CONTAMINATIONS DES PERSONNELS SOIGNANTS

5 5 Background ers cas de contamination professionnelle par le VIH en France –Neisson-Vernant C, et Al. Needlestick HIV seroconversion in a nurse. Lancet 1986;2:814 –Oksenhendler E, et Al. HIV infection with seroconversion after a superficial needlestick injury to the finger. N Engl J Med 1986;315:582 Déclencheur de la prise en compte du risque lié aux AES chez les soignants

6 6 Agents pathogènes en cause (A.Tarantola, et al. Am J Infect Control 2006;34:367) Les 3 principaux –VIH –VHC –VHB Autres cas/pathogènes recensés –Plus de 50 pathogènes différents (virus, bactéries, parasites, champignons) –Dont: SIV, Paludisme, Syphilis, Fièvres hémorragiques…

7

8 8 Contamination virale des liquides biologiques Daprès le rapport Dormont 1996

9 9 Quel risque après un AES ? 3 virus constituent lessentiel du risque Des cas documentés de transmission dautres pathogènes (Paludisme, syphilis, fièvres hémorragiques…) Virus Nb* de personnes infectées Taux de transmission après APC** Taux de transmission après ECM** VaccinProphy- laxie VIH ,3 %0,03%NonOui VHC ,5-3 %?Non VHB %?Oui Estimation du nombre de personnes infectées en France ** APC = accident percutané, ECM = exposition cutanéo-muqueuses

10 Infections VIH professionnelles recensées dans le Monde (PHLS-CDSC - 31/12/2002)...Peu ou pas de données dans les PED

11 Infections VIH professionnelles dans le monde (PHLS-CDSC - 31/12/2002)

12 Infections VIH professionnelles prouvées dans le monde Contact avec du sang : 90% Patient «SIDA» : 76,5% Exposition percutanée : 90% Aiguille artère ou veine : 70%

13 ES92 Estimation OMS mondiale des contaminations professionnelles par AES 40% de toutes les hépatites virales et 4,4 % des infections VIH chez les professionnels de santé 3 millions de professionnels exposés à une piqûre par an : Hépatite C hépatite B à 5000 infections VIH 90% des cas en Afrique et Asie

14 14 Contaminations professionnelles par le VIH, le VHC et le VHB chez le personnel de santé Le point au 31 décembre 2009 Surveillance réalisée par lInstitut de Veille Sanitaire(Florence LOT) en collaboration avec le GERES pport_vih_vhc_vhb_personnel_sante_2009.pdf Surveillance initiée par le RNSP –En 1991 pour le VIH –En 1997 pour le VHC –Traitements / résistances Elargie au VHB en 2005 par lInVS (ex-RNSP)

15 15 Définitions Séroconversion professionnelle –1 AES –sérologie de base négative (8 jours avant/ 4 semaines après lAES): Ac anti-VIH négatifs; Ac anti-VHC négatifs; AgHBs et Ac anti-HBc négatifs –séroconversion entre 4 semaines et 6 mois après lAES: apparition des Ac anti-VIH; des Ac anti-VHC; de lAgHBs ou des Ac anti- HBc En labsence dune sérologie de base négative, un profil dinfection récente (Western Blot incomplet et/ou ARN-VIH positif et/ou Ag p24 positif suivi dune positivation des Ac anti-VIH; ARN VHC positif avec Ac anti-VHC négatifs/se positiverons par la suite; présence dIgM anti-HBc) dans les suites dun AES permettra aussi de définir une séroconversion professionnelle. Infection présumée (VIH) - soignant VIH+ - notion dexposition professionnelle - pas dautres facteurs de risque

16 16 Infections VIH professionnelles en France ( au 31 /12/2009) 14 séroconversions documentées 13 blessures par piqûre, 1 projection oculaire, 9 patients sources au stade sida 35 infections présumées 17 piqûres, 7 coupures, 3 contacts sanguins prolongés sur peau lésée (circonstances inconnues dans 8 cas)

17 17

18 18 Infections VIH professionnelles selon la profession La profession est inconnue pour 2 infections présumées

19 Caractéristiques des cas= services et régions 19

20 20 14 séroconversions VIH documentées 12 infirmier(e)s, 1 interne, 1 secouriste 13 piqûres avec aiguille creuse Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8 Hémoculture 2 Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1 Ponction pleurale 1 Gaz du sang 1 1 projection massive au visage (secouriste)

21 Accidents évitables Au moins 8 accidents évitables par lapplication des précautions dhygiène Rangement Recapuchonnage Aiguilles traînantes 21

22 22 8 pas de chimioprophylaxie 6 malgré une chimioprophylaxie –4 AZT dont 2 avec dose et durée correcte –1 AZT + DDI puis AZT seul au bout de 48h –AZT (remplacé par D4T ) + 3TC + IDV (trithérapie) 14 séroconversions VIH documentées

23 8 cas =pas de prophylaxie = pourquoi ? 23

24 24 Echecs de tri-thérapies post-exposition (1)

25 25 Echecs de tri-thérapies post-exposition (2)

26 26 Etude cas-témoin VIH (Cardo DM. New Engl J Med 1997;337: )

27 Facteurs de risque de contamination ( synthèse) Blessure profonde Aiguille creuse de gros calibre Inoculation de sang Charge virale élevée ( primo-infection ) Virus résistant au traitement post exposition Temps de contact > 15 minutes si projection 27

28 Séroconversions VIH professionnelles situation au 31/12/07 (1)

29 Séroconversions VIH professionnelles situation au 31/12/07 (2) * Pour ces 3 cas, la séropositivité est probablement antérieure, mais aucun contrôle sérologique n'a été réalisé avant ces dates. * Pour ces 3 cas, la séropositivité est probablement antérieure, mais aucun contrôle sérologique n'a été réalisé avant ces dates.

30 30 Séroconversions VHC documentées 65 séroconversions VHC après AES notifiées chez des soignants 60 piqûres (dont 52 avec aiguilles creuses) 3 coupures, 2 contact sur peau lésée 45% évitables par P.U

31 31 Séroconversions professionnelles VHC chez le personnel de santé selon lannée de laccident

32 32 Séroconversions professionnelles VHC - Profession du soignant

33 33 Séroconversions VHC - Procédures en cause Prélèvement IV14 Prélèvement IV pour hémoculture 3 Prélèvement artériel 2 Prélèvement capillaire 2 Ponction ascite 1 Pose – dépose de perfusion 10 Dialyse 5 Injection 8 Nursing, rangement, nettoyage14 Tâche de laboratoire2 Inconnu 4

34 Seroconversions VHC = quels services ? Chirurgie-bloc opératoire 9 Hepato-gatro-entérologie 8 Hémodialyse 7 Néphro-urologie 7 Urgences / SAMU 5 Psychiatrie 4 Gériatrie 4 Laboratoire 4 34

35 35 Et le VHB ? Séroconversions VHB incluses dans la surveillance InVS depuis 2005 Aucun cas déclarés –Taux de vaccination proche de 100% –Faible pourcentage de soignants non immunisés (non vaccinés ou non répondeurs) => En faveur de lefficacité de la prophylaxie anti-VHB

36 36 Hépatites virales Maladies professionnelles reconnues dans le Régime Général de la Sécurité sociale 2002 : 5 hépatite B dont 2 aigues 2003 : 4 hépatite B chroniques 2004 : 4 hépatites B dont 2 aigues 2005 : 5 hépatites B 2006 : 5 hépatites B

37 37 Surveillance des contaminations professionnelles VIH, VHC, VHB Exhaustivité difficile à évaluer mais limitation de la sous- déclaration grâce à des sources dinformation multiples Données de surveillance indispensables pour contribuer à la compréhension des transmissions virales en milieu de soins Cohérence avec les données RAISIN : Virus Séroconversions attendues RAISIN 2007 Séroconversions professionnelles en 2007 Séroconversions attendues RAISIN 2008 Séroconversions professionnelles en 2008 VIH0,901,20 VHC1,962,51

38 Pourquoi une diminution des contaminations VIH ? Diminution du nombre des accidents à risque Charges virales plus basses ( traitements ARV efficaces ) et souvent indétectables Traitements post exposition 38

39 39 Conduite à tenir en cas de contamination Déclarer toute séroconversion VIH, VHC ou VHB à : l Institut de Veille Sanitaire (InVS) Tel : Formulaires de déclaration disponibles sur :

40 40 Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES - Historique 1990 : études GERES 1995 : réseau AES CCLIN Paris-Nord 1998 : priorité nationale du CTIN 1999 : réseau AES CCLIN Ouest 2000 : réseau AES CCLIN SO et SE, et RFCLIN 2001 : RAISIN en partenariat avec le GERES –2001 : création dun groupe de travail –2002 : mise en commun des données, élaboration de la méthodologie –2003 : harmonisation de ces réseaux Réseau national de surveillance des AES

41 41 Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008 Participation –709 établissements de santé – AES documentés Taux dAES pour 100 lits dhospitalisation –7,4 (IC 95% : 7,3-7,5)

42 42 Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008 Professionnels concernés

43 43 Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008 Nature de lexposition –APC > ¾ des AES Superficielles : 64% Profondes : 27% Superficielles : 59% Profondes : 28% 62% dans les yeux

44 44 Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008 Délai de prise en charge Délai moyen de prise en charge : –APC : superficiel (3,9 heures) ~ profond (4,4 heures) (ns) –Projection (5,5 heures) >> APC (4 heures) (p<1*10-4)

45 45 Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008 Tâche en cours

46 46 Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008 Mécanisme des APC N% Manipulation d'une aiguille ,3 en recapuchonnant 8476,4 en désadaptant 7976,0 Manipulation d'instruments souillés ,8 posés dans un plateau, sur une paillasse ou une table d'un instrument chirurgical ,5 objets traînants ,6 Manipulation de collecteurs à objets piquants tranchants ,7 matériel saillant dun collecteur trop plein 1501,1 désolidarisation couvercle / base du collecteur 240,2 45,8% des APC évitables par observance des Précautions Standard

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48 I.V. Catheter Injury Rates conventional versus safety injuries per 100,000 devices injuries per 100,000 devices 3 hospitals hospital From: Jagger J. Bentley M. J Intraven Nurs 1997;20(6):S33-S39 From: Mendelson M, Chen L, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:11. International Healthcare Worker Safety Center, University of Virginia A review of the literature Elder A, Paterson C Occupational Medicine 2006;56: studies on the efficacy of SEDs evidence of a reduction of NSIs

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50 50 Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Evolution des résultats Évolution de la participation (cohorte globale)

51 SIGN Meeting, 1st December 2009, Geneva Comparison of SED use and NSIs rates between the 1990 and 2000 surveys by at-risk procedure 51

52 SIGN Meeting, 1st December 2009, Geneva NSIs rates per phlebotomy devices : standard versus safety-engineered 52

53 53 Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Evolution des résultats Respect des PS et prévention des APC (cohorte stable de 98 ES)

54 54 Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Evolution des résultats Évolution de la part de matériels de sécurité parmi les dispositifs médicaux à risque 2005 – 2008 (cohorte stable de 98 ES)

55 Discussion / conclusion Augmentation –De la participation –De lobservance des PS –De la mise à disposition des matériels sécurisés Efforts à poursuivre –Améliorer connaissance statut séro source pour optimiser prise en charge accidentés –Améliorer prévention: respect des PS et mise à dispo matériels sécurisés –Valoriser données colligées 55


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