La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Renaud DEGEORGES Clinique Pasteur, Valence TRAITEMENT CHIRURGICAL DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Renaud DEGEORGES Clinique Pasteur, Valence TRAITEMENT CHIRURGICAL DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN."— Transcription de la présentation:

1 Renaud DEGEORGES Clinique Pasteur, Valence TRAITEMENT CHIRURGICAL DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN

2 INTRODUCTION 1 ère localisation de compression nerveuse Fréquent : incidence : 0,1 à 0,3 % prévalence : 3 à 16 % 3 à 5 femmes / 1 homme Âge moyen ans Bilatéral 1/3 cas

3 HISTOIRE J. PAGET (1854) : 2 cas post traumatiques J. PUTNAM (1880) : 37 cas idiopathiques, physiopathologie, description clinique F. SCHULTZ (1893) : « acroparesthésies » J.R. HUNT (1909) : déficit moteur lié à un SCC P. MARIE, Ch. FOIX (1913) : section RF proposée sur nécropsies H. GALLOWAY (1924) : 1 ère section RF avec récidive à 5 mois J.R. LEARMONTH (1933) : 1 er « mini-open » F.P. MOERSCH (1938) : « SCC » mais physiopathologie… B.W. CANNON et J.G. LOVE (1946) : 1 ère neurolyse sur SCC idiopathique G.S. PHALEN (1950) : signe de Phalen et CAT moderne

4 ANATOMIE 1 = Retinaculum des fléchisseurs 2 = N. MEDIAN 3 = FCR 4 = FP1 5 = FCS FCP 6 = N. ULNAIRE

5 VARIATIONS ANATOMIQUES RECONNUES RESPONSABLES DE SCC Palmaris longus (Keese JHS B 2006) Lombricaux hypertrophiés Flexor digitorum superficialis long, digastrique, surnuméraire… Palmaris longus inversé Anastomose Long Fléchisseur du pouce / Fléchisseur commun profond de lindex (Linburg,Comstock) Abductor digiti minimi accessorius Variantes du long Fléchisseur du pouce Anévrysme dune artère médiane Pseudarthrose congénitale de lhamulus ….

6 TRAUMATIQUES –FEIR, Luxation carpe… –Microtraumatismes répétés « MECANIQUES » –Cannes anglaises –Synovites –Tumeurs, kystes –Malformations vasculaires (Fistules…) ENDOCRINIENNES –grossesse, ménopause –Diabète, hypothyroïdie, acromégalie… AUTRES –I. Rénale / Dialyse (fistule, névrite, amylose) –Maladies de surcharge, Amylose, Goutte –Sarcoïdose, sclérodermie –Myélome, leucémie –Obésité –Intoxication (BB, Li, ergotamine…) –Carences vitaminiques (B6) ETIOLOGIES

7 MALADIE PROFESSIONNELLE ? OUI pour –Tâches répétitives, prolongées, avec flexion/extension du poignet, surtout si usage avec prise de force PAS pour clavier / PC (?) Palmer KT, 2007 méta-analyse de 38 articles

8 POURQUOI UN TRAITEMENT MEDICAL? Évolution spontanée pour certaines formes vers la guérison ? Coût (4x moins) Efficacité sur les cas précoces, causes hormonales (grossesse, préménopause)… ? Efficacité prouvée si symptômes légers, EMG normal Risques de la chirurgie Valeur prédictive de la chirurgie ? (Kaplan 1990) En attente de la chirurgie ? Le patient ne veut pas dintervention… Le chirurgien ne veut pas dintervention…

9 POURQUOI UN TRAITEMENT MEDICAL? Évolution spontanée pour certaines formes vers la guérison ? Coût (4x moins) Efficacité sur les cas précoces, causes hormonales (grossesse, préménopause)… ? Efficacité prouvée si symptômes légers, EMG normal Risques de la chirurgie Valeur prédictive de la chirurgie ? (Kaplan 1990) En attente de la chirurgie ? Le patient ne veut pas dintervention… Le chirurgien ne veut pas dintervention…

10 TRAITEMENT MEDICAL AINS AIS per os / infiltration (effet positif pour la première infiltration dans 25-92% des séries) (effet positif pour la première infiltration dans 4-40% des séries) Vitamine B6 Attelles nocturnes Ergothérapie (++ gestes manuels) Exercices (glissement de nerf, tendon, yoga…) US, ionophorèse Ostéopathie, acupuncture

11 TRAITEMENT MEDICAL AINS AIS per os / infiltration (effet positif pour la première infiltration dans 25-92% des séries) (effet positif pour la première infiltration dans 4-40% des séries) Vitamine B6 Attelles nocturnes Ergothérapie (++ gestes manuels) Exercices (glissement de nerf, tendon, yoga…) US, ionophorèse Ostéopathie, acupuncture

12 TRAITEMENT CHIRURGICAL TECHNIQUES à CIEL OUVERT - voie antébrachio-palmaire - Mini-open TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES - voie palmaire - 1 voie dabord - 2 voies dabord

13 TRAITEMENT CHIRURGICAL TECHNIQUES à CIEL OUVERT - voie antébrachio-palmaire - Mini-open TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES - voie palmaire - 1 voie dabord - 2 voies dabord

14 Indications rares - Reprise chirurgicale avec exploration large du nerf médian - Chirurgie tumorale - Synovectomie extensive Large incision à la face antérieure de la paume et du poignet - Gestes associées (plasties du RF ou dopposition…) TECHNIQUES à CIEL OUVERT voie antébrachio-palmaire

15 TRAITEMENT CHIRURGICAL TECHNIQUES à CIEL OUVERT - voie antébrachio-palmaire - Mini-open TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES - voie palmaire - 1 voie dabord - 2 voies dabord

16 - Possibilité de biopsie de synoviale - exploration limitée Gold standard TECHNIQUES à CIEL OUVERT voie palmaire Section du RF sur son versant cubital 1,5 à 2,5 cm de long Écarteurs longs et étroit - possibilité de plasties associées du RF ou dopposition

17 TRAITEMENT CHIRURGICAL TECHNIQUES à CIEL OUVERT - voie antébrachio-palmaire - Mini-open TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES - voie palmaire - 1 voie dabord - 2 voies dabord

18 section antérograde - exploration très limitée Instrumentation dédiée avec canule large et ligamentotome TECHNIQUES à CIEL OUVERT Mini-open Lee Avec ou sans transillumination (Lightknife) section mixte section rétrograde

19 TRAITEMENT CHIRURGICAL TECHNIQUES à CIEL OUVERT - voie antébrachio-palmaire - Mini-open TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES - voie palmaire - 1 voie dabord - 2 voies dabord

20 - repères anatomiques - courbe dapprentissage - toujours prévenir dune possible conversion (interposition, CC très serré) TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES Points communs

21 TRAITEMENT CHIRURGICAL TECHNIQUES à CIEL OUVERT - voie antébrachio-palmaire - Mini-open TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES - 1 voie dabord - 2 voies dabord - voie palmaire

22 TRAITEMENT CHIRURGICAL TECHNIQUES à CIEL OUVERT - voie antébrachio-palmaire - Mini-open TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES - voie palmaire - 1 voie dabord - 2 voies dabord

23 SUITES OPERATOIRES Pas dattelle (Finsen 1999, Bhatia 2000, Martins 2006) Autorééducation voire rééducation à J21 ? Pansement J3 ou J5 ou J8 ou J15 Syndrome du « talon » ou pillar pain Douleur de la paume pendant 2 semaines à 6 mois

24 RESULTATS Appréciation selon des critères objectifs Bons résultats 80-95% selon les séries Récupération nerveuse (sensitive et motrice) - partielle selon lâge, tabac, délai datteinte, neuropathie associée… - à attendre sur les 2 ans postopératoires Questionnaires standardisés (Boston…) Quick DASH (Beaton 2005)

25 Quelle est la valeur dun EMG post-opératoire pour prédire lintérêt dune reprise chirurgicale en cas de douleurs persistantes ? Très faible… Doute sur section de nerf … EMG à partir de J21 post opératoire Examen clinique répété bien supérieur IRM sinon pour cause intra-canalaire (tumeur, synovite) EMG permet parfois dattendre et de calmer un patient angoissé…

26 Réapparition des symptômes après un intervalle libre EMG (même labo ou pas) IRM Section incomplète du LAAC Diagnostic initial incorrect Problème associé : NCB, TOS, PTS, polynévrite… Synovite persistante ou récidivante Syndrome de « masse » intracanalaire ou problème osseux Fibrose => lambeau ? (synovial, musculaire, fascial, dermo- graisseux, matériel synthétique) Travail manuel répétitif intensif ? Plusieurs facteurs en fait ?

27 Quelle est la probabilité de reprendre un même poste de travail après traitement dun canal carpien dorigine professionnelle ?

28

29

30

31

32

33 Existe-t-il hors les indications cliniques, une indication purement « EMG » de décompression chirurgicale ? Parfois Avec un bon dossier clinique (souvent la clinique nest pas si normale avec déficits sensitifs minimes ou début damyotrophie)

34 Existe-t-il hors les indications cliniques, une indication purement « EMG » de décompression chirurgicale ? infiltrations tests corticoïde si clinique normale ? JAMAIS dintervention après un seul RDV …. RDV à 2-3 mois si forme EMG grave Être sûr du neurologue, voir les valeurs +++ RDV à 6 mois si forme EMG modérée

35 Est-il licite dopérer un syndrome du canal carpien à EMG normal ? Il peut être licite (phase oedémateuse très gênante chez un patient avec un manuel répétitif hors contexte AT et MP)… Avec un bon dossier clinique… Après une ou deux infiltrations tests (xylocaîne et corticoïde) … JAMAIS après un seul RDV …

36 Combien dinterventions pour SCC sont pratiquées chaque année en France ? Ce chiffre est-il en augmentation ? Si oui, pourquoi ? Ambulatoire 85% en 1993, 95% en interventions par an environ en 2003 Quand cartographie selon code PMSI ? 2003

37 Combien dinterventions pour SCC sont pratiquées chaque année en France ? Ce chiffre est-il en augmentation ? Si oui, pourquoi ?

38

39

40

41

42

43 CAT en post-opératoire pour assurer une cicatrisation harmonieuse ? Pansement tardif > J3 Pas dintérêt de lattelle Pas dintérêt de la rééducation

44 Intérêt respectif des chirurgies à ciel ouvert et par endoscopie 5 META-ANALYSES « endo » vs « ouvert » BOECKSTYNS 1999 : 0,3% complications nerveuses en « endo » vs 0,2% à ciel « ouvert » PALMER 1999 : 1,47 fois plus de complications nerveuses en « endo » vs ciel « ouvert » SCHOLTEN 2004: « endo » = ciel « ouvert » pour retour au Travail et activités quotidiennes THOMA 2004: « endo » mieux que ciel « ouvert » pour les « douleurs cicaatricielles et force à 3M mais idem après Mais … 3x plus de complications nerveuses

45 Intérêt respectif des chirurgies à ciel ouvert et par endoscopie CONTRE-INDICATIONS de lendoscopie synovite +++ reprise chirurgicale tumeur troubles de lhémostase canal carpien très serré (dilatateurs) polynévrite ? courbe dapprentissage +++ toujours prévenir dune possible conversion (interposition, CC très serré) Lendoscopie est là pour nous permettre de voir ce que lon fait…

46 FIN


Télécharger ppt "Renaud DEGEORGES Clinique Pasteur, Valence TRAITEMENT CHIRURGICAL DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN."

Présentations similaires


Annonces Google