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BRÛLURES Présentation durgence Chrysanthi Psyharis R2.

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1 BRÛLURES Présentation durgence Chrysanthi Psyharis R2

2 CAS CLINIQUE Vous êtes à lurgence, lorsque le téléphone noir sonne. Les ambulanciers amènent un homme de 56 ans ayant eu des brûlures au niveau du visage. Comment vous préparer en attendant son arrivée?

3 CAS CLINIQUE Le patient arrive dans la salle à choc. Que faites-vous? Que voulez-vous savoir à lhistoire? À lexamen physique?

4 CAS CLINIQUE Que voulez-vous comme laboratoire? Que faites-vous comme traitement? Est-ce que vous transférer le patient?

5 PLAN Définition Types Classification Surface corporelle atteinte Approche à lurgence Transfert Traitement de brûlures mineures Brûlures par le froid

6 DÉFINITION Lésion traumatique de la peau ou autre tissue principalement causé par exposition thermique ou autre Destruction cellulaire par chaleur, froid, électricité, irradiation ou produits chimiques Condition aigue

7 TYPES Thermique profondeur de la brûlure dépend de la température de contact, durée de contact et épaisseur de la peau Froid dommage tissulaire par les cristaux de glace qui perce la peau ou la création dun environnement hypertonique Chimique: sévérité dépend de lagent en question et de la durée de lexposition Amène altération du pH, dommage dans membranes cellulaires et effet toxique sur les processus métaboliques Acide – nécrose de coagulation Base – nécrose de liquéfaction

8 TYPES Électrique énergie électrique se transforme en énergie thermique en passant à travers le corps Interruption du gradient de potentiel à travers les membranes cellulaires Inhalation Fréquemment avec des flash burns Fumée – ad pharynx Vapeur – ad voies sous-glottique Produits chimiques libérés – dommages des voies inférieures Monoxyde de carbone – altération de la respiration cellulaire

9 TYPES Irradiation Dépend de la dose, le temps dexposition et le type de particules Peut intéragir avec et endommager lADN Coup de soleil

10 CLASSIFICATION Premier degré/superficielle Épiderme seulement Rougeur qui blanchit avec la pression Douloureux Guérit en 6 jours sans cicatrisation Ex : coup de soleil

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12 CLASSIFICATION Deuxième degré/ partial thickness Épiderme et portion du derme Superficiel: phlyctènes entre épiderme et derme dans le premier 24h douleur et rougeur qui blanchit à la pression guérit en 1 à 3 semaines sans cicatrisation Profond: atteinte du derme profond avec dommage follicules pileux et glandes phlyctènes et rougeur sans blanchissement douleur à la pression seulement guérit spontanément en 3 à 9 semaines (à moins davoir une infection) cicatrisation

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14 CLASSIFICATION Troisième degré/full thickness Destruction complète du derme et atteinte fréquente des tissues sous- cutanées Possibilité de contractures (eschars) donnant un compromis respiratoire ou dun membre Peu ou pas de douleur Apparence: blanc et cireux vs gris et comme du cuir vs noir Blanchit pas à le pression, pas de phlyctènes Poils senlèvent facilement Quatrième degré Atteinte des fascias, muscles et/ou les os

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16 CLASSIFICATION Souvent une combinaison de plusieurs catégories La peau mince (en interne des avant-bras, aspect médial des cuisse, périnée, oreilles) souvent atteinte de brûlures plus profondes que suggéré par lapparence initiale. Enfants de moins de 5 ans et adultes de plus de 55 ans sont plus susceptibles à des brûlures plus profondes dû à la peau qui est plus mince.

17 CLASSIFICATION Brûlure mineure: 15% chez adultes ou 10% chez enfants Brûlure modérée: 15-25% chez adultes ou 10-20% chez enfants avec <10% de 3 e degré Brûlure sévère: 25% chez les adultes ou 20% chez les enfants ou 10% de 3 e degré Brûlure massive: > 70% de la surface corporelle 2/3 saccompagne de dommage par inhalation

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19 SURFACE ATTEINTE Exprimé en pourcentage de surface corporelle Méthodes: Règle de 9s Méthode de la paume : paume du patient avec doigts = 1% (0,5% sans doigts) Méthode de Lund-Browder (méthode la plus précise, surtout pour les enfants) Sous-estimation fréquente de brûlure thoracique antérieur chez les femmes – tableau complémentaire basé sur la taille de brassière a été développé

20 RÈGLE DE 9

21 LUND- BROWDER

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23 APPROCHE INITIALE ABCDE Toujours commencer par : Airway Arrêt du processus thermique Accès intraveneux

24 AIRWAY Obstruction peut ne pas être présent au début, mais toujours rechercher les signes pouvant témoigner dune obstruction éventuelle Indications cliniques dinhalation: Brûlure au visage et au cou Brûlure des poils nasals et des sourcils Dépôts de charbon et changements inflammatoires dans loropharynx Expectorations charbonneux Voix rauque Explosion avec brûlure au niveau de la tête et du thorax Un environnement avec fumée Carboxyhémoglobine >10%

25 AIRWAY Tout signe de dommage par inhalation nécessite un transfert en centre de grands brûlés Si le temps de transport est prolongé, le patient devrait être intubé avant le transfert Un stridor nécessite une intubation immédiate Des brûlures circonférentielles au niveau du cou peuvent entraîner de loedème autour des voies aériennes et donc nécessite une intubation précoce

26 INTUBATION Indications Inhalation Brûlure sur 75% de la circonférence du cou Brûlure profond au niveau du visage Intox au monoxyde de carbone Brûlure sur 40% de la surface corporelle Succinylcholine peut être utilisé si moins de 24h Se préparer pour une intubation difficile Utilise le gros tube endotrachéale

27 BREATHING Considérer Dommage thermique directe Inhalation de produits de combustion Intoxication au monoxyde de carbone / cyanure Élévation de la tête à 30 degrés diminue lœdème (si trauma moelle éliminer) Toute constriction de la peau qui empêche la respiration nécessite une escharotomie

28 INTOXICATION CO Toujours considérer en environnement fermé Moins de 20% HbCO – assympto 20-30% : céphalées 30-40% : confusion 40-60% coma >60%: mort Si suspecté, donner 100% doxygène à haut débit par non-rebreather masque

29 CIRCULATION Mettre sur moniteur et faire ECG Arythmies cardiaques peuvent indiquer une hypoxie, une anomalies électrolytiques ou débalancement acido-basique Quantité de volume nécessaire augmentent en situation de blunt ou crush trauma Si acidose persiste, considérer exposition et intoxication de cyanure Lactate > 10 Traitement : Kit ou uniquement le sodium thiosulfate hydroxycobalamine – 5g IV sur 15 min

30 ACCÈS INTRAVEINEUX Tous patients avec brûlure sur plus de 20% de la surface corporelle nécessite une ressuscitation liquidienne Accès veineux de gros calibre dans de la peau saine Si létendue des brûlures ne le permet pas, on peut passer par de la peau brûlée Préférablement dans les membres supérieures Soluté cristalloïde isotonique

31 RÉPLÉTION VOLÉMIQUE Parkland formula – 4ml / kg / % de surface corporel brûlés dans le premier 24h Exclu les brûlures de premier degré Moitié dans 8 premières heures et lautre moitié dans les 16 prochaines heures Lactate Ringer Juste une estimation des besoins, il faut ajuster avec la réponse du patient Chez enfants de moins de 30kg, il faut ajouter du dextrose au soluté Viser 0,5 à 1 ml durine / kg / h chez les adultes et 1 ml chez les enfants

32 ARRÊT DU PROCESSUS THERMIQUE Enlever tous les vêtements Ne pas tirer sur les vêtements adhérents à la peau Essayer denlever les produits chimiques en poudre et rincer la peau avec beaucoup deau de robinet Couvrir le patient draps chauds et secs pour prévenir lhypothermie

33 HISTOIRE Très important pour le traitement du patient Considérer les blessures associées possible En essayant de se sauver Si secondaire à une explosion – fractures, organes internes Établir le temps de laccident Produits brûlés – plastique, produits chimiques, tissues

34 HISTOIRE Présence dexplosion Environnement – ouvert vs fermé Trauma associé Consommation ROH / drogues Atcd / Rx / All / dernier tétanos

35 ÉVALUATION SECONDAIRE Examen physique avec documentation de létendue et de la profondeur des brûlures et de toutes blessures associées – ne pas oublier les yeux Peser le patient Labos : FSC Base – glucose/électrolytes Carboxyhémoglobine Crossmatch β HCG Gaz artériel – lactate si inhalation possible

36 ÉVALUATION SECONDAIRE RXP et toutes autres radiographies nécessaires Maintenir circulation périphérique dans les membres avec des brûlures circonférentielles : Enlever bijoux sur extrémités Vérification de pouls, refill capillaire, signes neurologiques, cyanose Pouls avec doppler Consultation chirurgicale pour escharotomie (normalement pas nécessaire dans 6 premières heures) Parfois fasciotomie nécessaire

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38 ÉVALUATION SECONDAIRE Tube nasogastrique Présence de nausée, vomissement ou distension abdominale Brûlure sur plus de 20% de la surface corporelle Anxiété et détresse Souvent dû à hypovolémie et/ou hypoxémie Sassurer de bien gérer ces problèmes avant de débuter une analgésie (pourrait masquer les signes des problèmes ci-dessus) Narcotiques et sédatifs en petites doses fréquentes et toujours IV

39 ÉVALUATION SECONDAIRE Soins de plaies Couvrir avec des compresses propres – peuvent être trempé dans salin/eau Ne pas briser les phlyctènes Ne pas appliquer dagent antiseptique Ne pas appliquer des compresses froides chez un patient avec brûlures de plus de 10% - peut entraîner hypothermie On peut appliquer des substances antibiotiques topiques Les antibiotiques systémiques prophylactiques ne sont pas indiquées. Ils devraient uniquement être utilisés en traitement dinfection. Vérifier statut dimmunisation au tétanos

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41 BRÛLURE CHIMIQUE Produits basiques plus dangereux que les produits acides Bases pénètrent plus profondément Influencé par le durée de contact, la concentration et la quantité de produit. Lavage immédiat avec de grandes quantités deau pour au moins 30 minutes Plus long pour produits basique Enlever poudre chimique avant irrigation Ne pas utiliser dagents neutralisants

42 BRÛLURE ÉLECTRIQUE Souvent plus sévères que lapparence externe Possibilité davoir rhabdomyolyse avec peau intact Le corps conduit lélectricité et la chaleur généré donne des blessures thermiques ABCDE avec ECG et sonde urinaire Si urine foncée, traiter comme myoglobinurie et augmenter soluté pour avoir un output urinaire de 100 ml/h

43 TRANSFERT DE PATIENT Brûlures 2 e et 3 e degré sur >10% de la surface corporelle dans les patients de moins de 10 ans ou plus de 50 ans Brûlures 2 e et 3 e degré sur >20% de la surface corporelle chez ceux de 10 à 50 ans Brûlures 2 e et 3 e degré impliquant les yeux, oreilles, visage, mains, pieds, organes génitaux, ainsi que ceux impliquant les jointures Brûlures 3 e degré sur >5% de la surface corporelle dans tout groupe dâge

44 TRANSFERT DE PATIENT Brûlures chimiques significatives Inhalation Brûlures électriques significatives Antécédents pouvant compliquer le traitement, la mortalité et la guérison Avec trauma concomitant – traitement original en centre de trauma Cas dabus et de négligence

45 T X DE BRÛLURES MINEURES 15% chez adultes ou 10% chez enfants 10% chez adultes ou 5% chez enfants de type 2 e degré 2% de type 3 e degré Blessure isolée Pas circonférentielle Pas sur des articulations majeures Pas dimplication de mains, pieds ou périnée

46 T X DE BRÛLURES MINEURES Enlever vêtements, bijoux et débris Refroidir avec eau – compresses stériles mouillées à 12 ºC Ne jamais appliquer de glace Nettoyer avec de leau et un savon doux Ne pas utiliser de produits antiseptiques Débrider toute peau nécrotique ou phlyctènes brisées Ne pas briser les phlyctènes intactes

47 T X DE BRÛLURES MINEURES Traiter la douleur AINS seul ou en combinaison avec des opiacés Antibiotique topique Pas nécessaire si épiderme est intact Ex : flamazine (sulfadiazine dargent) Immunisation au tétanos

48 T X DE BRÛLURES MINEURES Pansement Pas nécessaire si épiderme est intact Souvent un adaptic (non-adhérent) suivi de compresses sèches Pas de recommandations précises sur la fréquence de changement Suivi pour signes dinfection, de cicatrisation ou de contracture Traiter les infections Envoyer voir un spécialiste si pas de guérison après 2 semaines

49 BRÛLURES PAR LE FROID Frostnip Forme la moins sévère de brûlures par le froid Douleur, pâleur et engourdissement Réversible en réchauffant Pas de perte tissulaire

50 BRÛLURES PAR LE FROID Frostbite (gelure) Formation de cristaux de glace intracellulaire, occlusion micro-vasculaire et anoxie tissulaire 1 er degré : hyperémie et œdème sans nécrose de peau 2 e degré : phlyctènes, hyperémie et œdème avec nécrose de profondeur partielle 3 e degré : nécrose de profondeur complète et sous-cutané souvent avec des vésicules hémorragique 4 e degré : nécrose de profondeur complète incluant les muscles et les os avec gangrène

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52 BRÛLURES PAR LE FROID Non freezing injury Dommage endothéliale micro-vasculaire, stase et occlusion vasculaire Par exposition répétée à environnement humide et légèrement en haut de 0 ºC Trench foot (hand) : alternance entre vasospasme et vasodilatation froid et engourdit allant vers hyperémique en 24-48h brûlement douloureux avec dysesthésie et dommage tissulaire complications : cellulite, lymphangite, gangrène Chilblain : lésions rouge-violacé pruritique qui deviennent ulcéré ou hémorragique progression vers cicatrisation, fibrose ou atrophie souvent sur le dos des mains et des pieds, le visage et en tibial antérieur

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54 T X BRÛLURES PAR LE FROID Traitement rapide pour réchauffer Ne pas tenter de réchauffer sil y a un risque de re-gelure Liquides chauds per os Enlever les vêtements mouillés et remplacer avec couvertures froides Placer la partie blessée dans un bain deau à 40 ºC ad le retour de la perfusion et dune couleur rose de la peau Éviter la chaleur sèche But : préserver le tissue endommagé en prévenant linfection, évitant douvrir les vésicules et en élevant la région atteinte Éviter le tabac, nicotine et autres vasoconstricteur, ainsi que de lever du poids


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