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Cours IFSI Evreux St-Michel – octobre 2013. Anti-hypertenseurs.

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1 Cours IFSI Evreux St-Michel – octobre 2013

2 Anti-hypertenseurs

3 Stratégie thérapeutique : Mesures hygiéno –diététiques : poids apports en sel activité physique modérée et régulière Traitement de 1 ère intention : ne dispense pas des mesures précédentes adapté au sujet : mode de vie, pathologies,… buts : ramener la TA en dessous des seuils et la stabiliser diurétiques thiazidiques, β-bloquants, inhibiteurs calciques, IEC, ARAII Traitement de 2 ème intention : médicament initial + un autre de 1 ère intention Traitement de 3 ème intention : + médicament « non de 1 ère intention » Anti-hypertenseurs

4 Associations : But : potentialisation et bonne tolérance En pratique : β -bloquant + diurétique thiazidique diurétique thiazidique + IEC (ou ARA-II) β-bloquant + inhibiteur calcique de type dihydropiridine inhibiteur calcique + IEC (ou ARA-II) inhibiteur calcique + diurétique thiazidique Anti-hypertenseurs

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6 Observance : Problème : maladie silencieuse Complications graves : Insuffisance cardiaque Insuffisance coronaire AVC IR… Explication de la prescription. Intérêt de la thérapeutique Buts poursuivis EI possibles Conséquences de linobservance Suivi : Responsabilisation du patient Création dun climat de confiance Anti-hypertenseurs

7 Généralités : Angor = déséquilibre entre apport et besoin en O 2 du myocarde Angor d effort (chronique stable) Angor de repos ou spontané Mécanisme daction : Action principale : Vasodilatation veineuse pré-charge ventriculaire et travail cardiaque Effet coronarodilatateur Actions collatérales : Vasodilatation artériolaire à doses plus élevées post charge et TA (risque de tachycardie réflexe) Dérivés nitrés

8 Produits : Nombreuses formes galéniques Voie sublinguale crise dangor VO et patch ttt de fond (prévention crise dangor, IC) Dérivés nitrés Trinitrine (Natispray®, Nitriderm®, Diafusor®, Discotrine®…), Isosorbide dinitrate (Risordan®, Isocard spray®…), Isosorbide mononitrate (Monicor®) Apparentés Molsidomine (Corvasal®, Molsomine®), Nicorandil (Ikorel®, Adancor®) Indications : Angor IC aiguë et chronique

9 Dérivés nitrés Administration : Voies multiples, effet dose-dépendant Précautions : Ne pas arrêter le ttt brutalement Phénomène déchappement thérapeutique lors de ladministration continue et prolongée respecter un intervalle thérapeutique dau moins 8h/j Surveillance : Rechercher lapparition de signes de cyanose et dhypotension orthostatique Ttt par voies parentérales : contrôler les paramètres hémodynamiques (TA, pression capillaire pulmonaire…)

10 Généralités : Arythmies = disfonctionnement cardiaque lié à un trouble de lexcitation ou à un trouble de la conduction Tb de lexcitation : extrasystole, fibrillation, flutter, tachycardie… Tb de la conduction : BAV Mécanisme daction : Famille très hétérogène Classification de Vaughan-Williams (propriétés électro-physiologiques) : Classe I : allongement du QRS Classe II : allongement de la période réfractaire Classe III : blocage des canaux potassiques allongement du QT Classe IV : blocage des canaux calciques Anti-arythmiques

11 Produits : Classe I (Ia, Ib, Ic) : Hydroquine (Sérécor®), Disopyramide (Rythmodan®), Lidocaïne (Xylocard®), Flécaïnide (Flécaïne®)… Classe III : Amiodarone (Cordarone®) Indications : Troubles du rythme Propres à chaque molécule Amiodarone : VO : fibrillatiion ventriculaire, tachycardie ventriculaire et supraventriculaire Injectable : trouble du rythme grave

12 Anti-arythmiques Précautions : Tous potentiellement arythmogènes Associations délicates voire CI entre eux Nombreuses interactions avec les autres médicaments de cardiologie Surveillance : TA Fréquence cardiaque ECG

13 Amiodarone Administration : IVD déconseillée, temps > 3 min Perfusion : G5% Effets indésirables : Photosensibilisation +++ Thyroïdiens : dysthyroïdie (hyperthyroïdie arrêt) Dépôts cornéens, avec ou sans halo coloré, réversibles à larrêt Pneumopathies interstitielles Surveillance : Bilan thyroïdien préalable puis TSH 2x/an Radio pulmonaire préalable puis 1x/an Cardio-vasculaire Oculaire

14 3 classes : Cardiotoniques renforcent les contractions du myocarde Digitaliques Catécholamines Inhibiteurs de la phosphodiestérase Indications : Insuffisance cardiaque Certains troubles du rythme Cardiotoniques

15 Généralités : Digitaliques = Hétérosides cardiotoniques Origine végétale Mécanisme daction : Action principale : contractions myocarde rythme cardiaque conduction auriculo-ventriculaire résistances artérielles Actions collatérales : Diurétique Digitaliques

16 Produits : Digoxine (Digoxine®, Hémigoxine®) Indications : Troubles du rythme supra-ventriculaires IC congestive à bas débit Effets indésirables et intoxication : Cardiaques : extra-systoles, tachycardie, fibrilation, bradycardie sinusale… Digestifs : anorexie, nausées, vomissements, diarrhées Neurologiques : céphalées, vertiges, syndrome dépressif Visuels : vision colorée en jaune Antidote : Ac anti-digitaliques = Digifab® ou Digibind®

17 Digitaliques Administration : VO : repas ( tolérance digestive), soir (dosage plasmatique le matin) IVD lente (> 2 min) Contre-indications : BAV non appareillé Tachycardie ventriculaire Cardiomyopathie obstructive Extra-systoles ventriculaires Surveillance : Clinique : rythme cardiaque, TA Biologique : kaliémie, bilan rénal Dosage plasmatique (marge thérapeutique étroite)

18 Généralités : Catécholamines endogènes = A, NA, D Médiateurs du SNA sympathique Mécanisme daction : Fixation sur récepteurs β1, β2 et α dopaminergique du SN sympathique Ca ++ intracellulaire Action très rapide (1 à 2 min) et brève (t 1/2 = 2 min) Produits : Dopamine (Dopamine®), Isoprénaline (Isuprel®), Adrénaline (Anahelp®, Anapen®)… Catécholamines

19 Indications : Troubles hémodynamiques lors détat de choc Syndrome de bas débit cardiaque IC aiguë Adrénaline : tt de référence du choc anaphylactique, du choc allergique grave, de larrêt cardiorespiratoire Effets indésirables : Pertes hydro-électriques (eau, sodium) Tachyphylaxie (tolérance avec perte defficacité du produit)

20 Catécholamines Administration : Parentérale : voie centrale de préférence G5% de préférence Contre-indications : Dopamine : tachycardie, extrasystoles ventriculaires Dobutamine : obstacle mécanique au remplissage ou à léjection Surveillance : Clinique : rythme cardiaque et TA en continue Biologique : ionogramme Diurèse

21 Mécanisme daction : Cardiotoniques Produits : Enoximone (Perfane®), Milrinone (Corotrope®) Indications : Ttt à court terme de lIC aiguë Administration : Parentérale Surveillance : Clinique : monitoring Biologique : équilibre hydro-électrique, transaminases, Pq Inhibiteurs de la phosphodiestérase

22 Mécanisme daction : Antagonisme compétitif avec lAch sur R muscariniques Produits : Atropine (Atropine®) Indications : Bradycardies sinusales et nodales Blocs sino-auriculaires Hypertonie vagale en phase aiguë IDM Antispasmodique Prémédication opératoire Anti-cholinergique : Atropine

23 Stratégie thérapeutique : IC

24 Stratégie thérapeutique : Angor

25 Stratégie thérapeutique : post IDM

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27 QCM : quelles associations sont synergiques? A - IEC + ARA II B - IEC + Diurétique thiazidique C - IEC + β-bloquant D - IEC + Inhibiteur calcique Réponses : B et D

28 QCM : quelles associations sont déconseillées? A - β-bloquant + Vérapamil B - β-bloquant + Dihydropyridine D - IEC + Diurétique épargneur de potassium E - IEC + Vérapamil Réponses : A et D

29 QCM : quels antihypertenseurs peuvent être utilisés chez lIR sans précaution particulière? A - Diurétiques de lanse B - Diurétiques thiazidiques C - Clonidine D - Propranolol Réponses : A

30 Cas clinique : IC Contexte clinique : Mme L, 71 ans, 68kg pour 1,65m Insuffisance cardiaque + Dyspnée deffort + Oedèmes Fonction rénale normale (Cl créat = 96mL/min) Ordonnance : Kredex ® (Carvédilol) 6,25mg : 1 cp matin et soir Aldactone ® (Spironolactone) 50mg : 1 cp par jour Acuitel ® (Quinapril) 20mg : 1 cp par jour Lasilix ® (Furosémide) 20mg : 1 cp par jour Diffu-K ® (Chlorure de potassium) : 1 gélule par jour Objectifs thérapeutiques : Kredex, Aldactone, Acuitel, Lasilix : ttt IC et oedèmes Diffu-K : ttt hypokaliémie

31 Cas clinique : IC Surveillance ttt : TA, FC Kaliémie Natrémie Fonction rénale Points critiques : Lasilix + Aldactone + Acuitel + Diffu-K risque de dyskaliémie suivi régulier : kaliémie et fonction rénale Lasilix + Aldactone + Acuitel + Kredex risque dhypotension (orthostatique) surveillance TA β-bloquants arrêt progressif du ttt (pallier de 15 jours)

32 Cas clinique : IC Conseils patients: Éviter automédication (AINS+++) Kredex : bénéfice non immédiat poursuivre ttt + ne jamais arrêter brutalement Signes cliniques dhypokaliémie (crampes, faiblesse musculaire) et dhyperkaliémie (paresthésie, faiblesse musculaire, confusion, dyspnée) Respecter mesures hygiéno-diététiques (activité physique, régime peu salé…)

33 Cas clinique : Post IDM Contexte clinique : M P, 75 ans, 72kg pour 1,80m IDM angioplastie Ordonnance : Ténormine ® (Aténolol) 6,25mg : 1 cp matin et soir Kardégic ® (Acétylsalicylate de lysine) 160mg : 1 sachet midi Zocor ® (Simvastatine) 20mg : 1 cp le soir Coversyl ® (Périndopril) 20mg : 1 cp midi Nitriderm ® (Trinitrine) : 1 patch/12h Objectifs thérapeutiques : Ténormine, Kardégic, Zocor, Coversyl: ttt post-IDM Nitriderm : ttt préventif crise dangor

34 Cas clinique : Post IDM Surveillance ttt : TA, FC, ECG deffort Fonction rénale Transaminases (Statine) Points critiques : Nitriderm + Ténormine + Coversyl risque dhypotension (orthostatique) surveillance TA β-bloquants arrêt progressif du ttt

35 Cas clinique : Post IDM Conseils patients: Éviter automédication (AINS+++) Intérêt observance +++ Ténormine : ne jamais arrêter brutalement Crise dangor arrêter leffort Hygiène de vie


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