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INFECTIONS NOSOCOMIALES ET BACTERIES MULTIRESISTANTES I- INFECTIONS NOSOCOMIALES ( IN ) A- DEFINITION Linfection est dite NOSOCOMIALE lorsquelle survient.

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1 INFECTIONS NOSOCOMIALES ET BACTERIES MULTIRESISTANTES I- INFECTIONS NOSOCOMIALES ( IN ) A- DEFINITION Linfection est dite NOSOCOMIALE lorsquelle survient habituellement dans les 48 h après ladmission du patient à lhôpital, ce qui signifie quelle nest ni en incubation ni présente à ladmission. Si linfection survient avant les 48 h,mais est directement en rapport avec une procédure invasive mise en place après ladmission, linfection est aussi considérée comme NOSOCOMIALE. >Une infection survenant dans les 48 h après la sortie de lhôpital est aussi NOSOCOMIALE. >Ce délai est étendu à 30 jours pour les INFECTIONS DE SITE OPERATOIRE (ISO) après chirurgie et à un an si un matériel prothétique a été mis en place. >Toute infection survenant en moins de 48 h après ladmission du patient à lhôpital est dite COMMUNAUTAIRE.

2 B- EPIDEMIOLOGIE DES IN Pour quune infection survienne, il faut : Un réservoir et/ou une source de micro-organismes, Un mode de transmission, et des conditions favorables au développement de linfection chez un patient récepteur (hôte). 1- RESERVOIR Cest le lieu habituel et permanent où un micro-organisme persiste et se multiplie. RESERVOIRS HUMAINS - INFECTIONS DORIGINE ENDOGENE Le patient sinfecte avec sa propre flore.Il peut sagir de la flore : - dorigine dite primaire :le patient porte à son arrivée à lhôpital ; - la flore modifiée dite secondaire,acquise lors de son séjour à lhôpital,dans ce cas,une colonisation par la flore hospitalière précède linfection.

3 FACTEURS DE RISQUE FAVORISANT LIMPLANTATION DE LA FLORE ENDOGENE SECONDAIRE DANS LES IN - OPPORTUNITES DE LA TRANSMISSION CROISEE. Durée dexposition au risque,. proximité des autres patients porteurs,. fréquence des contacts avec le personnel de soins. FACTEURS DE RISQUE. Immunodépression,. Flores commensales modifiées par les antibiotiques,. le nombre et la durée des procédures invasives,( sonde vésicale,ventilation assistée,cathéters,plaies opératoires ).

4 FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX LES IN DORIGINE EXOGENE - Linfection survient souvent demblée, - sans phase de colonisation préalable, - souvent sur un mode épidémique. On distingue 2 types dinfections exogènes : - Les infections liées à une contamination à partir dun réservoir situé dans lenvironnement de proximité du malade (dispositifs médicaux et de soins).Sont souvent dues à des bactéries à Gram négatif aérobies strictes,saprophytes de lenvironnement (Acinetobacter,Pseudomonas) contaminant un matériel imparfaitement désinfecté ou stérilisé (épidémies des septicémies secondaires à un perfusat contaminé)..Les infections liées à une contamination à partir dun réservoir situé dans lenvironnement général de lhôpital ( eau,air ). * Leau sanitaire de lhôpital - réservoir pour les légionelles,. réservoir pour les mycobactéries atypiques

5 CONDITIONS DE MULTIPLICATION DE CES BACTERIES EAU TIEDE -Conditions defectueuses de stockage,de circuit ou de filtration. bras morts,entartrage des canalisations ou des ballons,système de canalisation. LA TRANSMISSION DE CES INFECTIONS AUX PATIENTS HOSPITALISES EST FAVORISEE : - soit par un terrain fragilisé ( sujet âgé ou immunodéprimé ), - soit par une procédure invasive utilisant un matériel mal désinfecté après contact avec leau sanitaire.

6 LAIR Est un vecteur dIN de patient à patient (tuberculose,infections des voies respiratoires ). LASPERGILLOSE chez les patients immunodéprimés (patients ayant subis des allogreffes de moelle osseuse dans les unités dhématologie, les patients sidéens,les patients transplantés dorganes). >LES SPORES DASPERGILLUS sont véhiculées par le flux dair et inhalées dans les sinus ou les voies respiratoires inférieures >ASPERGILLOSE INVASIVE ;

7 PATIENT RECEPTEUR OU HOTE Chez un patient hospitalisé,son système immunitaire peut-être détérioré dans plusieurs circonstances : - Immunodépression pathologique ou provoquée par une thérapeutique ; - Rupture des barrières naturelles :. physiques (dispositifs invasifs),. chimiques (altération de la flore endogène par un traitement antibiotique à large spectre. * Patients hospitalisés en onco-hématologie, en réanimation ou dans les unités de grands brûlés. - Age : prématurés, personnes âgées.

8 TRANSMISSON CROISEE La transmission des micro-organismes de personne à personne (soignant ou sujet hospitalisé) seffectue par : - contact direct ou indirect, - voie aérienne, - transmission par vecteur vivant en milieu hospitalier est rare (Ex : épidémie de gale ou de pédiculose).

9 1-TRANSMISSION PAR CONTACT - PAR CONTACT DIRECT Entre les mains contaminées de soignants et lhôte. La flore cutanée des mains du personnel soignant, - le portage chronique nasal, souvent est associé au portage cutané (Staphylococcus aureus). Les mains du personnel soignant sont souvent contaminées par les bactéries multirésistantes épidémiques, Lamélioration du lavage des mains,ou le port des gants diminue le risque de transmission croisée.

10 PAR CONTACT INDIRECT Seffectue par intermédiaire dun matériel contaminé : brassards dun tensiomètre contaminé par - S.aureus résistant à la méticilline (SARM ) Thermomètres contaminés par les ENTEROCOQUES, Les endoscopes contaminés par Clostridium difficile.

11 2-TRANSMISSION PAR VOIE AERIENNE Elle survient de 2 façons : - PAR LINTERMEDIARE DE PETITES PARTICULES (aérosol) Elle concerne les infections dorigine respiratoire basse ( Ex : la tuberculose, la rougeole et la varicelle). - PAR LINTERMEDIARE DE GRANDES PARTICULES (GOUTTELETTES) Elle survient essentiellement par projection de microparticules dans lair par la toux ou mouchage qui se déposent sur les muqueuses de lhôte ou sur du matériel inerte (linge, dispositifs médicaux) et provoque une infection (infections à Haemophilus influenzae, ou à méningocoque, infections virales).

12 3-CONTAMINATION DU SITE OPERATOIRE Elle survient au cours de la période per-opératoire Soit à partir de la flore du patient présente avant lincision au niveau du site opératoire, Soit à partir de la flore habituelle du patient à distance du site opératoire. *Les flores normales de la peau et des muqueuses du sujet opéré costituent le réservoir des micro-organismes.

13 II- BACTERIES MULTIRESISTANTES ( BMR ) A- DEFINITION Les bactéries sont dites multirésistantes aux antibiotiques ( BMR ) lorsque, du fait de laccumulation des résistantes naturelles et acquises,elles ne sont plus sensibles quà un petit nombre dantibiotiques habituellement actifs en thérapeutique. > La Multirésistance concerne les bactéries des IN et des infections communautaires ( Ex,Pneumocoque ).

14 B-RISQUE DE DIFFUSION EPIDEMIQUE DE BMR PATIENTS PORTEURS DE BMR Le patient est une source de dissémination potentielle de BMR. - INFECTION : présence de BMR dans un site anatomique habituellement stérile, accompagnée des signes cliniques ou biologiques dinfection (Ex :ISO, infection urinaire asymptômatique ou bactérienne, pneumopathie). - COLONISATION : présence de BMR dans un site anatomique où lespèce est souvent présente, mais pas à létat multirésistant ( Ex : SARM et rhinopharynx,EBLSE et tube digestif), ou alternativement dans un site anatomique où lespèce est présente mais sans signe clinique ou biologique (Ex : Pseudomonas aeruginosa et voie aériennes supérieures ).

15 C-CAUSES DE DIFFUSION EPIDEMIQUE DES BMR - Les réadmissions, - les transferts entre hôpitaux, - leur circulation entre les services, - la méconnaissance du portage de BMR, - Le portage prolongé des BMR des patients, - la mobilité des supports génétiques (chromosome,plasmide,intégrons ).

16 D-CHOIX DES BMR PRIORITAIRES DU PROGRAMME NATIONAL - DIFFERENTES BMR RESPONSABLES DIN -STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTANT A LA METHYCILLINE (SARM) Les SARM sont impliqués dans des IN cutanées du site opératoire (30%), des voies respiratoires et urinaires (20%) Et les bactériémies (10%). Les SARM, résistants à toutes les B-lactamines, sont aussi résistants aux aminosides, aux macrolides et aux fluoroquinolones.

17 .ENTEROBACTERIES PRODUCTRICES DE B-LACTAMASE A SPECTRE ETENDU (EBLSE) Les entérobactéries dans leur ensemble représentent 35 à 40% des bactéries responsables dIN.Les EBLSE représentent environ 1% des bactéries isilées des IN.Les EBLSE sont principalement impliquées dans les infections urinaires ( plus de 50% )symptômatiques ou non,bactériémies (5 à 20%) et les infections des plaies ou de site opératoire (10 à 20%).

18 Les souches dEBLSE - Klebsiella pneumoniae, - Enterobacter aerogenes, - Escherichia coli, - Proteus mirabilis, - Citrobacter freudii Sont résistantes à lensemble des B-lactamines (sauf les céphamycines et limipénème),aux aminosides et aux fluoroquinolones. La diffusion est clonale.

19 ENTEROCOQUES RESISTANTS A LA VANCOMYCINE ( ERV ) Les entérocoques représentent 5 à 8% des bactéries responasbles dIN.Les ERV représentent environ 1% des souches dentérocoques isolées à lhôpital et il y a environ 1% de porteurs dERV dans la population générale.Facteurs de risque de sélection dERV sont, lantibiothérapie, en particulier les glycopeptides (vancomycine et teicoplanine). Lacquisition par transmission croisée est possible. La diffusion est clonale. ACINETOBACTER BAUMANNII MULTIRESISTANT ( ABR ) (RESISTANT A LA TICARCILLINE ) Les A. baumannii représentent 2 à 4% des bactéries responsables dIN. Ils sont souvent à lorigine des bouffées épidémiques dans lesquelles est impliquée la forte contamination de lenvironnement des patients porteurs.

20 PSEUDOMONAS AERUGINOSA MULTIRESISTANT ( PAR ) Les P. aeruginosa représentent 10 à 11% des bactéries responsables dIN. Les souches de P. aeruginosa résistantes aux B-lactamines (ticarcilline, ceftazidime ou imipénème) sont aussi résistantes aux aminosides et aux fluoroquinolones. ENTEROBACTERIES RESISTANTES AUX B-LACTAMINES PAR HYPERPRODUCTION DE CEPHALOSPORINASE (EBCASE) - ENTEROBACTER CLOACAE, - ENTEROBACTER AEROGENESE, - SERRATIA MARCESCENS, - CITROBACTER FREUNDII. 10 à 30% des souches sont résistantes aux B-lactamines par HYPERPRODUCTION DE CEPHALOSPORINASE. La diffusion clonale est limitée par rapport aux EBLSE.

21 RESERVOIRS Les réservoirs humains de SARM, EBLSE et ERV sont constitués par les patients porteurs (symptômatiques ou non, infectés ou colonisés). Les sites de portage préférentiels :. Urines ( EBLSE et SARM ),. Plaies ( SARM ) MODE DE TRANSMISSION - LA TRANSMISSION EST MANUPORTEE dans la majorité des cas ( mains du personnel médical ou paramédical ), - LA TRANSMISSION PAR DES SUPPORTS INERTES CONTAMINES ( sthétoscopes ou brassards de tensionmètres ). STRATEGIE ET MESURE A PRENDRE La prévention de la diffusion par TRANSMISSION CROISEE DES BMR repose sur deux types de mesures :

22 IDENTIFICATION DES PATIENTS PORTEURS Elle concene : - les patients déjà connus pour être porteurs de BMR et signalés demblée à ladmission. - les patients pour lesquels une BMR a été identifiée à partir des prélèvements cliniques.

23 Elle comprend : - la détection de la multirésistance au laboratoire, - la notification rapide et claire par le laboratoire au service dhygiène des patients porteurs de BMR, - la signalisation des patients porteurs de BMR dans le service dhospitalisation, - la mise en place dun système dinformation relative au portage de BMR,permettant didentifier rapidement les patients porteurs de BMR lors dune hospitalisation ultérieure ou dun transfert dans un autre service ou un autre hôpital.

24 ISOLEMENT TECHNIQUE Vise à constituer une BARRIERE PHYSIQUE autour dun patient porteur de BMR pour éviter la dissémination des BMR. Les disolement technique comprennent : - la signalisation, - léquipement, - lorganisation du travail, * Pour être acceptées, les mesures disolement technique doivent être expliquées au patient et à son entourage.

25 LISOLEMENT TECHNIQUE REPOSE SUR LES MESURES DE DESINFECTION/LAVAGE DES MAINS LAVAGE ANTISEPTIQUE ( HYGIENIQUE ) DES MAINS,APRES CONTACT AVEC LE PORTEUR, - DESINFECTION DES MAINS NON SOUILL2ES AVEC UNE SOLUTION HYDRO-ALCOOLIQUE ( SHA ) PAR FRICTION ? INSTALLATION DUN LAVABO EQUIPE ( DISTRIBUTEURS DE SAVON LIQUIDE ET DE PAPIER ESSUIE-MAINS ) PAR CHAMBRE DE PATIENTS, - LE PORT DE GANTS A USAGE UNIQUE NON STERILS LORS DE TOUS LES CONTACTS AVEC LE PATIENT PORTEUR DE BMR,DANS CERTAINS CAS AVEC SON ENVIRONNEMENT IMMEDIAT. * Lutilisation des gants ne dispense en aucun cas du lavage des mains après contact.

26 - LE PORT DE TABLIER OU SURBLOUSE LORS DE SOINS PARTICULI7REMENT CONTAMINANTS OU EXPOSANT A UN CONTACT LARGE AVEC LE PATIENT ( EX :KINESITHERAPIE,REFECTION DU LIT…), - LUTILISATION DE MATERIEL DE SOINS RESERVE A CHAQUE PATIENT PORTEUR DE BMR ( MATERIEL DE TOILETTE ?TENSIOMETRE ?STHETOSCOPE…), - LA GESTION RIGOUREUSE DES EXCRETA ET DECHETS, - NETTOYAGE ET DESINFECTION ADAPTES DE LENVIRONNEMENT IMMEDIAT DES PATIENTS PORTEURS DE BMR ( POINT DEAU,SURFACES ).

27 * LA LEVEE DE LISOLEMENT TECHNIQUE LISOLEMENT TECHNIQUE EST MAINTENU TANT QUE LE PATIENT RESTE PORTEUR DE BMR (CONFIRME OU SUSPECT ). ISOLEMENT GEOGRAPHIQUE Il se fait en chambre individuelle ou à défaut en chambre à plusieurs lits regroupant des patients porteurs du même type de BMR. Un personnel médical ou paramédical dédié différent de celui affecté aux autres patients. Les soins et les visites médicales sont assurés en allant du > au >.

28 MESURES COMPLEMENTAIRES DEPISTAGE DES PATIENTS PORTEURS DE BMR 1- A ladmission ( patients transférés ) ou ayant les antécédents dhospitalisation dans des services à forte incidence à BMR. 2- En cours dhospitalisation ( services à risque élevé de transmission croisée de BMR en situation épidémique ). 3- Traitement des réservoirs humains : - traitement du portage nasal de SARM, - traitement du portage digestif des BLSE.

29 POLITIQUE DUTILISATION DES ANTIBIOTIQUES Consiste A la mise en place dune surveillance systématique de la résistance aux antibiotiques : Guide les choix thérapeutiques individuels, - définit les protocoles dantibiothérapie, - définit lantibiotype des bactéries isolées comme marqueur épidémiologique, - identifie les BMR, - détecte lémergence de nouveaux caractères de résistance chez des bactéries responsables dIN.


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