La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

LES TUMEURS DR MIHAI GLOD. Les points essentiels Le terme de tumeur (synonyme : « néoplasme » ou « néoplasie ») désigne une prolifération cellulaire excessive.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "LES TUMEURS DR MIHAI GLOD. Les points essentiels Le terme de tumeur (synonyme : « néoplasme » ou « néoplasie ») désigne une prolifération cellulaire excessive."— Transcription de la présentation:

1 LES TUMEURS DR MIHAI GLOD

2 Les points essentiels Le terme de tumeur (synonyme : « néoplasme » ou « néoplasie ») désigne une prolifération cellulaire excessive aboutissant à une masse tissulaire ressemblant plus ou moins au tissu normal homologue (adulte ou embryonnaire), ayant tendance à persister et à croître, témoignant de son autonomie biologique. Le terme de tumeur (synonyme : « néoplasme » ou « néoplasie ») désigne une prolifération cellulaire excessive aboutissant à une masse tissulaire ressemblant plus ou moins au tissu normal homologue (adulte ou embryonnaire), ayant tendance à persister et à croître, témoignant de son autonomie biologique. La classification des tumeurs est fondée sur leur organe ou tissu dorigine, leur type histologique, et leur degré de malignité. La classification des tumeurs est fondée sur leur organe ou tissu dorigine, leur type histologique, et leur degré de malignité. Le diagnostic est fondé sur lhistologie, mais fait de plus en plus souvent appel à des techniques complémentaires telles que limmunohistochimie, la cytogénétique et la biologie moléculaire. Le diagnostic est fondé sur lhistologie, mais fait de plus en plus souvent appel à des techniques complémentaires telles que limmunohistochimie, la cytogénétique et la biologie moléculaire. Lexamen anatomopathologique a pour objectif détablir le type, le grade histologique et le stade (cest à dire lextension) ; ce qui contribue à évaluer le pronostic et à déterminer le traitement le plus approprié pour le patient. Lexamen anatomopathologique a pour objectif détablir le type, le grade histologique et le stade (cest à dire lextension) ; ce qui contribue à évaluer le pronostic et à déterminer le traitement le plus approprié pour le patient. La mise en évidence de marqueurs moléculaires au sein des tumeurs, avec des techniques morphologiques ou non, peut permettre une évaluation plus précise de leur pronostic et/ou de leur potentiel de réponse aux traitements. La mise en évidence de marqueurs moléculaires au sein des tumeurs, avec des techniques morphologiques ou non, peut permettre une évaluation plus précise de leur pronostic et/ou de leur potentiel de réponse aux traitements.

3 Définition dune tumeur toute augmentation de volume localisé déformant un organe ou une partie du corps par collections liquidiennes, tumeur inflammatoire, hypertrophies tissulaires dystrophique (goitre) ou dysembryoplasies. toute augmentation de volume localisé déformant un organe ou une partie du corps par collections liquidiennes, tumeur inflammatoire, hypertrophies tissulaires dystrophique (goitre) ou dysembryoplasies. Le terme de tumeur (synonyme : « néoplasme » ou « néoplasie ») désigne actuellement une prolifération cellulaire excessive aboutissant à une masse tissulaire ressemblant plus ou moins au tissu normal homologue (adulte ou embryonnaire), ayant tendance à persister et à croître, témoignant de son autonomie biologique. Le terme de tumeur (synonyme : « néoplasme » ou « néoplasie ») désigne actuellement une prolifération cellulaire excessive aboutissant à une masse tissulaire ressemblant plus ou moins au tissu normal homologue (adulte ou embryonnaire), ayant tendance à persister et à croître, témoignant de son autonomie biologique. Le développement et la croissance dun tissu ou dun organe sont conditionnés par des processus complexes permettant la régulation des différentes étapes de la vie dune cellule : la prolifération, la différenciation, la sénescence et la mort cellulaire programmée. Au sein dun tissu, léquilibre entre ces processus est à lorigine de lhoméostasie tissulaire. Les anomalies de cette homéostasie, par augmentation de la prolifération et/ou diminution de la mort cellulaire, sont à lorigine de laccumulation des cellules aboutissant à la formation dune tumeur macroscopiquement visible. Le développement et la croissance dun tissu ou dun organe sont conditionnés par des processus complexes permettant la régulation des différentes étapes de la vie dune cellule : la prolifération, la différenciation, la sénescence et la mort cellulaire programmée. Au sein dun tissu, léquilibre entre ces processus est à lorigine de lhoméostasie tissulaire. Les anomalies de cette homéostasie, par augmentation de la prolifération et/ou diminution de la mort cellulaire, sont à lorigine de laccumulation des cellules aboutissant à la formation dune tumeur macroscopiquement visible. Le développement des tumeurs résulte dune succession dévénements génétiques. Ces anomalies génétiques saccumulent généralement en plusieurs années. Au cours de ce processus en plusieurs étapes, le génome des cellules tumorales acquiert des allèles mutants de proto-oncogènes, de gènes suppresseurs de tumeur et de gènes contrôlant directement ou indirectement la prolifération et la mort cellulaire. La conséquence de ces anomalies génétiques est lacquisition de nouvelles propriétés dont la capacité de générer leurs propres signaux mitogènes, de résister aux signaux externes dinhibition de la croissance, de proliférer sans limite (immortalisation), dinfiltrer les tissus adjacents et de constituer une néo- vascularisation (angiogénèse). Le développement des tumeurs résulte dune succession dévénements génétiques. Ces anomalies génétiques saccumulent généralement en plusieurs années. Au cours de ce processus en plusieurs étapes, le génome des cellules tumorales acquiert des allèles mutants de proto-oncogènes, de gènes suppresseurs de tumeur et de gènes contrôlant directement ou indirectement la prolifération et la mort cellulaire. La conséquence de ces anomalies génétiques est lacquisition de nouvelles propriétés dont la capacité de générer leurs propres signaux mitogènes, de résister aux signaux externes dinhibition de la croissance, de proliférer sans limite (immortalisation), dinfiltrer les tissus adjacents et de constituer une néo- vascularisation (angiogénèse).

4 Les types histologiques des tumeurs Les différentes composantes de chaque tumeur (cellules tumorales et stroma) peuvent présenter des aspects morphologiques particuliers qui peuvent être regroupés par types histologiques. Les tumeurs sont ainsi classées en fonction de critères histologiques communs, définis par les classifications internationales, éditées par lOrganisation Mondiale de la Santé (OMS), et remises à jour régulièrement. La reconnaissance de ces critères et le classement de la tumeur dans le type adéquat sont la base du diagnostic anatomopathologique de toute tumeur. Les différentes composantes de chaque tumeur (cellules tumorales et stroma) peuvent présenter des aspects morphologiques particuliers qui peuvent être regroupés par types histologiques. Les tumeurs sont ainsi classées en fonction de critères histologiques communs, définis par les classifications internationales, éditées par lOrganisation Mondiale de la Santé (OMS), et remises à jour régulièrement. La reconnaissance de ces critères et le classement de la tumeur dans le type adéquat sont la base du diagnostic anatomopathologique de toute tumeur. En pratique, les tumeurs sont classées en fonction de lorgane dont elles dérivent (ex : sein, foie, rein, os,…), puis en fonction de leur type histologique. Le type histologique correspond à la cellule normale dont la tumeur semble dériver. En pratique, les tumeurs sont classées en fonction de lorgane dont elles dérivent (ex : sein, foie, rein, os,…), puis en fonction de leur type histologique. Le type histologique correspond à la cellule normale dont la tumeur semble dériver. Au sein dun même organe, les différents types histologiques de tumeur peuvent avoir une évolutivité particulière, un mode dextension préférentiel et une réponse variable suivant les traitements. Les traitements sont donc adaptés en fonction du type histologique de chaque tumeur. Ainsi, bien que dans certains organes un type de tumeur soit nettement prépondérant (ex : les adénocarcinomes représentent 95 % des tumeurs malignes du sein), un autre type histologique de tumeur (ex : un lymphome ou un angiosarcome) peut sy développer et nécessitera un traitement radicalement différent. Au sein dun même organe, les différents types histologiques de tumeur peuvent avoir une évolutivité particulière, un mode dextension préférentiel et une réponse variable suivant les traitements. Les traitements sont donc adaptés en fonction du type histologique de chaque tumeur. Ainsi, bien que dans certains organes un type de tumeur soit nettement prépondérant (ex : les adénocarcinomes représentent 95 % des tumeurs malignes du sein), un autre type histologique de tumeur (ex : un lymphome ou un angiosarcome) peut sy développer et nécessitera un traitement radicalement différent. Remarque : Pour certaines tumeurs découvertes à un stade métastatique, lorgane dorigine (le « primitif ») nest pas identifiable. Ces tumeurs sont alors classées uniquement en fonction de leur type histologique Remarque : Pour certaines tumeurs découvertes à un stade métastatique, lorgane dorigine (le « primitif ») nest pas identifiable. Ces tumeurs sont alors classées uniquement en fonction de leur type histologique

5 La différenciation tumorale La tendance dune tumeur à ressembler à un tissu normal ou embryonnaire définit la différenciation tumorale. La tumeur est dite : Bien différenciée, lorsquelle ressemble nettement et de façon homogène au tissu normal Bien différenciée, lorsquelle ressemble nettement et de façon homogène au tissu normal Peu différenciée lorsque la ressemblance est lointaine ou focale Peu différenciée lorsque la ressemblance est lointaine ou focale Indifférenciée, ou anaplasique (ex : carcinome indifférencié défini comme une tumeur à différenciation épithéliale dont il est impossible de préciser la différenciation glandulaire ou malpighienne) Indifférenciée, ou anaplasique (ex : carcinome indifférencié défini comme une tumeur à différenciation épithéliale dont il est impossible de préciser la différenciation glandulaire ou malpighienne)

6 Les tumeurs bénignes Caractères évolutifs Caractères évolutifs Les tumeurs bénignes se développent localement et restent cantonnées au tissu dans lequel elles ont pris naissance. Les tumeurs bénignes se développent localement et restent cantonnées au tissu dans lequel elles ont pris naissance. Leur croissance est lente. Toutefois, elles peuvent atteindre un volume et un poids importants. Elles ne récidivent pas après ablation chirurgicale, à condition que lexérèse soit complète. Leur croissance est lente. Toutefois, elles peuvent atteindre un volume et un poids importants. Elles ne récidivent pas après ablation chirurgicale, à condition que lexérèse soit complète. Ces tumeurs ne métastasent jamais. Ces tumeurs ne métastasent jamais. Leur évolution est généralement favorable. Leur évolution est généralement favorable. Toutefois dans certains cas, elles peuvent être la cause de complications graves voire mortelles, en raison de leur siège ou de désordres métaboliques (un méningiome du trou occipital, situé dans un orifice non expansible, peut avoir une évolution mortelle en provoquant un engagement du tronc cérébral à travers lorifice occipital). Toutefois dans certains cas, elles peuvent être la cause de complications graves voire mortelles, en raison de leur siège ou de désordres métaboliques (un méningiome du trou occipital, situé dans un orifice non expansible, peut avoir une évolution mortelle en provoquant un engagement du tronc cérébral à travers lorifice occipital). Caractères macroscopiques Il sagit de tumeurs circonscrites, bien limitées, nettement séparées des tissus avoisinants, parfois même entourées par une capsule (coque faite de tissu conjonctif). Il sagit de tumeurs circonscrites, bien limitées, nettement séparées des tissus avoisinants, parfois même entourées par une capsule (coque faite de tissu conjonctif). Cette limitation explique la facilité de lexérèse chirurgicale et la possibilité dune exérèse limitée à la seule tumeur. (ex : adénofibrome du sein, léiomyome de lutérus) Caractères histologiques Cette limitation explique la facilité de lexérèse chirurgicale et la possibilité dune exérèse limitée à la seule tumeur. (ex : adénofibrome du sein, léiomyome de lutérus) Caractères histologiques Le tissu tumoral reproduit de très près la structure du tissu initial (tumeur différenciée). Le tissu tumoral reproduit de très près la structure du tissu initial (tumeur différenciée). Les cellules ont une morphologie normale et ne présentent aucun caractère de malignité. Il ny a pas denvahissement des tissus voisins. Les cellules ont une morphologie normale et ne présentent aucun caractère de malignité. Il ny a pas denvahissement des tissus voisins. Les tumeurs bénignes refoulent sans les détruire les tissus sains de voisinage : elles sont expansives. (ex : adénome du foie). Les tumeurs bénignes refoulent sans les détruire les tissus sains de voisinage : elles sont expansives. (ex : adénome du foie).

7 Les tumeurs malignes Les caractères des tumeurs malignes ou cancers sopposent point par point à ceux des tumeurs bénignes. Caractères évolutifs Les tumeurs malignes ont habituellement une croissance rapide. Les tumeurs malignes ont habituellement une croissance rapide. Elles donnent naissance à une dissémination tumorale à distance (surtout par voie lymphatique et sanguine) avec éclosion et développement de tumeurs secondaires dans dautres viscères : les métastases. Elles donnent naissance à une dissémination tumorale à distance (surtout par voie lymphatique et sanguine) avec éclosion et développement de tumeurs secondaires dans dautres viscères : les métastases. Les tumeurs malignes ont tendance à récidiver après éradication locale. Lévolution, en dehors des traitements se fait spontanément vers la mort. Caractères macroscopiques Les tumeurs malignes ont tendance à récidiver après éradication locale. Lévolution, en dehors des traitements se fait spontanément vers la mort. Caractères macroscopiques Les tumeurs malignes sont mal limitées, non encapsulées ; Les tumeurs malignes sont mal limitées, non encapsulées ; elles détruisent et envahissent lorgane dans lequel elles ont pris naissance, ainsi que les organes de voisinage. Leurs contours sont irréguliers. elles détruisent et envahissent lorgane dans lequel elles ont pris naissance, ainsi que les organes de voisinage. Leurs contours sont irréguliers. Les foyers de nécrose et dhémorragie sont habituels. Caractères histologiques Les foyers de nécrose et dhémorragie sont habituels. Caractères histologiques Les cellules tumorales malignes présentent habituellement des caractères anormaux (caractères cytologiques de malignité). Les cellules tumorales malignes présentent habituellement des caractères anormaux (caractères cytologiques de malignité). Le tissu tumoral est plus ou moins différencié. Il « caricature » le tissu normal orthologue. Le tissu tumoral est plus ou moins différencié. Il « caricature » le tissu normal orthologue.

8 tumeur bénignes/malignes Tumeurs bénignes Tumeurs malignes Bien limitée Mal limitée Bien limitée Mal limitée Encapsulée Non encapsulée Encapsulée Non encapsulée Histologiquement semblable Plus ou moins semblable au tissu dorigine Histologiquement semblable Plus ou moins semblable au tissu dorigine au tissu dorigine (bien différenciée) au tissu dorigine (bien différenciée) Cellules régulières Cellules irrégulières (cancéreuses) Cellules régulières Cellules irrégulières (cancéreuses) Croissance lente Croissance rapide Croissance lente Croissance rapide Sans destruction des tissus voisins Envahissement des tissus voisins Sans destruction des tissus voisins Envahissement des tissus voisins Pas de récidive locale après exérèse Exérèse complète difficile. Récidive possible après exérèse supposée complète Pas de récidive locale après exérèse Exérèse complète difficile. Récidive possible après exérèse supposée complète Pas de métastase Métastase Pas de métastase Métastase

9 Limites de la distinction bénin/malin Les caractères opposant les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes constituent un schéma valable dans la plupart des cas. Toutefois, il est des cas où les critères morphologiques ne correspondent pas à lévolution. Continuum entre certaines tumeurs bénignes et tumeurs malignes : adénomes coliques et adénocarcinomes coliques, tumeurs urothéliales papillaires, astrocytomes, tumeurs papillaires du rein. Ce continuum appelé « progression tumorale » correspond à lacquisition progressive par la tumeur dun phénotype de malignité, danomalies chromosomiques et géniques en nombre croissant. Tumeurs dagressivité locale : Caractères histologiques bénins contrastant avec une infiltration des tissus avoisinants et une tendance à la récidive en raison des difficultés de lexérèse. (ex : les fibromatoses) Tumeur à malignité locale : tumeur dont les caractères histologiques et macroscopiques sont malins mais dont lagressivité est locale. Le pronostic est plus favorable que ne le laisserait supposer le caractère infiltrant de la tumeur. (ex: carcinome basocellulaire de la peau. Les critères macroscopiques et microscopiques dune tumeur ne permettent parfois pas den affirmer la nature bénigne ou maligne (ex : tumeurs endocrines bien différenciées). Dans certains cas, cette nature maligne ne peut être affirmée que par la survenue de métastases (ex : corticosurrénalome).

10 Nomenclature des tumeurs Depuis le XIXème siècle, les tumeurs sont classées selon leur localisation initiale et leur aspect morphologique et microscopique. Le typage des tumeurs est fondé sur le tissu normal dont elles semblent dériver, et leur caractère bénin ou malin. Cette classification saide maintenant des techniques dimmunohistochimie, de cytogénétique et de biologie moléculaire (détection danomalies génétiques spécifiques dun type tumoral). La nomenclature suit une terminologie précise. Un nom de tumeur se compose dune racine et dun suffixe et peut être associé à un adjectif. La racine définit la différenciation (adéno désigne une tumeur glandulaire, rhabdomyo une tumeur musculaire striée, leiomyo une tumeur musculaire lisse ….) Le suffixe -ome est utilisé pour nommer les tumeurs bénignes (adénome, rhabdomyome, leiomyome ….). Il existe cependant des exceptions (ex : les lymphomes et les mélanomes sont des tumeurs malignes). Le suffixe -ome est utilisé pour nommer les tumeurs bénignes (adénome, rhabdomyome, leiomyome ….). Il existe cependant des exceptions (ex : les lymphomes et les mélanomes sont des tumeurs malignes). Le suffixe -matose désigne la présence de tumeurs multiples ou diffuses (angiomatose, leiomyomatose, adénomatose). Le suffixe -matose désigne la présence de tumeurs multiples ou diffuses (angiomatose, leiomyomatose, adénomatose). Le terme « carcinome » désigne une tumeur maligne épithéliale (exemple adénocarcinome). Le terme « carcinome » désigne une tumeur maligne épithéliale (exemple adénocarcinome). Le terme « sarcome » désigne une tumeur maligne conjonctive (exemple rhabdomyosarcome). Le terme « sarcome » désigne une tumeur maligne conjonctive (exemple rhabdomyosarcome). Le suffixe « blastome » désigne une tumeur embryonnaire (exemple néphroblastome ou neuroblastome). Le suffixe « blastome » désigne une tumeur embryonnaire (exemple néphroblastome ou neuroblastome).

11 Classification de quelques tumeurs épithéliales Cellule ou tissu dorigine Tumeur bénigneTumeur maligne Epithélium malpighienPapillome malpighienCarcinome épidermoïde Epithélium transitionnelPapillome transitionnel Carcinome transitionnel Epithélium glandulaireAdénomeAdénocarcinome

12 Classification de quelques tumeurs conjonctives Cellule ou tissu dorigine Tumeur bénigneTumeur maligne FibroblastesFibromeFibrosarcome Cellules musculaires lissesLeiomyomeLeiomyosarcome Cellules musculaires striéesRhabdomyomeRhabdomyosarcome AdipocytesLipomeLiposarcome Cellules endothélialesAngiomeAngiosarcome Cellules cartilagineusesChondromeChondrosarcome Cellules osseusesOstéomeOstéosarcome

13 Classification de quelques tumeurs des tissus hématopoïétiques Cellule ou tissu dorigine Tumeur bénigneTumeur maligne LymphocytesSyndromes lympho-prolifératifs Lymphomes non Hodgkiniens MyéloïdesSyndromes myéloprolifératifs

14 Classification de quelques tumeurs dérivées dautres tissus Cellule ou tissu dorigine Tumeur bénigneTumeur maligne mélanocyteNaevus naevo- cellulaire mélanome mésothéliumMésothéliome bénin Mésothéliome malin Tissu méningéMéningiome Nerf périphériqueSchwannomeTumeur maligne des gaines nerveuses périphériques Cellules glialesastrocytome

15 Classification des tumeurs du tissu germinal et des annexes embryonnaires Classification de quelques tumeurs du blastème embryonnaire Cellule ou tissu dorigine Tumeur bénigneTumeur maligne GoniesSéminome Sac vitellinTumeur du sac vitellin PlacentaMole hydatiformeChoriocarcinome Disque embryonnaireCarcinome embryonnaire Complexes (pluritissulaire)Tératome matureTératome immature (malin) Tissu embryonnaire Tumeur bénigneTumeur maligne Nerveux Renal hépatique Neuroblastome Néphroblastome Hépatoblastome

16 Evaluation du pronostic des cancers La classification des tumeurs en fonction de lorgane dorigine et de leur type histologique fournit des informations importantes pour évaluer leur pronostic. Toutefois, dautres paramètres permettent de préciser le potentiel évolutif. Il sagit du degré de différenciation (grade) et du degré dextension (stade) de la tumeur, ainsi que dans certains cas de marqueurs moléculaires. Le grade histopronostic dun cancer se fonde sur des critères tels le degré de différenciation tumorale, lactivité, le degré datypies cyto-nucléaires ou lextension de la nécrose. Ils varient pour chaque type de tumeur. Exemple : le score de Scarff-Bloom-Richardson des adénocarcinomes mammaires prend en compte 3 variables : la différenciation glandulaire, les atypies cyto-nucléaires et le nombre de mitoses (comptées sur 10 champs de fort grossissement). Le grade histopronostic dun cancer se fonde sur des critères tels le degré de différenciation tumorale, lactivité, le degré datypies cyto-nucléaires ou lextension de la nécrose. Ils varient pour chaque type de tumeur. Exemple : le score de Scarff-Bloom-Richardson des adénocarcinomes mammaires prend en compte 3 variables : la différenciation glandulaire, les atypies cyto-nucléaires et le nombre de mitoses (comptées sur 10 champs de fort grossissement).

17 Evaluation du pronostic des cancers Le stade (ou degré dextension) des cancers se fonde sur la taille de la tumeur primitive et/ou son extension aux tissus et organes de voisinage (T), limportance de la dissémination aux ganglions lymphatiques régionaux (N) et la présence ou labsence de métastases (M). Le système TNM est actuellement le plus communément utilisé dans le monde. Chacune de ces trois lettres est suivie dun chiffre variant de 0 (absent) à 4, ou dun X en cas dimpossibilité dévaluation. Le score est précédé de la lettre c si lévaluation du stade est clinique ou de la lettre p si elle est faite par un pathologiste (ex : adénocarcinome colique stade pT2N2MX, le pathologiste a détecté une infiltration tumorale de la musculeuse et de plus de 3 ganglions, mais ignore sil existe des métastases à distance). Le score TNM permet ensuite de déterminer le stade (ex : adénocarcinome colique T3N0M0 = stade IIA, ou T3N1M0 = stade IIIB). Après une résection chirurgicale, le stade dune tumeur doit être complété par une évaluation de la qualité de la résection, qui est exprimée par la lettre R, suivie des chiffres 0 (exérèse complète, 1 (envahissement microscopique des limites) ou 2 (envahissement macroscopique des limites). Si lévaluation du stade est faite après un traitement (ex radio- ou chimiothérapie, le score TNM est précédé de la lettre y (ex : adénocarcinome rectal réséqué après radiothérapie ypT0N1MX) Le stade (ou degré dextension) des cancers se fonde sur la taille de la tumeur primitive et/ou son extension aux tissus et organes de voisinage (T), limportance de la dissémination aux ganglions lymphatiques régionaux (N) et la présence ou labsence de métastases (M). Le système TNM est actuellement le plus communément utilisé dans le monde. Chacune de ces trois lettres est suivie dun chiffre variant de 0 (absent) à 4, ou dun X en cas dimpossibilité dévaluation. Le score est précédé de la lettre c si lévaluation du stade est clinique ou de la lettre p si elle est faite par un pathologiste (ex : adénocarcinome colique stade pT2N2MX, le pathologiste a détecté une infiltration tumorale de la musculeuse et de plus de 3 ganglions, mais ignore sil existe des métastases à distance). Le score TNM permet ensuite de déterminer le stade (ex : adénocarcinome colique T3N0M0 = stade IIA, ou T3N1M0 = stade IIIB). Après une résection chirurgicale, le stade dune tumeur doit être complété par une évaluation de la qualité de la résection, qui est exprimée par la lettre R, suivie des chiffres 0 (exérèse complète, 1 (envahissement microscopique des limites) ou 2 (envahissement macroscopique des limites). Si lévaluation du stade est faite après un traitement (ex radio- ou chimiothérapie, le score TNM est précédé de la lettre y (ex : adénocarcinome rectal réséqué après radiothérapie ypT0N1MX)

18 Stade TNM N0 indique labsence et un autre chiffre signifie la présence dun envahissement ganglionnaire régional. En fonction des organes, la signification de ce chiffre peut varier : Pancréas : N1 = envahissement ganglionnaire régional Pancréas : N1 = envahissement ganglionnaire régional Estomac : N1à N3 idem, mais le chiffre augmente en fonction du nombre de ganglions envahis Estomac : N1à N3 idem, mais le chiffre augmente en fonction du nombre de ganglions envahis Canal anal : N1 à N3 idem, mais le chiffre change en fonction de la localisation des ganglions envahis M0 signifie labsence de métastases à distance tandis que M1 (et parfois M2) traduisent la présence de métastases à distance (avec parfois une appréciation de leur nombre). Exemple : la classification TNM des cancers du colon Le niveau dinfiltration de la tumeur dans la paroi colique détermine le T Canal anal : N1 à N3 idem, mais le chiffre change en fonction de la localisation des ganglions envahis M0 signifie labsence de métastases à distance tandis que M1 (et parfois M2) traduisent la présence de métastases à distance (avec parfois une appréciation de leur nombre). Exemple : la classification TNM des cancers du colon Le niveau dinfiltration de la tumeur dans la paroi colique détermine le T Tis : linfiltration, si elle existe, ne dépasse pas la musculaire muqueuse Tis : linfiltration, si elle existe, ne dépasse pas la musculaire muqueuse T1 : infiltration de la sous muqueuse T1 : infiltration de la sous muqueuse T2 : infiltration de la musculeuse T2 : infiltration de la musculeuse T3 : infiltration de la sous séreuse T3 : infiltration de la sous séreuse T4 : infiltration de la séreuse ou dun organe de voisinage Le nombre de ganglions régionaux envahis détermine le N T4 : infiltration de la séreuse ou dun organe de voisinage Le nombre de ganglions régionaux envahis détermine le N N0 : pas de ganglion envahi N0 : pas de ganglion envahi N1 : de 1 à 3 ganglions régionaux envahis N1 : de 1 à 3 ganglions régionaux envahis N2 : plus de 3 ganglions régionaux envahis La présence de métastases à distance détermine le M N2 : plus de 3 ganglions régionaux envahis La présence de métastases à distance détermine le M M0 : pas de métastase à distance M0 : pas de métastase à distance M1 : présence de métastase (s) à distance quelquen soit le nombre M1 : présence de métastase (s) à distance quelquen soit le nombre

19 Les marqueurs pronostiques Le développement de nouvelles techniques, telles limmunohistochimie, la cytométrie en flux, lhybridation in situ en fluorescence (FISH), la biologie moléculaire, a permis de découvrir la valeur pronostique de certaines molécules, dont lanomalie dexpression ou les altérations sont détectables au sein des tumeurs. Les exemples sont chaque jour plus nombreux. Ces marqueurs permettent soit de préciser le pronostic spontané, soit de prévoir une réponse à un traitement.

20 Méthodes diagnostiques des tumeurs Létude anatomo-pathologique a pour but de préciser Létude anatomo-pathologique a pour but de préciser 1) la nature histologique de la tumeur, 2) son agressivité potentielle, 3) son pronostic et 4) sa capacité à répondre à des traitements de plus en plus spécifiques

21 Diagnostic morphologique Le diagnostic cyto- ou histologique nécessite de disposer déchantillons de bonne qualité, représentatifs de la tumeur et nayant pas subi daltérations pendant leur prélèvement ou leur transport. Lexamen des coupes histologiques colorées à lHES constitue la base du diagnostic anatomopathologique (typage histologique, grade, stade, limites). De nombreuses techniques complémentaires, morphologiques ou non, peuvent être utilisées pour confirmer ou préciser le diagnostic. Dautres colorations permettant la mise en évidence de particularités des cellules tumorales (ex : mucosécrétion avec le bleu alcian) ou du stroma (ex : trame réticulinique avec le Gordon-Sweet) sont souvent utiles au diagnostic. Limmunohistochimie, avec des anticorps mono-ou polyclonaux, est fréquemment utilisée en pathologie tumorale. Lutilisation de combinaisons danticorps dont le choix est orienté par létude histologique permet de préciser dans la plupart des cas la nature des tumeurs peu différenciées et lorigine primitive des métastases. Des anticorps permettent de déterminer la nature des filaments intermédiaires du cytosquelette des cellules. Ces filaments ont une répartition spécifique au sein des grands types de cellules : filaments de cytokératine dans les cellules épithéliales, filaments de vimentine dans les cellules conjonctives, filaments de desmine dans les cellules musculaires, neurofilaments dans les cellules nerveuses … Ainsi un carcinome est habituellement cytokératine positif et vimentine négatif, alors quun sarcome a le phénotype inverse. Des anticorps permettent de déterminer la nature des filaments intermédiaires du cytosquelette des cellules. Ces filaments ont une répartition spécifique au sein des grands types de cellules : filaments de cytokératine dans les cellules épithéliales, filaments de vimentine dans les cellules conjonctives, filaments de desmine dans les cellules musculaires, neurofilaments dans les cellules nerveuses … Ainsi un carcinome est habituellement cytokératine positif et vimentine négatif, alors quun sarcome a le phénotype inverse. Les marqueurs de surface sont aussi spécifiques de types cellulaires : antigène pan leucocytaire (leucocytes), antigène épithélial de membrane (cellules épithéliales), Neural Cell Adhesion Molecule (NCAM)(cellules nerveuses et neuro-endocrines) …. Les marqueurs de surface sont aussi spécifiques de types cellulaires : antigène pan leucocytaire (leucocytes), antigène épithélial de membrane (cellules épithéliales), Neural Cell Adhesion Molecule (NCAM)(cellules nerveuses et neuro-endocrines) …. Des marqueurs cytoplasmiques correspondant à des produits de sécrétion ou des molécules fonctionnelles sont aussi exploitées : mucines (adénocarcinomes), chromogranine (cellules neuro-endorines), HMB45 (mélanocytes), thyroglobuline (thyroïde) …. Les marqueurs pronostiques ont été abordés dans le chapitre précédent. Des anticorps dirigés contre des molécules ayant une valeur pronostique ou thérapeutique sont de plus en plus utilisés. Ainsi, la quantification des récepteurs hormonaux dans les noyaux des cellules tumorales de ladénocarcinome du sein renseigne sur la possibilité de donner un traitement anti-hormonal à la patiente. Des marqueurs cytoplasmiques correspondant à des produits de sécrétion ou des molécules fonctionnelles sont aussi exploitées : mucines (adénocarcinomes), chromogranine (cellules neuro-endorines), HMB45 (mélanocytes), thyroglobuline (thyroïde) …. Les marqueurs pronostiques ont été abordés dans le chapitre précédent. Des anticorps dirigés contre des molécules ayant une valeur pronostique ou thérapeutique sont de plus en plus utilisés. Ainsi, la quantification des récepteurs hormonaux dans les noyaux des cellules tumorales de ladénocarcinome du sein renseigne sur la possibilité de donner un traitement anti-hormonal à la patiente.

22 Techniques non morphologiques Les techniques de biologie moléculaire ont une valeur diagnostique et pronostique dans certaines tumeurs malignes, et peuvent également aider à dépister la maladie résiduelle après traitement ou à diagnostiquer une prédisposition héréditaire à développer un cancer. Les techniques de biologie moléculaire ont une valeur diagnostique et pronostique dans certaines tumeurs malignes, et peuvent également aider à dépister la maladie résiduelle après traitement ou à diagnostiquer une prédisposition héréditaire à développer un cancer. La clonalité dune tumeur peut être établie par la mise en évidence du réarrangement clonal des gènes codant pour les immunoglobulines ou pour le récepteur de cellules T (pour les lymphomes) ou par la mise en évidence dune inactivation clonale du chromosome X (chez les femmes). Les anomalies génétiques apparaissent successivement au cours de la croissance dune tumeur. Certaines de ces anomalies sont récurrentes, cest à dire que le même type danomalie survient avec une fréquence élevée dans un type de tumeur donné. La détection de ces anomalies peut présenter un intérêt diagnostique ou pronostique. Les réarrangements chromosomiques peuvent aider au typage des lymphomes (ex : t(14 ;18) des lymphomes folliculaires, t(8 ;14) des lymphomes de Burkit, t(2 ;5) des lymphomes anaplasiques), des sarcomes (ex : t(X ;18) des synovialosarcomes) ou des tumeurs pédiatriques. Les réarrangements chromosomiques peuvent aider au typage des lymphomes (ex : t(14 ;18) des lymphomes folliculaires, t(8 ;14) des lymphomes de Burkit, t(2 ;5) des lymphomes anaplasiques), des sarcomes (ex : t(X ;18) des synovialosarcomes) ou des tumeurs pédiatriques. Les instabilités chromosomiques exemple la recherche de lisochromosome 17q dans les médulloblastomes. Les instabilités chromosomiques exemple la recherche de lisochromosome 17q dans les médulloblastomes. Linstabilité génétique est liée à une anomalie de gènes de réparation de lADN. Elle peut être associée à des formes familiales dadénocarcinomes coliques, et est associée à un meilleur pronostic par rapport à une tumeur sporadique de même stade. Linstabilité génétique est liée à une anomalie de gènes de réparation de lADN. Elle peut être associée à des formes familiales dadénocarcinomes coliques, et est associée à un meilleur pronostic par rapport à une tumeur sporadique de même stade. Les amplifications géniques peuvent avoir une valeur pronostique (ex : mauvais pronostic des neuroblastomes ayant une amplification de c-myc). Les amplifications géniques peuvent avoir une valeur pronostique (ex : mauvais pronostic des neuroblastomes ayant une amplification de c-myc). Les mutations dun gène peuvent être assez spécifiques dune tumeur (ex : gène KIT pour les tumeurs stromales digestives). Les mutations dun gène peuvent être assez spécifiques dune tumeur (ex : gène KIT pour les tumeurs stromales digestives).

23 Stratégie diagnostique Lobjectif de la prise en charge médicale dun patient cancéreux est de le traiter le mieux possible, et au moindre coût. Dans la grande majorité des cas, un diagnostic anatomopathologique, avec au minimum un typage de la tumeur, est nécessaire avant le traitement. Toutefois, ceci nécessite le plus souvent un geste invasif quil faut mettre en balance avec les risques et lintérêt pour le patient. Les types de prélèvements Le choix du type de prélèvement est discuté en fonction notamment du patient (état général, antécédents, urgence, souhaits) et des hypothèses diagnostiques, et des possibilités thérapeutiques. Les prélèvements cytologiques (ex : frottis de lésions cutanéomuqueuses, aspirations bronchiques, cytoponction dorganes profonds) sont les moins invasifs. Bien que les informations quils apportent soient souvent incomplètes, elles peuvent être rapidement obtenues, et sont souvent utiles pour déterminer le geste le plus approprié pour la suite de la démarche diagnostique (biopsie, chirurgie, chimiothérapie première,…) Les biopsies par voies endoscopiques sont assez peu invasives et permettent souvent un diagnostic (ex : typage dune tumeur bronchique, gastrique ou colique). Le résultat est fiable et lensemble du traitement peut être fondé dessus (ex : lymphome gastrique, carcinome bronchique à petites cellules, adénocarcinome colique). Les biopsies dorganes profonds constituent une alternative pour les organes pleins (ex : nodule hépatique ou pancréatique). Les prélèvements chirurgicaux sont les plus invasifs. Il faut toutefois encore distinguer les prélèvements à visée uniquement diagnostique (qui peuvent être de petite taille, ex : biopsie ganglionnaire ou médiastinale) et les résections à but thérapeutique. Les types de prélèvements Le choix du type de prélèvement est discuté en fonction notamment du patient (état général, antécédents, urgence, souhaits) et des hypothèses diagnostiques, et des possibilités thérapeutiques. Les prélèvements cytologiques (ex : frottis de lésions cutanéomuqueuses, aspirations bronchiques, cytoponction dorganes profonds) sont les moins invasifs. Bien que les informations quils apportent soient souvent incomplètes, elles peuvent être rapidement obtenues, et sont souvent utiles pour déterminer le geste le plus approprié pour la suite de la démarche diagnostique (biopsie, chirurgie, chimiothérapie première,…) Les biopsies par voies endoscopiques sont assez peu invasives et permettent souvent un diagnostic (ex : typage dune tumeur bronchique, gastrique ou colique). Le résultat est fiable et lensemble du traitement peut être fondé dessus (ex : lymphome gastrique, carcinome bronchique à petites cellules, adénocarcinome colique). Les biopsies dorganes profonds constituent une alternative pour les organes pleins (ex : nodule hépatique ou pancréatique). Les prélèvements chirurgicaux sont les plus invasifs. Il faut toutefois encore distinguer les prélèvements à visée uniquement diagnostique (qui peuvent être de petite taille, ex : biopsie ganglionnaire ou médiastinale) et les résections à but thérapeutique. Collaboration au sein de léquipe médicale Le médecin qui prescrit ou effectue un prélèvement en vue dun examen anatomo-pathologique doit toujours garder à lesprit que celui-ci doit permettre de faire un diagnostic. Ce prélèvement doit donc être Collaboration au sein de léquipe médicale Le médecin qui prescrit ou effectue un prélèvement en vue dun examen anatomo-pathologique doit toujours garder à lesprit que celui-ci doit permettre de faire un diagnostic. Ce prélèvement doit donc être - aussi représentatif que possible de la tumeur, - acheminé dans les conditions appropriées, En cas de doute, il est souvent utile de discuter avec le pathologiste concerné avant deffectuer le prélèvement. - Après avoir fait une synthèse des lésions macro- et microscopiques le pathologique confronte ses conclusions avec les données cliniques, radiologiques et biologiques afin détablir un diagnostic définitif.

24 Exemples de marqueurs Exemples de marqueurs pronostiques : Immunohistochimie : Lexpression de Bcl2 est corrélée à un mauvais pronostic des lymphomes B diffus à grandes cellules. Lexpression de ALK est corrélée à un bon pronostic des lymphomes T anaplasiques. Immunohistochimie : Lexpression de Bcl2 est corrélée à un mauvais pronostic des lymphomes B diffus à grandes cellules. Lexpression de ALK est corrélée à un bon pronostic des lymphomes T anaplasiques. Cytométrie en flux : laneuploïdie est associée à un mauvais pronostic dans beaucoup de tumeurs Exemples de marqueurs de sensibilité à un traitement : Cytométrie en flux : laneuploïdie est associée à un mauvais pronostic dans beaucoup de tumeurs Exemples de marqueurs de sensibilité à un traitement : Immunohistochimie : lexpression des récepteurs à loestradiol et à la progestérone dans les adénocarcinomes du sein (traitement anti œstrogène). Immunohistochimie : lexpression des récepteurs à loestradiol et à la progestérone dans les adénocarcinomes du sein (traitement anti œstrogène). FISH : labsence damplification de Her2 est corrélée à une absence de réponse au traitement par lherceptine dans les adénocarcinomes du sein. FISH : labsence damplification de Her2 est corrélée à une absence de réponse au traitement par lherceptine dans les adénocarcinomes du sein. Biologie moléculaire : la présence dune mutation de KIT est corrélée à une bonne réponse au traitement par lImatinib dans les tumeurs stromales digestives. Biologie moléculaire : la présence dune mutation de KIT est corrélée à une bonne réponse au traitement par lImatinib dans les tumeurs stromales digestives.

25 La clinique est liee de Syndrome de masse. La présence d'une tumeur en elle- même constitue un symptôme révélateur soit directement soit par les troubles qu'elle provoque. Comme le cancer envahit le tissu voisin, la masse est irrégulière et souvent dure au palper Syndrome de masse. La présence d'une tumeur en elle- même constitue un symptôme révélateur soit directement soit par les troubles qu'elle provoque. Comme le cancer envahit le tissu voisin, la masse est irrégulière et souvent dure au palper Invasion locale. La tumeur cancéreuse envahit l'organe atteint localement, en perturbe rapidement l'aspect et les fonctions Invasion locale. La tumeur cancéreuse envahit l'organe atteint localement, en perturbe rapidement l'aspect et les fonctions Hémorragie. La nécessité d'un système de vascularisation pour nourrir la tumeur et la fragilité du système capillaire ainsi constitué explique la fréquence des hémorragies Hémorragie. La nécessité d'un système de vascularisation pour nourrir la tumeur et la fragilité du système capillaire ainsi constitué explique la fréquence des hémorragies Nécrose. C'est la conséquence de la mauvaise vascularisation tumorale. Nécrose. C'est la conséquence de la mauvaise vascularisation tumorale. Évolution à distance. La découverte du cancer par sa métastase survient dans 15% des cas environ Évolution à distance. La découverte du cancer par sa métastase survient dans 15% des cas environ

26 Syndrome de masse 'boule' dans le sein, 'boule' dans le sein, tumeur cérébrale et œdème cérébral consécutif (syndrome d'hypertension intra crânienne marqué essentiellement par les céphalées et les vomissements, les crises d'épilepsie), tumeur cérébrale et œdème cérébral consécutif (syndrome d'hypertension intra crânienne marqué essentiellement par les céphalées et les vomissements, les crises d'épilepsie), dysphagie (blocage momentané du transit œsophagien) par la tumeur œsophagienne, dysphagie (blocage momentané du transit œsophagien) par la tumeur œsophagienne, compression urétérale et/ou urétrale par la tumeur prostatique, compression urétérale et/ou urétrale par la tumeur prostatique, syndrome de petite vessie (mictions très nombreuses et réduites) provoquée par une volumineuse tumeur vésicale, syndrome de petite vessie (mictions très nombreuses et réduites) provoquée par une volumineuse tumeur vésicale, troubles digestifs variés par compression du grêle ou du colon par une tumeur colique ou ovarienne, troubles digestifs variés par compression du grêle ou du colon par une tumeur colique ou ovarienne, gros testicule non douloureux typique d'un cancer. gros testicule non douloureux typique d'un cancer.

27 Invasion locale phénomène de la peau d'orange lorsque le cancer du sein envahit la peau, phénomène de la peau d'orange lorsque le cancer du sein envahit la peau, dysphonie par atteinte des cordes vocales par un cancer du larynx, dysphonie par atteinte des cordes vocales par un cancer du larynx, troubles de la déglutition des cancers œsophagiens et ORL, troubles de la déglutition des cancers œsophagiens et ORL, dyspepsie des tumeurs gastriques, dyspepsie des tumeurs gastriques, constipation des tumeurs coliques. constipation des tumeurs coliques. Le cancer envahit le tissu environnant provoquant Le cancer envahit le tissu environnant provoquant œdème de compression (gros bras des tumeurs mammaires, phlébite des tumeurs pelviennes, ascite des tumeurs ovariennes, syndrome cave supérieur dans les tumeurs médiastinales), œdème de compression (gros bras des tumeurs mammaires, phlébite des tumeurs pelviennes, ascite des tumeurs ovariennes, syndrome cave supérieur dans les tumeurs médiastinales), dyspnée et atélectasie des cancers du poumon, ou des métastases pulmonaires, dyspnée et atélectasie des cancers du poumon, ou des métastases pulmonaires, lymphangites carcinomateuses du poumon réduisant l'amplitude des mouvements respiratoires utiles, lymphangites carcinomateuses du poumon réduisant l'amplitude des mouvements respiratoires utiles, douleurs par atteinte des nerfs périphériques (otalgie des tumeurs du sinus piriforme, sciatiques des tumeurs osseuses ou pelviennes, etc.) douleurs par atteinte des nerfs périphériques (otalgie des tumeurs du sinus piriforme, sciatiques des tumeurs osseuses ou pelviennes, etc.) tumeur de l'ombilic au cours des tumeurs ovariennes (syndrome de sister Mary) tumeur de l'ombilic au cours des tumeurs ovariennes (syndrome de sister Mary)

28 Hémorragie hémoptysie de la tumeur bronchique, hémoptysie de la tumeur bronchique, hématémèse et méléna de la tumeur gastrique, hématémèse et méléna de la tumeur gastrique, hématurie des tumeurs vésicales, rénales, urétrales ou prostatiques, hématurie des tumeurs vésicales, rénales, urétrales ou prostatiques, hémospermie des tumeurs prostatiques, hémospermie des tumeurs prostatiques, rectorragies des tumeurs rectales, rectorragies des tumeurs rectales, métrorragies du cancer du col (avec son caractère particulier provoqué par les rapports sexuels), métrorragies du cancer du col (avec son caractère particulier provoqué par les rapports sexuels), ménorragies et métrorragies des cancers du corps utérin ménorragies et métrorragies des cancers du corps utérin ascite hémorragique des tumeurs ovariennes (ou des tumeurs digestives), ascite hémorragique des tumeurs ovariennes (ou des tumeurs digestives), pleurésie hémorragique des métastases pleurales pleurésie hémorragique des métastases pleurales Toute hémorragie mérite exploration, même en présence d'un traitement anticoagulant. Toute hémorragie mérite exploration, même en présence d'un traitement anticoagulant.

29 Nécrose C'est la conséquence de la mauvaise vascularisation tumorale. Elle se complique fréquemment de difficultés de cicatrisation, difficultés de cicatrisation, de surinfection, de surinfection, de mauvaises odeurs très caractéristiques (tumeurs ORL, tumeurs génitales), de mauvaises odeurs très caractéristiques (tumeurs ORL, tumeurs génitales), fistules spontanées ou après traitement, fistules spontanées ou après traitement, nodules de perméation. nodules de perméation.

30 Évolution à distance La découverte du cancer par sa métastase survient dans 15% des cas environ. La découverte du cancer par sa métastase survient dans 15% des cas environ. –métastases ganglionnaires, avec notamment le ganglion sus- claviculaire de Troisier révélateur d'une tumeur digestive ou pelvienne, le ganglion inguinal révélateur d'une tumeur pelvienne ou du membre inférieur, le ganglion cervical révélateur d'une tumeur ORL, –métastases cutanées, (cancers du sein, cancers du rein, "sister Mary" syndrome ou métastase ombilicale des cancers ovariens, tumeurs satellites des mélanome, etc.), –métastases hépatiques (exploration d'un ictère, de douleurs hépatiques), –métastases pulmonaires (découvertes pour dyspnée ou par une radiographie pulmonaire systématique), –métastases cérébrales (découvertes par une crise d'épilepsie, par exemple). –autres métastases (n'importe quel organe).

31 Méthodes de diagnostic du cancer Antécédents médicaux et examen physique Les antécédents médicaux consistent en un bilan des symptômes actuels, des facteurs de risque et de tous les événements et troubles médicaux quune personne aurait pu éprouver dans le passé. Les antécédents médicaux de la famille de la personne atteinte peuvent également aider le médecin à établir le diagnostic de cancer. Les antécédents médicaux consistent en un bilan des symptômes actuels, des facteurs de risque et de tous les événements et troubles médicaux quune personne aurait pu éprouver dans le passé. Les antécédents médicaux de la famille de la personne atteinte peuvent également aider le médecin à établir le diagnostic de cancer. antécédents personnels de antécédents personnels de –polypes dans le côlon ou le rectum polypes –maladie inflammatoire de l'intestin –cancer colorectal antécédents familiaux de antécédents familiaux de –cancer colorectal –polypose adénomateuse familiale polypose adénomateuse familialepolypose adénomateuse familiale –cancer colorectal héréditaire sans polypose (aussi appelé syndrome de Lynch) signes et symptômes signes et symptômes signes et symptômes signes et symptômes Les symptomes caracteristiques pour caque localisations du cancer Les symptomes caracteristiques pour caque localisations du cancer L'examen physique permet au médecin de rechercher tout signe de cancer. Lors de l'examen physique, il est possible de depister : L'examen physique permet au médecin de rechercher tout signe de cancer. Lors de l'examen physique, il est possible de depister : 1. La cachexie qui réduit les patients à un état d'immobilité dû à l'anorexie, à l'asthénie et à l'anémie, mais aussi par atteinte musculaire par hypercatabolisme protéique et donc perte de masse maigre anorexieasthénieanémie masse maigreanorexieasthénieanémie masse maigre des masses toumorales a la palpation des masses toumorales a la palpation les ganglions lymphatiques dans la région de l'aine ou au-dessus de la clavicule gauche les ganglions lymphatiques dans la région de l'aine ou au-dessus de la clavicule gauche un examen pelvien chez la femme pour savoir s'il y a des masses qui affectent les organes du bassin un examen pelvien chez la femme pour savoir s'il y a des masses qui affectent les organes du bassinexamen pelvienexamen pelvien Une masse toumorale chez un toucher rectal ou vaginal Une masse toumorale chez un toucher rectal ou vaginaltoucher rectaltoucher rectal

32 les gestes clinique essentiels : L'examen des seins et leur palpation pour la caractérisation dune tumeur mammaire, pouvant être visible, le déformer ou se compliquer d'une infiltration cutanée sous la forme d'un aspect flétri en peau d'orange L'examen des seins et leur palpation pour la caractérisation dune tumeur mammaire, pouvant être visible, le déformer ou se compliquer d'une infiltration cutanée sous la forme d'un aspect flétri en peau d'orange la percussion et lauscultation pulmonaires pour la mise en évidence dun épanchement pleural, la percussion et lauscultation pulmonaires pour la mise en évidence dun épanchement pleural, Lexamen de la cavité buccale (dont la palpation) pour le diagnostic et lévaluation des cancers de la langue Lexamen de la cavité buccale (dont la palpation) pour le diagnostic et lévaluation des cancers de la langue Lexamen au miroir de Clarke pour létude des cancers du larynx, Lexamen au miroir de Clarke pour létude des cancers du larynx, La palpation systématique de toutes les aires ganglionnaires, cervicales, axillaires, inguinales, La palpation systématique de toutes les aires ganglionnaires, cervicales, axillaires, inguinales,cervicales La palpation de laire hépatique à la recherche dune hépatomégalie secondaire, La palpation de laire hépatique à la recherche dune hépatomégalie secondaire, La percussion (et la palpation) de laire splénique à la recherche dune splénomégalie, La percussion (et la palpation) de laire splénique à la recherche dune splénomégalie, La palpation abdominale à la recherche dune tumeur abdominale ou ovarienne, La palpation abdominale à la recherche dune tumeur abdominale ou ovarienne, Lexamen au spéculum pour la mise en évidence dune tumeur du col utérin, Lexamen au spéculum pour la mise en évidence dune tumeur du col utérin, Le toucher vaginal avec toucher bimanuel pour la recherche dun gros utérus ou dune masse pelvienne, Le toucher vaginal avec toucher bimanuel pour la recherche dun gros utérus ou dune masse pelvienne, Le toucher rectal pour létude des paramètres dans le cancer du col, ou la recherche dune masse pelvienne dans le cancer de lovaire, Le toucher rectal pour létude des paramètres dans le cancer du col, ou la recherche dune masse pelvienne dans le cancer de lovaire, Le toucher rectal pour le diagnostic et lévaluation dune tumeur prostatique, Le toucher rectal pour le diagnostic et lévaluation dune tumeur prostatique, Le toucher rectal pour le diagnostic et l'évaluation d'une tumeur rectale, Le toucher rectal pour le diagnostic et l'évaluation d'une tumeur rectale, Lexamen complet des téguments à la recherche de métastases cutanées, Lexamen complet des téguments à la recherche de métastases cutanées, La palpation soigneuse et calme d'un gros scrotum pour différencier tumeur testiculaire (gros testicule dur indolore) et atteinte épididymaire (annexe testiculaire douloureuse), Certaines tumeurs peuvent être considérables et s'accompagner en cas de tumeur secrétant de l'hormone gonadotrope d'une gynécomastie bilatérale. La palpation soigneuse et calme d'un gros scrotum pour différencier tumeur testiculaire (gros testicule dur indolore) et atteinte épididymaire (annexe testiculaire douloureuse), Certaines tumeurs peuvent être considérables et s'accompagner en cas de tumeur secrétant de l'hormone gonadotrope d'une gynécomastie bilatérale.gros scrotumgros testicule dur indoloregynécomastie bilatéralegros scrotumgros testicule dur indoloregynécomastie bilatérale Lexamen neurologique à la recherche dune métastase neurologique. Lexamen neurologique à la recherche dune métastase neurologique.

33 Syndrome paranéoplasique Un syndrome paranéoplasique est l'ensemble des anomalies pouvant accompagner certains cancers. Ces anomalies ne sont pas en relation directe avec la tumeur, mais sont des manifestations systémiques survenant à distance de l'endroit où se développe le cancer, par production d'une substance par la tumeur. Il s'agit de syndromes rares, surtout retrouvés dans une minorité des cancers intrathoraciques et digestifs. Un syndrome paranéoplasique est l'ensemble des anomalies pouvant accompagner certains cancers. Ces anomalies ne sont pas en relation directe avec la tumeur, mais sont des manifestations systémiques survenant à distance de l'endroit où se développe le cancer, par production d'une substance par la tumeur. Il s'agit de syndromes rares, surtout retrouvés dans une minorité des cancers intrathoraciques et digestifs.cancerstumeur manifestations systémiquescancerstumeur manifestations systémiques Le syndrome paranéoplasique accompagne parfois la tumeur dans son évolution : il la précède souvent, il régresse parfois avec son traitement, surtout pour certains syndromes neurologiques paranéoplasiques, disparaît avec sa guérison et réapparaît en cas de rechute. Son traitement est donc symptomatique de celui du cancer qui en est responsable. Le syndrome paranéoplasique accompagne parfois la tumeur dans son évolution : il la précède souvent, il régresse parfois avec son traitement, surtout pour certains syndromes neurologiques paranéoplasiques, disparaît avec sa guérison et réapparaît en cas de rechute. Son traitement est donc symptomatique de celui du cancer qui en est responsable. Il se manifeste par des troubles neurologiques, endocriniens, hématologiques, dermatologiques, osseux, articulaires ou Thrombophlébites récidivantes Il se manifeste par des troubles neurologiques, endocriniens, hématologiques, dermatologiques, osseux, articulaires ou Thrombophlébites récidivantes

34 Méthodes de diagnostic du cancer Diagnostic biologique La recherche de sang occulte dans les selles (RSOS) permet de vérifier dans un prélèvement de selles la présence de sang qu'il n'est pas possible de voir à l'oeil nu. On peut faire ce test s'il ne faisait pas partie des tests de dépistage. La recherche de sang occulte dans les selles (RSOS) permet de vérifier dans un prélèvement de selles la présence de sang qu'il n'est pas possible de voir à l'oeil nu. On peut faire ce test s'il ne faisait pas partie des tests de dépistage.recherche de sang occulte dans les sellesrecherche de sang occulte dans les selles La formule sanguine complète (FSC) permet d'évaluer la quantité et la qualité des globules blancs, des globules rouges et des plaquettes. On y a recours pour vérifier la présence d'une anémie causée par un saignement qui dure depuis longtemps (chronique). La formule sanguine complète (FSC) permet d'évaluer la quantité et la qualité des globules blancs, des globules rouges et des plaquettes. On y a recours pour vérifier la présence d'une anémie causée par un saignement qui dure depuis longtemps (chronique).formule sanguine complèteformule sanguine complète lanalyse biochimique sanguine, on mesure le taux de substances chimiques dans le sang. Elle permet d'évaluer la qualité de fonctionnement de certains organes et aussi de détecter des anomalies. L'analyse biochimique sanguine sert aussi à établir le stade du cancer colorectal puisque des taux élevés peuvent indiquer que le cancer s'est propagé aux reins ou au foie. lanalyse biochimique sanguine, on mesure le taux de substances chimiques dans le sang. Elle permet d'évaluer la qualité de fonctionnement de certains organes et aussi de détecter des anomalies. L'analyse biochimique sanguine sert aussi à établir le stade du cancer colorectal puisque des taux élevés peuvent indiquer que le cancer s'est propagé aux reins ou au foie.analyse biochimique sanguineanalyse biochimique sanguine L'urée (azote uréique du sang) et la créatinine permettent de connaître la fonction rénale. L'urée (azote uréique du sang) et la créatinine permettent de connaître la fonction rénale. Des enzymes hépatiques, comme l'alanine aminotransférase (ALT), l'aspartate transaminase (AST) et la phosphatase alkaline, permettent de connaître la fonction hépatique Des enzymes hépatiques, comme l'alanine aminotransférase (ALT), l'aspartate transaminase (AST) et la phosphatase alkaline, permettent de connaître la fonction hépatique L analyse urinaire inclusivement le citodiagnostique L analyse urinaire inclusivement le citodiagnostique Les marqueurs tumoraux sont des substances, habituellement des protéines, observées dans le sang qui peuvent indiquer la présence du cancer colorectal. Les tests de dosage des marqueurs tumoraux sont surtout employés pour vérifier la réaction d'une personne au traitement du cancer, mais ils peuvent également faire partie du processus diagnostique du cancer colorectal. Les marqueurs tumoraux sont des substances, habituellement des protéines, observées dans le sang qui peuvent indiquer la présence du cancer colorectal. Les tests de dosage des marqueurs tumoraux sont surtout employés pour vérifier la réaction d'une personne au traitement du cancer, mais ils peuvent également faire partie du processus diagnostique du cancer colorectal.marqueurs tumorauxmarqueurs tumoraux antigène carcino-embryonnaire (ACE) : est utile de mesurer l'ACE avant la chirurgie, puis de le comparer au résultat obtenu après la chirurgie. Si le dosage est élevé après la chirurgie, cela peut être signe de réapparition du cancer. Un dosage élevé d'ACE peut signifier que le cancer est avancé antigène carcino-embryonnaire (ACE) : est utile de mesurer l'ACE avant la chirurgie, puis de le comparer au résultat obtenu après la chirurgie. Si le dosage est élevé après la chirurgie, cela peut être signe de réapparition du cancer. Un dosage élevé d'ACE peut signifier que le cancer est avancé antigène carcino-embryonnaire antigène carcino-embryonnaire antigène tumoral 19-9 (CA 19-9) : Le taux de ce marqueur tumoral est parfois élevé en présence du cancer colorectal, mais il peut aussi l'être à cause d'autres affections. antigène tumoral 19-9 (CA 19-9) : Le taux de ce marqueur tumoral est parfois élevé en présence du cancer colorectal, mais il peut aussi l'être à cause d'autres affections.CA 19-9CA 19-9 antigène tumoral 125 (CA 125) : Le taux de ce marqueur tumoral est parfois élevé en présence du cancer colorectal. Cependant, tout comme dans le cas du CA 19-9, d'autres affections peuvent accroître son dosage. antigène tumoral 125 (CA 125) : Le taux de ce marqueur tumoral est parfois élevé en présence du cancer colorectal. Cependant, tout comme dans le cas du CA 19-9, d'autres affections peuvent accroître son dosage.CA 125CA 125

35 La Biopsie Une biopsie consiste à prélever du tissu ou des cellules du corps afin de les analyser en laboratoire. Le rapport de pathologie issu du laboratoire confirmera la présence de cellules cancéreuses dans le prélèvement. Dans ce rapport, on peut également mentionner le type de cancer. Une biopsie consiste à prélever du tissu ou des cellules du corps afin de les analyser en laboratoire. Le rapport de pathologie issu du laboratoire confirmera la présence de cellules cancéreuses dans le prélèvement. Dans ce rapport, on peut également mentionner le type de cancer. La biopsie est la seule technique permettant de diagnostiquer avec certitude le cancer. On prélève des lesions ou une région anormale (biopsie) lors d'une endoscopie. La biopsie permet au médecin de déterminer le type de cancer et son grade et parfois jusqu'à quel point la maladie s'est propagée à travers la paroi ou la parenchyme de lorgan. La biopsie est la seule technique permettant de diagnostiquer avec certitude le cancer. On prélève des lesions ou une région anormale (biopsie) lors d'une endoscopie. La biopsie permet au médecin de déterminer le type de cancer et son grade et parfois jusqu'à quel point la maladie s'est propagée à travers la paroi ou la parenchyme de lorgan.

36 DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE Oeso-gastro-duodenoscopie Oeso-gastro-duodenoscopie Colonoscopie Colonoscopie Laringo-traheo-bronhoscopie Laringo-traheo-bronhoscopie Cisto-ureteroscopie Cisto-ureteroscopie Uterosalpingoscopie Uterosalpingoscopie Laparoscopie Laparoscopie toracoscopie toracoscopie ± endobiopsie

37 Diagnostic imagistique Lexamen radiographique simple ou avec le contrast Lexamen radiographique simple ou avec le contrast radiographie pulmonaire pour savoir si le cancer s'est propagé aux poumons radiographie pulmonaire pour savoir si le cancer s'est propagé aux poumons Radiographie baryté (radio opaque)avec une solution de Barium Sulphate, parfois en double contraste Radiographie baryté (radio opaque)avec une solution de Barium Sulphate, parfois en double contraste Radiographie osseous Radiographie osseous La mammographie La mammographie Urographie intraveineuse (UIV) Urographie intraveineuse (UIV) Échographie. Échographie. échographie abdominale, cervicale, pour savoir si le cancer s'est propagé dans d'autres organes de l'abdomen, comme le foie. échographie abdominale, cervicale, pour savoir si le cancer s'est propagé dans d'autres organes de l'abdomen, comme le foie. Endo-échographie (endorectale, endovaginale, endotraheale, pelvienne): on insère un instrument particulier (transducteur) dans le lumen: Endo-échographie (endorectale, endovaginale, endotraheale, pelvienne): on insère un instrument particulier (transducteur) dans le lumen: Échographie intraoperatorie. Le chirurgien place le transducteur directement sur un organe le foie pour savoir s'il est affecté par des métastases. Échographie intraoperatorie. Le chirurgien place le transducteur directement sur un organe le foie pour savoir s'il est affecté par des métastases. Tomodensitométrie (TDM) on emploie des appareils radiographiques particuliers afin de produire des images en 3 dimensions et en coupes des organes, tissus, os et vaisseaux sanguins du corps. Un ordinateur assemble les clichés en images détaillées. La TDM permet de vérifier : Tomodensitométrie (TDM) on emploie des appareils radiographiques particuliers afin de produire des images en 3 dimensions et en coupes des organes, tissus, os et vaisseaux sanguins du corps. Un ordinateur assemble les clichés en images détaillées. La TDM permet de vérifier : si le cancer s'est propagé à d'autres organes de l'abdomen ou du bassin, si le cancer s'est propagé à d'autres organes de l'abdomen ou du bassin, si le cancer s'est propagé aux ganglions lymphatiques si le cancer s'est propagé aux ganglions lymphatiques jusqu'où s'est propagé locaux de cancer jusqu'où s'est propagé locaux de cancer Biopsie à l'aiguille guidée par TDM Biopsie à l'aiguille guidée par TDM Imagerie par résonance magnétique (IRM) Imagerie par résonance magnétique (IRM) En IRM, on a recours à de puissantes forces magnétiques et à des ondes radio-électriques pour produire des images en coupes des organes, tissus, os et vaisseaux sanguins du corps. Un ordinateur assemble les images en clichés à 3 dimensions. L'IRM permet de vérifier : En IRM, on a recours à de puissantes forces magnétiques et à des ondes radio-électriques pour produire des images en coupes des organes, tissus, os et vaisseaux sanguins du corps. Un ordinateur assemble les images en clichés à 3 dimensions. L'IRM permet de vérifier :IRM la présence de tumeurs qui sont trop petites pour être détectées par TDM la présence de tumeurs qui sont trop petites pour être détectées par TDM si la maladie s'est propagée vers d'autres organes, comme le foie ou les ganglions lymphatiques si la maladie s'est propagée vers d'autres organes, comme le foie ou les ganglions lymphatiques si la maladie s'est propagée au cerveau et à la moelle épinière si la maladie s'est propagée au cerveau et à la moelle épinière Tomographie par émission de positrons (TEP), on emploie des matières radioactives (radiopharmaceutiques) pour détecter des changements de lactivité métabolique des tissus du corps. Un ordinateur analyse les modèles de distribution de la radioactivité et produit des images à 3 dimensions et en couleur de la région examinée. Tomographie par émission de positrons (TEP), on emploie des matières radioactives (radiopharmaceutiques) pour détecter des changements de lactivité métabolique des tissus du corps. Un ordinateur analyse les modèles de distribution de la radioactivité et produit des images à 3 dimensions et en couleur de la région examinée.

38 Diagnostic imagistic The method of radiation detection involves various instruments using radiation and heat waves or microwaves for diagnosis of cancer. Mammography is a technique in which X- rays are used to diagnose breast cancer. Stomach cancer can also be detected by X-rays. For this purpose, a radio opaque solution of Barium Sulphate (Barium Meal) is fed to the patient, when X-rays fail to detect cancer, The method of radiation detection involves various instruments using radiation and heat waves or microwaves for diagnosis of cancer. Mammography is a technique in which X- rays are used to diagnose breast cancer. Stomach cancer can also be detected by X-rays. For this purpose, a radio opaque solution of Barium Sulphate (Barium Meal) is fed to the patient, when X-rays fail to detect cancer, ultrasonic methods are used. ultrasonic methods are used. Several other methods include : Computerised Tomography (also called as CT Scan or CAT Scan) Computerised Tomography (also called as CT Scan or CAT Scan) Magnetic Resonance Imaging (MRI) Magnetic Resonance Imaging (MRI) Digital Substraction-Angiography Digital Substraction-Angiography Nuclear Scanning Nuclear Scanning Single Photo Emission Tomography (SPET) etc. Single Photo Emission Tomography (SPET) etc.

39 traitement du cancer La prise en charge thérapeutique du cancer est une action multidisciplinaire qui sera discutée et/ou enregistrée lors des Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (dites RCP). Il sagit dune obligation professionnelle conformément à la mesure 31 du plan cancer 1. Cette RCP permet de proposer à chaque patiente le meilleur traitement possible en fonction des caractéristiques de la lésion, du cas particulier de chaque patiente et des dernières données acquises de la science et de la recherche. Le but du traitement est double : La prise en charge thérapeutique du cancer est une action multidisciplinaire qui sera discutée et/ou enregistrée lors des Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (dites RCP). Il sagit dune obligation professionnelle conformément à la mesure 31 du plan cancer 1. Cette RCP permet de proposer à chaque patiente le meilleur traitement possible en fonction des caractéristiques de la lésion, du cas particulier de chaque patiente et des dernières données acquises de la science et de la recherche. Le but du traitement est double : RCP dune part traiter la maladie locale, dune part traiter la maladie locale, dautre part évaluer le risque de dissémination, afin de proposer de la façon la plus ciblée possible un traitement complémentaire. dautre part évaluer le risque de dissémination, afin de proposer de la façon la plus ciblée possible un traitement complémentaire. Il repose souvent sur une stratégie associant plusieurs traitements : La chirurgie le plus souvent de première intention, La radiothérapie, Le traitement anti-hormonal, La chimiothérapie parfois de première intention Il repose souvent sur une stratégie associant plusieurs traitements : La chirurgie le plus souvent de première intention, La radiothérapie, Le traitement anti-hormonal, La chimiothérapie parfois de première intentionLa chirurgie le plus souvent de première intention,La radiothérapie,Le traitement anti-hormonal, La chimiothérapie parfois de première intentionLa chirurgie le plus souvent de première intention,La radiothérapie,Le traitement anti-hormonal, La chimiothérapie parfois de première intention

40 traitement du cancer Des options de traitement du cancer incluent : la chirurgie, la chirurgie, la radiothérapie, la radiothérapie, la chimiothérapie, la chimiothérapie, la chimiothérapie la chimiothérapie l'hormonothérapie et l'hormonothérapie et la thérapie biologique. la thérapie biologique. Bien que certains traitements puissent être administrés individuellement, d'autres sont combinés pour une thérapie plus efficace

41 La chirurgie La chirurgie radicale La chirurgie radicale La chirurgie radicale La chirurgie radicale d'exérèse large monobloc d'exérèse large monobloc curage ganglionnaire curage ganglionnaire Curage de metastasis Curage de metastasis La chirurgie limitée La chirurgie limitée La chirurgie limitée La chirurgie limitée La chirurgie de réduction tumorale La chirurgie de réduction tumorale La chirurgie de réduction tumorale La chirurgie de réduction tumorale La chirurgie d'évaluation La chirurgie d'évaluation La chirurgie d'évaluation La chirurgie d'évaluation La chirurgie des récidives et des métastases La chirurgie des récidives et des métastases La chirurgie des récidives et des métastases La chirurgie des récidives et des métastases La chirurgie palliative La chirurgie palliative La chirurgie palliative La chirurgie palliative La chirurgie de reconstruction La chirurgie de reconstruction La chirurgie de reconstruction La chirurgie de reconstruction La chirurgie de la douleur La chirurgie de la douleur La chirurgie de la douleur La chirurgie de la douleur

42 L'exérèse large monobloc Ce concept est basé sur le mode de dissémination de la tumeur cancéreuse et sur l'impossibilité pour le chirurgien d'être certain que les limites de l'excision sont saines. Pour cette raison, une chirurgie radicale du cancer prendra en bloc la tumeur, une proportion importante de l'organe porteur de la tumeur, le tissue conjonctif adjacent avec les vaisseaux lymphatiques et les ganglions lymphatiques. La grande fréquence de l'extension aux ganglions régionaux satellites oblige à enlever chirurgicalement ces ganglions satellites, même s'ils ne paraissent pas atteints macroscopiquement. Tout au moins, le premier relais ganglionnaire doit être réséqué et tout le tissu conjonctif situé entre la tumeur et ces ganglions, là où circulent les vaisseaux lymphatiques. Ce concept est basé sur le mode de dissémination de la tumeur cancéreuse et sur l'impossibilité pour le chirurgien d'être certain que les limites de l'excision sont saines. Pour cette raison, une chirurgie radicale du cancer prendra en bloc la tumeur, une proportion importante de l'organe porteur de la tumeur, le tissue conjonctif adjacent avec les vaisseaux lymphatiques et les ganglions lymphatiques. La grande fréquence de l'extension aux ganglions régionaux satellites oblige à enlever chirurgicalement ces ganglions satellites, même s'ils ne paraissent pas atteints macroscopiquement. Tout au moins, le premier relais ganglionnaire doit être réséqué et tout le tissu conjonctif situé entre la tumeur et ces ganglions, là où circulent les vaisseaux lymphatiques. Pour le chirurgien, les limites d'exérèse sont évalués comme la distance entre la tumeur et la zone où statistiquement aucune extension locale n'est trouvée. Pour le chirurgien, les limites d'exérèse sont évalués comme la distance entre la tumeur et la zone où statistiquement aucune extension locale n'est trouvée. Dans les situations difficiles, la détermination de la limite d'exérèse peut être significativement améliorée par le repérage des limites d'exérèse avant l'étude en anatomie pathologique (par exemple, par marquage à l'encre de chine). Parfois, on pratiquera des examens extemporanés des limites de section chirurgicale. Un dialogue confiant doit être institué entre le chirurgien et le pathologiste durant l'intervention afin d'obtenir une exérèse satisfaisante mais la moins délabrante possible. Dans les situations difficiles, la détermination de la limite d'exérèse peut être significativement améliorée par le repérage des limites d'exérèse avant l'étude en anatomie pathologique (par exemple, par marquage à l'encre de chine). Parfois, on pratiquera des examens extemporanés des limites de section chirurgicale. Un dialogue confiant doit être institué entre le chirurgien et le pathologiste durant l'intervention afin d'obtenir une exérèse satisfaisante mais la moins délabrante possible.

43 Rôle du curage ganglionnaire (lymphadénectomie) Il ne s'agit pas ici des curages de nécessité qui s'adressent aux ganglions cliniquement envahis et pour lesquels on espère une valeur thérapeutique du geste chirurgical. Il ne s'agit pas ici des curages de nécessité qui s'adressent aux ganglions cliniquement envahis et pour lesquels on espère une valeur thérapeutique du geste chirurgical. Il s'agit des curages de principe dont le but est de connaître le potentiel évolutif de la maladie cancéreuse : l'envahissement ganglionnaire est un des meilleurs facteurs pronostics du cancer. Plus le nombre de ganglions positifs est grand, plus sombre est le pronostic. Il s'agit des curages de principe dont le but est de connaître le potentiel évolutif de la maladie cancéreuse : l'envahissement ganglionnaire est un des meilleurs facteurs pronostics du cancer. Plus le nombre de ganglions positifs est grand, plus sombre est le pronostic. Le curage est effectué à partir de la tumeur en raison du caractère habituellement successif et régulier de l'envahissement des différents relais ganglionnaires. Les 'skip métastases' (métastases ayant sauté un relais) sont rares quel que soit le cancer. Le curage est effectué à partir de la tumeur en raison du caractère habituellement successif et régulier de l'envahissement des différents relais ganglionnaires. Les 'skip métastases' (métastases ayant sauté un relais) sont rares quel que soit le cancer. Le curage concerne, en général les premiers relais, car au-delà le cancer est considéré comme métastatique. L'exérèse chirurgicale des ganglions, dans ces cas, ne modifie pas beaucoup le pronostic mais risque de provoquer des séquelles importantes. Le curage concerne, en général les premiers relais, car au-delà le cancer est considéré comme métastatique. L'exérèse chirurgicale des ganglions, dans ces cas, ne modifie pas beaucoup le pronostic mais risque de provoquer des séquelles importantes. De même, pour éviter des séquelles inutiles (notamment les lymphoedèmes du bras ou des membres inférieurs), on recherche de plus en plus le volume tumoral minimal au-dessous duquel le risque d'atteinte ganglionnaire est si faible que la dissection ganglionnaire est inutile (exemple : tumeurs du sein de moins de 5 mm, tumeur du col micro-invasif). De même, pour éviter des séquelles inutiles (notamment les lymphoedèmes du bras ou des membres inférieurs), on recherche de plus en plus le volume tumoral minimal au-dessous duquel le risque d'atteinte ganglionnaire est si faible que la dissection ganglionnaire est inutile (exemple : tumeurs du sein de moins de 5 mm, tumeur du col micro-invasif).lymphoedèmes

44 La radiothérapie On distingue : La radiothérapie externe où la source d'irradiation est située à l'extérieur du malade (appareils à RX, source de Cobalt, accélérateurs de particule) La radiothérapie externe où la source d'irradiation est située à l'extérieur du malade (appareils à RX, source de Cobalt, accélérateurs de particule) La curiethérapie où les sources radioactives sont placées à l'intérieur de l'organisme : La curiethérapie où les sources radioactives sont placées à l'intérieur de l'organisme : curiethérapie par sources scellées (solides) curiethérapie par sources scellées (solides) - curiethérapie interstitielle : sources placées dans la tumeur, - curiethérapie endocavitaire : sources placées à l'intérieur de la cavité naturelle dans laquelle se développe la tumeur curiethérapie par sources non scellées, liquides : I 131, P32, St189,... curiethérapie par sources non scellées, liquides : I 131, P32, St189,...

45 Le bénéfice des associations sous forme de polychimiothérapie a été démontré pour la plupart des cancers : Cancer du sein protocole CMF (cyclophosphamide, méthotrexate, 5-Fluoro- Uracile), protocole FAC (5-Fluoro-Uracile, Adriblastine, cyclophosphamide), Epi-Tax (Epirubicine - Taxotère) Cancer de l'ovaire protocole TC (taxol, cisplatine ou carboplatine ), protocole CC (cyclophosphamide, cisplatine), protocole CHAP (cyclophosphamide, hexaméthylmélamine, adriblastine, platine), Cancer du testicule protocole BEP (bléomycine, étoposide ou VP-16, platine) ou protocole EP (sans la bléomycine), Cancer bronchique protocole EP (etoposide, platine), protocole NP (navelbine, cisplatine) Maladie de Hodgkin protocole MOPP (moutarde azotée, oncovin, procarbazine, prednisolone), protocole ABVD (adriblastine, bléomycine, vinblastine, dacarbazine) Lymphomes non hodgkiniens ACVBP (adriblastine, cyclophosphamide, vindésine, bléomycine, prednisone), CHOP (cyclophosphamide, adriamycine, vindristine, prednisone) Cancer de la vessie MVAC (méthotrexate, vincaleucoblastine, adriblastine, cisplatine), Gemcitabine-CDDP la chimiothérapie la chimiothérapie

46 l'hormonothérapie On peut inclure parmi les cancers hormono-dépendants : Le cancer du sein, Le cancer du sein, Le cancer de la prostate, Le cancer de la prostate, Le cancer du corps de lutérus, Le cancer du corps de lutérus, Le cancer de la thyroïde, Le cancer de la thyroïde, Quelques réponses fugaces : ovaire, rein Quelques réponses fugaces : ovaire, rein Ont utilisee : la castration la castration la castration la castration hormones stéroïdiennes hormones stéroïdiennes hormones stéroïdiennes hormones stéroïdiennes analogues des hormones hypothalamiques ( LH-RH) analogues des hormones hypothalamiques ( LH-RH) analogues des hormones hypothalamiques ( LH-RH) analogues des hormones hypothalamiques ( LH-RH) Oestrogènes et anti-oestrogènes Oestrogènes et anti-oestrogènes Oestrogènes et anti-oestrogènes Oestrogènes et anti-oestrogènes Androgènes et anti-androgènes Androgènes et anti-androgènes Androgènes et anti-androgènes Androgènes et anti-androgènes Progestatifs Progestatifs Progestatifs Anti-aromatases Anti-aromatases Anti-aromatases Hormonothérapie adjuvante Hormonothérapie adjuvante Hormonothérapie adjuvante Hormonothérapie adjuvante Traitement hormonal des métastases Traitement hormonal des métastases Traitement hormonal des métastases Traitement hormonal des métastases Hormonothérapie thyroïdienne Hormonothérapie thyroïdienne Hormonothérapie thyroïdienne Hormonothérapie thyroïdienne

47 la thérapie biologique Les diphosphonates dans le traitement des métastases osseuses Les diphosphonates dans le traitement des métastases osseusesdiphosphonates IMMUNOTHERAPIE CLASSIQUE IMMUNOTHERAPIE CLASSIQUE L'immunothérapie passive non spécifique L'immunothérapie passive non spécifique Intérféron Intérféron Intérféron Interleukine Interleukine Interleukine L'immunothérapie active non spécifique L'immunothérapie active non spécifique BCG intra-vésical BCG intra-vésical BCG intra-vésical BCG intra-vésical LES TRAITEMENTS CIBLES LES TRAITEMENTS CIBLES Réflexion sur les thérapeutiques 'spécifiques' Réflexion sur les thérapeutiques 'spécifiques' Réflexion sur les thérapeutiques 'spécifiques' Réflexion sur les thérapeutiques 'spécifiques' Les anticorps monoclonaux Les anticorps monoclonaux Trastuzumab, Rituximab, [90Y]- Ibritumab tiuxétan, Alemtuzumab, Cetuximab, Panitumumab Trastuzumab, Rituximab, [90Y]- Ibritumab tiuxétan, Alemtuzumab, Cetuximab, Panitumumab TrastuzumabRituximab[90Y]- Ibritumab tiuxétanAlemtuzumab CetuximabPanitumumab TrastuzumabRituximab[90Y]- Ibritumab tiuxétanAlemtuzumab CetuximabPanitumumab Les petites molécules actives Les petites molécules actives STI-571 ou Imatinib mesylate: Dasatinib, Nilotinib, Gefitinib, Erlotinib, Lapatinib, Temsirolimus STI-571 ou Imatinib mesylate: Dasatinib, Nilotinib, Gefitinib, Erlotinib, Lapatinib, Temsirolimus STI-571 ou Imatinib mesylateDasatinibNilotinibGefitinibErlotinib LapatinibTemsirolimus STI-571 ou Imatinib mesylateDasatinibNilotinibGefitinibErlotinib LapatinibTemsirolimus TRAITEMENT ANTI-ANGIOGENIQUE : TRAITEMENT ANTI-ANGIOGENIQUE : Bevacizumab, Sorafenib, Sunitinib, Thalidomide, Lenalidomide Bevacizumab, Sorafenib, Sunitinib, Thalidomide, Lenalidomide BevacizumabSorafenibSunitinibThalidomideLenalidomide BevacizumabSorafenibSunitinibThalidomideLenalidomide TRAITEMENT ANTI-PROTEASOME TRAITEMENT ANTI-PROTEASOME Bortezomib Bortezomib Bortezomib

48

49

50


Télécharger ppt "LES TUMEURS DR MIHAI GLOD. Les points essentiels Le terme de tumeur (synonyme : « néoplasme » ou « néoplasie ») désigne une prolifération cellulaire excessive."

Présentations similaires


Annonces Google