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URGENCES ABDOMINALES Pré test 3 cas cliniques Démarche diagnostique Catalogue Orientation en fonction des cadrans abdominaux Les points essentiels.

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1 URGENCES ABDOMINALES Pré test 3 cas cliniques Démarche diagnostique Catalogue Orientation en fonction des cadrans abdominaux Les points essentiels

2 PRE-TEST 1) Un patient de 64 ans, est admis en urgence pour douleurs abdomino- pelviennes, dinstallation progressive sur 24 heures, avec fièvre à 39,5°. Lexamen clinique constate un empâtement + défense de la FIG. Biologiquement, hyperleucocytose à GB/mm3 et syndrome inflammatoire. Quel(s) diagnostic(s) peuvent être évoqués : A – pyélonéphrite B – infarctus C – sigmoïdite D – abcès péri-néoplasique du sigmoïde E – fièvre typhoïde Quels examens à demander en urgence : A – transaminases B – ASP C – hémocultures D – scanner abdominal E – amylasémie

3 2) Une femme de 42 ans, sous contraception orale, sans antécédent connu, présente en quelques heures une douleur aiguë de lHCD, avec fièvre à 38°5, vomissements, arrêt des gaz. L examen clinique retrouve une douleur marquée de lHCD. Amylasémie et lipasémie sont normales. Quel diagnostic évoquez-vous en priorité : A – cholécystite aiguë B – pancréatite oedémateuse C – appendicite sous hépatique D – adénome hépatite fissuré sous pilule E – ampullome vatérien

4 3) Pancréatite aiguë. Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont exactes ? A – la PA se traduit à léchographie par un pancréas hypertrophié et hyperéchogène, hétérogène B – le cliché dASP en montrant des calcifications pancréatiques permet daffirmer la pancréatite C – léchographie vésiculaire, à la recherche dune microlithiase, simpose devant toute PA D – le scanner abdomino-pelvien est le meilleur examen pour le bilan précoce des lésions et la recherche de complications E – il existe obligatoirement des images dileus fonctionnel sur lASP

5 4) Indiquer la ou les propositions exactes dans lappendicite aiguë : A – peut évoluer vers un abcès de la FID B – donne parfois une occlusion du grêle C – lhyperleucocytose peut être absente D – doit dabord être refroidie par des antibiotiques et des antispasmodiques E – doit être opérée en urgence

6 Observation N°1 Patient, 57 ans, douleurs de la FIG Turista évoluant depuis 15j au retour dun voyage au Maroc Amaigrissement de 6 kg Hyperthermie à 38° Apparition de signes urinaires depuis 48H CAT et traitement ?

7 Observation N°1 Examen clinique, NFS CRP ionogramme sanguin urée créatinine BU et ECBU Coproculture Traitement antibiotique

8 Observation N°1(suite de lhistoire) Examen clinique : sensibilité de la FIG, sans masse palpable, TR : prostate sensible Biologie : GB/mm3 (93% PN), CRP=113 mg/l Coproculture : très nombreux leucocytes, pas de germes Parasitologie : négative ECBU montrant une infection à EC CIFLOX pour une prostatite aiguë, pendant 10 jours

9 Observation N°1(suite de lhistoire) Devant la persistance de douleurs hypogastriques et dune diarrhée modérée le patient consulte à nouveau CAT

10 Observation N°1 Renouveler ECBU et biologie Coloscopie faite 2 ans avant: diverticulose

11 Observation N°1(suite de lhistoire) Nouveau bilan biologique : GB/mm3, CRP 28 mg/l ECBU : N Nouveaux examens de selles : assez nombreux leucocytes et hématies Le patient décrit des bulles en urinant Diagnostic et CAT

12 Observation N°1 Scanner abdomino pelvien

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15 Observation N°1(suite de lhistoire) Scanner: sigmoïdite diverticulaire, avec petit abcès de 3 cm entre lanse sigmoïdienne et le dôme de la vessie. Présence de bulles dair dans la vessie Diagnostic ? Quel traitement proposez-vous dans ce contexte ?

16 Observation N°1 Fistule sigmoïdo-vésicale Evolution favorable sous AUGMENTIN + FLAGYL Intervention secondaire: résection sigmoïde et charnière suture vésicale anastomose colo rectale épiploplastie

17 Observation N°2 Patient, 76 ans, douleurs abdominales, type de pesanteur, essentiellement post-prandiales, constipation. Différents traitements: METEOXANE, NORMACOL, sans effet EG satisfaisant, mais sommeil médiocre, du fait de douleurs dorsales, qui le réveillent parfois la nuit, traitées par BREXIN, TETRAZEPAM et EFFERALGAN ATCD digestif = 0, DNID Tabac : ½ paquet/j, alcool : 35 g/j Que faites-vous ?

18 Examen clinique : masse + franche douleur épigastrique. Biologie : - discrète hyperleucocytose à GB/mm3 - syndrome inflammatoire : VS à 25 mm, CRP = 55 mg/l - lipasémie à 2 N Diagnostic(s) ? Quel(s) examen(s) proposez-vous ? - ulcère gastro-duodénal malin ou bénin - Affection pancréatique - Infarctus postérieur - Autre problème cardio-vasculaire

19 ECG : troubles de la repolarisation Fibroscopie oeso-gastro-duodénale Echographie : - pancréas normal, pas de pathologie lithiasique - volumineux anévrisme de laorte abdominale, de 6 cm de large sur 10 de hauteur, et en partie thrombosé.

20 Angio-Scanner : confirme lexistence dune volumineuse ectasie de laorte abdominale sous-rénale, de 10 x 14 cm de hauteur, avec extension sacciforme postéro- latérale gauche vers le psoas et thrombose murale. Intervention en urgence

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24 OBSERVATION N°3 Mlle Zette 21 ans est hospitalisée le 15/12/07 – Douleurs abdominales depuis 3j – 39° – Pertes vaginales modérées Examen et biologie – Défense hypogastrique – TV avec douleur à droite – Gb, CRP : 150 mg/l et HCG : 2000 Diagnostic et CAT

25 OBSERVATION N°3 Diagnostic – GEU et grossesse – Salpingite, appendicite, infection urinaire … CAT – Echographie – BU

26 OBSERVATION N°3 Echographie – Remaniement pelvien droit – Épanchement pelvien BU négative DIAGNOSTIC ?

27 OBSERVATION N°3 Grossesse évolutive et foyer infectieux abdominal Exploration chirurgicale par coelioscopie: – abcès appendiculaire rompu

28 OBSERVATION N°3 Suites simples Grossesse évolutive Se marièrent et eurent de nombreux enfants

29 Comment reconnaître une vraie urgence abdominale ? Douleur = maître symptôme Diagnostic : faisceau darguments cliniques et paracliniques Examen clinique : - interrogatoire :. atcd médico-chirurgicaux. prise médicamenteuse (corticoïdes, AINS, anticoagulants).. traumatisme abdominal, même ancien

30 - douleur : mode dinstallation, siège initial, type, irradiations, intensité facteurs déclenchants ou de soulagement - signes daccompagnement : fièvre, frissons, vomissements, tb du transit ou mictionnels, hémorragie digestive, AEG

31 - inspection : aspect global du patient, conjonctives, langue, état de conscience, sueurs, cicatrice abdominale, météorisme diffus ou localisé - palpation : siège de la douleur, défense ou contracture, orifices herniaires - percussion et auscultation : moins contributives ( pneumopéritoine, ascite, souffles vasculaires, BHA) - touchers pelviens ++

32 Examens complémentaires Biologie et ECG : – non systématiques – En cas de doute diagnostique – ECG ++ : devant toute douleur abdominale inexpliquée, sujet âgé, atcd vasculaires connus ou supposés Imagerie : – ASP – Echo. Abdominale + – Scanner abdomino-pelvien ++ Endoscopie

33 ASP : -> perforation digestive ou occlusion intestinale -> lithiase urinaire ou corps étranger intra-abdominal Echographie abdominale : - foie et système porte, - vésicule, - reins, - rétropéritoine, gros vaisseaux et petit bassin. TDM : -> évaluation globale de la cavité abdominale, -> injection de produit de contraste, -> avec lavement opaque Examens

34 Endoscopie digestive : -> haute et/ou basse -> ulcère gastro-duodénal, tumeurs, MICI, volvulus colique -> siège lésionnel, biopsies ++, thérapeutique

35 Résultats. Ulcères gastro-duodénaux : - douleurs post-prandiales, rythmées par les repas, dans 1/3 cas - le plus souvent douleurs atypiques, parfois intenses - nausées, vomissements - AEG Diagnostic : endoscopie ++

36 . Perforations digestives : - pneumopéritoine : - ASP : air libre - TDM : - cause de la perforation digestive, siège - aéroportie, associée à une pneumatose digestive : ischémie du grêle - signes inflammatoires péri-sigmoïdiens : diverticulite perforée - rétropneumopéritoine : - diagnostic grâce au TDM - perforation duodénale > D3 ou recto-sigmoïde

37 . Affections aiguës hépato-biliaires :. Obstacles des voies biliaires : - échographie ++ : dilatation des voies biliaires - lithiase ++, tumeurs des voies biliaires ou du pancréas. Inflammations des voies biliaires : - échographie ++ - cholécystite aiguë lithiasique :. vésicule distendue, calculs. épaississement pariétal (> 3 mm) - angiocholite :. dilatation des voies biliaires en écho. TDM : rehaussement prononcé des parois après injection,

38 - pancréatite aiguë :. Écho : lithiase biliaire, anomalies du pancréas, ascite (facteur de gravité).. TDM ++ : - inflammation glandulaire - modifications péri-glandulaires, collections liquidiennes - abcès hépatiques :. Echo et TDM. Microabcès, taille < 2 cm,. Macroabcès, > 2 cm, le plus svt hypoéchogènes. TDM : prise de contraste de la coque, tb de la perfusion portale

39 Occlusion intestinale mécanique : - Occlusion du grêle :. brides > 60%. hernies externes ou internes, lésions néoplasiques. Diagnostic : - ASP : niveaux H.A. topographie centrale, - TDM : dilatation des anses grêles jq niveau de la zone de transition, lésion - Occlusion colique :. Complication majeure : perforation liée à distension colique, caecale +. Tumeurs ++. Volvulus du sigmoïde : ASP et lavement aux hydrosolubles.

40 Appendicite aiguë : -> diagnostic échographique : – sensibilité 80% pour appendicite non compliquée – 30% pour appendicite perforée – Diamètre appendiculaire > 6 mm – Stercolithe appendiculaire, infiltration de la graisse péri-rectale, épaississement localisé de la paroi caecale. -> TDM : – Formes évoluées, complications (abcès)

41 Diverticulite aiguë : – Inflammation dau moins un diverticule, sigmoïdien ++ – TDM : bonnes sensibilité et spécificité – Épaississement focal de la paroi colique > 4 mm – Infiltration de la graisse péri-sigmoïdienne

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43 Maladies Inflammatoires Intestinales (MICI) : – => diagnostic sur endoscopie ++ – TDM : épaisst des parois, adénopathies inflammatoires, complications (abcès, fistules, perforations). – RCH : – Atteinte du rectum et du côlon +/- étendue – muqueuse congestive et purpurique, souvent ulcérée, sans intervalle de muqueuse saine ++ – Histologie

44 – CROHN : – Atteinte du grêle terminal et/ou du côlon – Lésions discontinues, parfois bifocales – Muqueuse congestive, ulcérations étendues et profondes, transmurales, fissures – Histologie (granulomes giganto-épithélioïdes ++)

45 RCH

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51 Ischémie mésentérique : – => diagnostic sur TDM – Thrombose mésentérique + épaisst des parois du grêle. Ischémie colique : – => diagnostic sur endoscopie : – Atteinte lésionnelle : sigmoïde, côlon gauche ++, respect du rectum, – muqueuse congestive et purpurique, lie de vin, souvent ulcérée - TDM : – Épaisst pariétal + absence ou diminution de la perfusion pariétale, – avec parfois aspect en empreintes de pouce, – rarement pneumatose, facteur de mauvais pronostic.

52 CAUSES MEDICALES NON DIGESTIVES Infarctus postérieur : -sujet âgé ++ -ECG -enzymes cardiaques, troponine Causes métaboliques : -hypercalcémies : - douleurs abdominales + nausées-vts - constipation, météorisme - signes généraux (asthénie, polyuro-polydypsie) - tb neuropsychiques - ECG, iono sanguin

53 CAUSES MEDICALES -acido-cétose diabétique : - douleurs abdominales, pseudo-chirurgicales - tb de la conscience, dyspnée, déshydratation - anomalies biologiques - insuffisance surrénale aiguë : -Ive ou IIre à un sevrage en corticoïdes (MICI) - douleurs intenses, tb du transit, vomissements - iono sanguin : hyponatrémie, hyperkaliémie

54 Porphyries aiguës : -maladies héréditaires, autosomiques dominantes -graves par leur complication neurologique -P.A.I. ++ : - femme jeune, - douleurs abdominales intenses (irrad° lombaires et M.I) - signes neuro-végétatifs (tachycardie, hypoT) - période menstruelle, prises médicamenteuses - diagnostic sur ALA et PBG dans les urines - ttt : NORMOSANG

55 Saturnisme : - Intoxication au Pb : bloque la synthèse de lhème - symptômes proches de la porphyrie aiguë - peintures au pb, canalisations défectueuses - dosage de la plombémie Œdème angio-neurotique héréditaire : - déficit en C1 estérase - douleurs abdominales + épanchements séreux (ascite) - œdème diffus ou laryngé - évolution spontanément favorable en quelques jours, - ttt par androgènes

56 Douleurs des vascularites : Peuvent se révéler ou se compliquer dun syndrome douloureux abdominal aigu Ischémie intestinale infarctus mésentérique Diagnostic étiologique en période post-opératoire, parfois difficile : purpura rhumatoïde, sujet jeune. Biologie : syndrome inflammatoire non spécifique, protéinurie ++ Scanner abdo. : épaissist de la paroi intestinale

57 Epilepsie digestive : Etiologie rare Douleurs abdominales liées à des crises partielles du lobe temporal Douleurs atroces, épigastriques + tb vaso-moteurs EEG TFI

58 Conclusions : les points essentiels Devant tout ventre aigu : Examen clinique et les touchers pelviens : essentiels Biologie : NFS, CRP, iono sanguin, glycémie +/- lipasémie, troponine ECG ++, sujet âgé notamment ASP peu contributif, échographie et le scanner AP doivent être demandés rapidement. Endoscopie pour cas ciblés Eviter le recours trop rapide aux ATB Avoir en mémoire certaines urgences médicales à ne pas négliger

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