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Anatomie pathologique – Tumeurs digestives - Rappel sur les classifications. - Rôles de l'examen anatomo-pathologique en pathologie tumorale digestive.

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1 Anatomie pathologique – Tumeurs digestives - Rappel sur les classifications. - Rôles de l'examen anatomo-pathologique en pathologie tumorale digestive

2 Histoire Naturelle du Cancer Phase locale : –Limitation au tissu dorigine –Dysplasie, carcinome in situ Phase loco-régionale : –Infiltration des tissus sains de voisinage Phase de généralisation –Invasion vasculaire –Essaimage à distance Métastases : –Développement dune tumeur secondaire à distance

3 TUMEUR DIGESTIVE : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL TISSUS NORMAL (épithélium, glande) LESION PRECANCEREUSE CANCER METASTASE

4 Lésion précancéreuse Lésion de lappareil digestif, focale ou diffuse, bénigne, non cancéreuse mais prédisposant à lapparition dun cancer avec un certain risque: -Constamment : maladie génétique (polypose adénomateuse familiale) -rarement : maladies inflammatoires (rectocolite ulcéro- hemorragique, cirrhose, atrophie gastrique, endobrachyoesophage) Tumeur bénigne (adénome colique)

5 CANCER DU COLON MUQUEUSE COLIQUE ADENOME, P.A.F. RCUH ….. ADENOCARCINOME METASTASE

6 Lésion précancéreuse (Adénocarcinome colique) Adénome sporadique Polypose adénomateuse familiale (PAF) Risque faibleRisque fort

7 (Cancer primitif du foie) Foie normal cirrhose Cancer Lésion précancéreuse La cirrhose est la conséquence de la majorité des maladies chroniques du foie 80% des cancers primitifs du foie se développent à partir dune cirrhose 1-3% des cirrhose évoluent vers un cancer du foie

8 TUMEURS : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL CANCER METASTASE DYSPLASIE LESION PRECANCEREUSE TISSUS NORMAL

9 Dysplasie ou Néoplasie intra-épithéliale Lésion dun revêtement tissulaire présentant des anomalies histo- et cytologiques qui le rapproche plus ou moins dun cancer: désorganisation et atypies cytonucléaires Pas de franchissement de la membrane basale

10 La dysplasie peut être diagnostiqué par l'examen histologique (biopsie) –mitoses en nombre augmenté, –Perte de la différenciation cellulaire –troubles de la polarité cellulaire, désorganisation de l'épithélium Epithelium normal Epithelium dysplasique

11 Glandes dysplasiques Glandes normales Adénome du colon

12 Glande de Lieberkühn normale Glande dysplasique

13 Dysplasie (Néoplasie intra-épithéliale) Différents grades de dysplasie : –dysplasies légère, modérée et sévère (OMS) –dysplasies de bas grade et de haut grade. Plus la dysplasie est marquée, plus le risque de transformation en cancer est élevé. Le diagnostic de dysplasie, même de haut grade est très important pour le pronostic. –aucune métastase ne s'est constituée. –Le traitement peut être local et limité –La guérison est constante après traitement. Une dysplasie de haut grade non traitée : –évolue spontanément dans la très grande majorité des cas vers un carcinome invasif

14 "toute nouvelle formation tissulaire issue d'une prolifération cellulaire anormale ressemblant (plus ou moins) au tissu normal aux dépens duquel elle s'est développée, qui a tendance à persister et à s'accroître et qui échappe aux règles biologiques de la croissance et de la différenciation cellulaire". Tumeur = néoplasme = néoplasie Cancer du colon adénocarcinome du pancréas

15 Tumeur Bénigne / Tumeur Maligne T. Bénigne –Bien limitée –Parfois encapsulée –Refoule le tissu normal –homogène –Organisation tissulaire proche du tissu normal –Persistance de maturation et différenciation T. Maligne –Mal limité –Non encapsulé –Infiltre le tissu normal –Hétérogène, remanié –Agencement tissulaire partiellement ou totalement désorganisé –Perte de la maturation et différenciation cellulaire

16 Nomenclature des tumeurs Principes 1.Caractères évolutifs : –Tumeur bénigne –Tumeur maligne 2.Origine de la cellule tumorale : –Cellule Epithéliale Muqueuse malpighienne (oesophage, canal anal) Muqueuse glandulaire (estomac, colon…) Glande (foie, pancréas) –Cellule Conjonctive (commun, spécialisé)

17 Nomenclature Tumeur bénigne Localisation/origine T. épithéliale –Revêtement Mahlpighien, –Revêtement glandulaire –Glande, parenchyme T. conjonctif –TC commun –TC spécialisé Nomenclature (-ome) Papillome (oseo., anal) Adénome (colon, estomac) Adénome (foie, pancréas endocrine) Fibrome Angiome, lipome, leiomyome….

18 Polype pédiculé Adénome du colon

19 Papillome de l amygdale Papillome de loesophage

20 Lipome intestinal

21 Nomenclature Localisation/origine T. épithéliale –Revêtement: peau, muqueuse –Glande, parenchyme T. conjonctif –TC commun –TC spécialisé Nomenclature T. Bénigne T. Maligne CARCINOME - OME SARCOME

22 Nomenclature tumeur maligne Localisation/origine T. épithéliale –Revêtement mahlpighien (oesophage, anus) –Revêtement muqueux –Glande, parenchyme T. conjonctif –TC commun –TC spécialisé Nomenclature carcinome épidermoïde Adénocarcinome (colion, estomac) Adénocarcinome (foie, pancréas) Fibrosarcome Leiomyosarcome, angiosarcome, liposarcome

23 Carcinome épidermoïde du canal anal Adénocarcinome du colorectum

24 Cancer du colon (faible grossissement)

25 Place de lanatomopathologique en cancérologie digestive Biopsie Pièce opératoire : –Examen extemporané –Examen macroscopique –Examen histologique Autres Techniques : banque de tissu frais, biologie moléculaire…….

26 Les biopsies Souvent nécessaire : –Pour établir le diagnostic –Pour la décision thérapeutique Sous contrôle endoscopique (tube digestif) Guidée par échographie avec aiguille fine: organes profonds (foie, pancréas, ganglion..) Diagnostic formel de malignité

27 Biopsie de foie guidée par echographie: - à laiguille fine (20-25G) - Aiguille transparietale (16-18G)

28 EXAMEN EXTEMPORANE Examen peropératoire Indications: modifications du geste thérapeutique (preuve diagnostique, métastase ganglionnaire, état des limites…) Cryocongélation – coupe cryostat Rapidité / qualité limitée Inconvénients et limites : –Risque derreur (5%) : qualité non optimale de la technique extemporané

29 Examen ExtemporanéTechnique Conventionnelle ExtemporanéExamen définitif

30 Pièce opératoire EXAMEN MACROSCOPIQUE 1- Examen à létat frais – Description – Photographies – prélévements frais pour congélation 2- Prélévements sur la pièce fixée : –repérés sur un schéma –prélévements portant sur: la tumeur le tissu péritumoral les limites de resection 3- Fixation (24 heures), Formol Etapes techniques: inclusion, coupes colorations (24 / 48 heures au minimum…)

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33 EXAMEN MICROSCOPIQUE Compte rendu histologique : Le type histologique de la tumeur Le grade de différenciation Le stade +++ Marqueurs histopronostiques

34 Classification histogenétique en fonction de la tunique ayant donnée naissance à la tumeur : –Tissu épithélial Mahlpighien (œsophage, canal anal) –Carcinome épidermoïde Glandulaire (estomac-colon - rectum) –Adénocarcinome –Tissu conjonctif T. Maligne : sarcome –Autres tissu Lymphome (MALT), Tumeur neuroendocrine…. Classifications en cancérologie - Le type histologique (O.M.S.) -

35 AdénocarcinomeSarcome LymphomeTumeur neuroendocine

36 Intêret des marqueurs immuno- histochimiques dans les tumeurs peu différenciées –Cytokératines : T épithéliale –Actine, PS100, facteur VIII….: T conjonctive –Synaptophysine, chromogranine : T neuroendocrine –CD3, CD20, CD15….…: Lymphome Le type histologique (O.M.S.) -

37 Immunohistochimie T. Stromale : CD117 Leiomyosarcome : actine muscle lisse Tumeur neuroendocrine Chromogranine Carcinome : Cytokératine 20

38 –Tumeur bien, moyennement ou peu différenciée (si plusieurs grade: le plus péjoratif ou le grade majoritaire) 2 - Le grade de différenciation

39 Elément majeur du pronostic Evalue lextension de la tumeur Classification TNM 3 - le stade

40 Principes et buts de la classification TNM Refléte lévolution de la tumeur: –T (taille de la tumeur) –N (Métastase ganglionnaire) –M (Métastase à distance) Critères dépendant du site anatomique Classification évolutive

41 Principes et buts de la classification TNM T (taille de la tumeur) –T0: pas de tumeur primitive –Tis: Carcinome in situ –T1 - T4: dimension ou extension maximale de la tumeur

42 Principes et buts de la classification TNM N (métastase ganglionnaire régionale): –Nombre et/ou siège des ganglions envahis: –N0, N1, N2, Nx

43 Principes et buts de la classification TNM M: métastase à distance –M0: pas de métastase –M1: métastase à distance –Mx: métastase non évaluable Stade: (I, II, III, IV) –en fonction du TNM

44 Classification TNM des cancers coliques T1 : sous-muqueuse T2 : musculeuse T3 : sous-séreuse T4 : séreuse ou organe voisinage N0 : pas de gg (>12 examinés) N1 : 1-3 gg régionaux N2 : 4 gg ou plus MO : pas de métastase M1 : métastases à distance Stade I : T1-T2 N0 M0 Stade II : pT3-T4 N0 M0 Stade III : envahissement ganglionnaire Stade IV : métastases

45 Principes et buts de la classification TNM Intêrets: –Précis: T x 4, N x 3, M x 2 = 24 catégories –Valeur pronostique pour la plupart des tumeurs –définit des groupes homogènes de survie Limites: Classification TNM dépend de : –lextension de la résection surgicale –exhaustivité de lanalyse pathologique

46 Pathologie Moléculaire Aide aux choix thérapeutiques : –Index de Prolifération cellulaire (Ki-67) –Instabillité microsatellitaire (MSI) –Profil génomique (microarray) –Sensibilité aux thérapeutiques ciblées Récepteurs aux facteurs de croissance (c-erb2, c-met) - Angiogenèse…..

47 Histoire Naturelle du Cancer Phase locale : –Limitation au tissu dorigine –Dysplasie, carcinome in situ, carcinome invasif Phase loco-régionale : –Infiltration des tissus sains de voisinage Phase de généralisation –Invasion vasculaire –Essaimage à distance Métastases : –Développement dune tumeur secondaire à distance

48 Circuits de dissémination tumorale Pénétration des cellules tumorales dans les vaisseaux : rupture de la lame basale perivasculaire) Pénétration dans les néovx (fragiles) et les vx de lhôte 1.Voie sanguine : capillaires, veines 2.Voie lymphatique : vx lymphatiques (perméabilité +++), relais ganglionnaires puis retour dans la circulation veineuse par le canal thoracique 3.Conduits « naturels » Espace péridural, séreuses, méninges …..

49 Engainement périnerveux Embole veineux

50 Principaux sites métastatiques Ganglions lymphatiques Foie Poumon Os Surrénales……

51 Métastase ganglionnaire Topographie déterminée par le drainage lymphatique normal de la région 1 er relai Ggnaire : Gg sentinelle (protocoles thérapeutiques avec examen extempo.) Infiltration des sinus sous-capsulaires puis croissance métastatique locale –Diffusion ganglionnaire vers canal thoracique, Gg de Troisier (sus- claviculaire), circulation générale –Rupture de la capsule, envahissement local périganglionnaire

52 Métastase ganglionnaire

53 Métastases Hépatiques atteinte par la veine porte (cancers gastro-intestinaux et pancréatiques)

54 Métastases Hépatiques Aspect : le plus souvent, hépatomégalie liée à des nodules tumoraux multiples, blanchâtres, à centre nécrosé (nodules sous- capsulaires ombiliqués) Parfois, métastase unique simulant une tumeur hépatique primitive A un stade terminal, le foie peut être entièrement tumoral.


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