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Vendredi 22 Octobre 2010. Quelle est votre catégorie professionnelle ? 18 (taper le chiffre correspondant) ATELIER D 1 - Médecin rhumatologue hospitalier.

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1 Vendredi 22 Octobre 2010

2 Quelle est votre catégorie professionnelle ? 18 (taper le chiffre correspondant) ATELIER D 1 - Médecin rhumatologue hospitalier 2 - Médecin rhumatologue libéral 3 - Médecin rhumatologue de pratique mixte 4 - Infirmière 5 - Cadre infirmier 6 - Autre Comment aider un HDJ à mieux fonctionner ?

3 ATELIER D 1 - Médecin rhumatologue hospitalier 22% 2 - Médecin rhumatologue libéral 0% 3 - Médecin rhumatologue de pratique mixte 0% 4 - Infirmière 50% 5 - Cadre infirmier 22% 6 - Autre 6% Quelle est votre catégorie professionnelle ? Comment aider un HDJ à mieux fonctionner ?

4 Il était une fois… une plateforme ambulatoire 4 ou : comment améliorer la prise en charge des patients en trois leçons. Professeur Philippe Gaudin, PU PH Docteur Laurent Grange, PH Mme Anna Naessens-Lagrasta, Cadre de santé Clinique Universitaire de Rhumatologie Hôpital Sud CHU de Grenoble

5 5 Sommaire Présentation dune Plateforme Ambulatoire Il était une fois une journée en HDJ Le diagnostic de fonctionnement Comment améliorer les choses : les recommandations Les modifications Conclusions

6 Il était une fois… une plateforme ambulatoire … Lors dune audit dévaluation de la qualité daccueil de 4 HDJ en CHU (JPE 2008), Il avait été mis en évidence que : Le temps passé à lhôpital de jour avait semblé : De convenable à long pour 73 % des patients en moyenne* Les points faibles de la prise en charge étaient : La longueur des délais et le temps dattente pour 28% des cas* Organisation non satisfaisante (repas, confort fauteuil) 24% des cas* Au niveau de la plateforme Ambulatoire : Nous avions constaté : Une augmentation de lactivité globale Temps dattente avant la perfusion : long pour les patients Une sensation de surcharge de travail pour les paramédicaux. * Troisième Journée de Partage des expériences

7 Présentation du service En terme organisationnel : 15 places les lundi et jeudi / 3 IDE 10 places les mardi, mercredi et vendredi / 2 IDE Soit un potentiel de 60 places par semaine sur 48 semaines (lunité est fermée 4 semaines en août) Soit un potentiel daccueil de séjours par an, sur la base dun séjour par place et par jour. Les locaux 8 lits 4 fauteuils 4 box ACHA

8 Léquipe paramédicale Cadre de santé HTC / HDJ / salle interventionnelle / consultation : 1 ETP positionnée en HTC Infirmière : 3,6 ETP (dont 0,8 ETP IDE coordinatrice) Aide soignante : 1.50 ETP ASH : 1 ETP Secrétaire : 1 ETP Léquipe médicale Trois externes Un interne Un CCA Un PH Présentation du service

9 Lactivité : Présentation du service

10 Lorganisation avant laudit : Les patients, à lexception des bilans, sont hospitalisés dans des lits Chaque lit est occupé quotidiennement par un patient Les patients de rhumatologie devant être perfusés arrivent tous à la même heure (7h45) même le mercredi …. La programmation varie également selon les critères : De contraintes : Du service dimagerie De la chirurgie ambulatoire Présentation du service

11 Il était une fois… une journée en HDJ de Rhumatologie SoinsRemicade (4 patients) Mabthera (1) Orencia (1) Bilan pré biothérapie (2) Accueil7h45 Installation en chambreDe 7h45 à 8h Bilan sanguinDe 8h à 8h30 Petit déjeunerDe 8h30 à 8h45 Bilan radiologique9h00 Visite / lexterne10h8h4511h11h +ECG Visite / linterne10h309h1511h3012h30 PerfusionDe 11h à 13h9h30 à 15h3011h50 à 12h50 Visite /Méd responsableFin de matinée12h1512h30 DéjeunerDe 12h00 à 12h45 Surveillance13h à 14h Départ patient14h3015h4514h

12 TraitementArrivéeDépartDurée du traitement Durée de lhospitalisation Remicade7h4514h302h + 1h de surveillance 6h45 Mabthera7h4515h456h8h Orencia7h4513h301h5h45 Bilan pré bio7h4514h30/6h45 Il était une fois… une journée en HDJ de Rhumatologie

13 Il était une fois… une journée en ACHA Patient de chirurgie ambulatoire Mr Z arrive à 7h00 pour une ablation de broche HeuresSoins 7h00Accueil par LIDE installation en chambre 7h15Douche 8h00Départ au bloc 10h30Retour du bloc 13h30Visite du chirurgien 15h45Visite de lanesthésiste 16h00Mise à la rue

14 Quen pensez-vous ? : 21 (classer par ordre dimportance décroissante) 1 - La prise en charge optimale : rien à redire 2 - Il faut demander du personnel paramédical 3 - Il faut demander plus de médecins 4 - Loptimisation du fonctionnement est possible 5 - On baisse les bras car la réorganisation est trop compliquée Comment aider un HDJ à mieux fonctionner ? ATELIER D

15 4 - Loptimisation du fonctionnement est possible 83% 2 - Il faut demander du personnel paramédical 32% 3 - Il faut demander plus de médecins 30% 1 - La prise en charge optimale : rien à redire 8% 5 - On baisse les bras car la réorganisation est trop compliquée 7% ATELIER D Quen pensez-vous ? : (classer par ordre dimportance décroissante) Comment aider un HDJ à mieux fonctionner ?

16 A vous de jouer… Quen pensez-vous ? Le diagnostic

17 Le diagnostic au niveau paramédical (I) Inadéquation entre le nombre dIDE et lorganisation Lactivité est basé sur la présence des IDE 2 IDE par jour trois jours par semaine 3 IDE les lundis et jeudis Léquipe est trop petite pour avoir une flexibilité dans la gestion des plannings : Les temps partiels sont à jour fixe ce qui génère des problèmes dès quune IDE est en congés Le management de léquipe est trop éloigné du terrain Le cadre de rhumatologie est positionné dans lunivers dhospitalisation complète

18 Lorganisation médicale manque de lisibilité Sur le plan formel, il nexiste pas de tableaux de service prévisionnel Pas de médecins dans lunité le mercredi jusquà 9h30 : Le staff de rhumatologie mobilise les deux médecins et linterne Le fonctionnement à deux seniors (physiques) nest pas satisfaisant : Si un absent le deuxième est présent mais peut être occupé (consultations, échographies …) – difficulté à organiser le travail posté sur deux médecins ! – en moyenne, cette situation se produit un jour sur cinq La non disponibilité instantanée des médecins lors de leur présence génère un allongement fréquent des temps de passage des patients. Le diagnostic au niveau médical (II)

19 A vous de jouer … Quelles moyens pour améliorer la prise en charge à effectif constant ? Repenser lorganisation

20 Les recommandations : (I) Point n°1 : Revoir lorganisation afin de répondre aux objectifs dactivité par type de patient Action 1 : Fixer la capacité réservée à la chirurgie ambulatoire Etre capable de prendre en charge 560 patients par an (en 2009 : 470 patients) Action 2 : Sectoriser lunité ambulatoire Il est proposé de « découper » en deux secteurs lunité ambulatoire : Un secteur « lits » : – (5 lits) pour lACHA et les perfusions « longues » – un patient par lit, le lit tournant deux fois les lundi et jeudi par accroissement des amplitudes douverture Un secteur « fauteuils » : – pour les bilans et les perfusions courtes : – les fauteuils de perfusions courtes sont susceptibles de tourner deux fois par jour (sur une amplitude douverture de 7h30)

21 Point n°2 : Organiser les prises en charge de lunité ambulatoire en flux Action 3 : Faire réaliser les prélèvements et bilans biologiques à lextérieur de lunité ambulatoire A lexception des patients venant pour bilans avec actes hors nomenclature Cette action permet de sortir du mode dorganisation « hospitalisation complète » cest-à-dire dune succession de tâches appliquées simultanément à tous les patients. Action 4 : Démarrer plus tard le secteur « assis » Horaire proposé pour lIDE : 9h – 16h30 Les recommandations : (II)

22 Point n°2 : Organiser les prises en charge de lunité ambulatoire en flux Action 5 : Echelonner larrivée des patients des deux secteurs. Secteur couché – ACHA 1 : 7h – ACHA 2 : 7h15 – Perfusion 1 : 7h45 – Perfusion 2 : 8h00 – Perfusion 3 : 8h15 – Après-midi (lundi et jeudi) : faire arriver plus tard les patients dACHA Secteur assis – Perfusions du matin : arrivées échelonnées tous les quart dheure à partir de 9h30 – Perfusion de laprès-midi : arrivées échelonnées tous les quart dheure à partir de 13h30 – Bilans : en fonction du rendez-vous à limagerie Les recommandations : (III)

23 Point n°3 : Programmer les patients par la capacité daccueil Action 6 : définir les capacités journalières Résultats : la capacité de lunité ambulatoire RHUMATO est potentiellement x 2 / 2009 à effectifs constant ! Les recommandations : (I)

24 Point n°3 : Programmer les patients par la capacité Action 7 : Programmer les patients de manière à saturer les capacités journalières prédéfinis En rhumatologie : programmer au plus tôt, en respectant les contraintes médicales. Point n°4 : réviser lorganisation paramédicale Action 8 : Réviser les ressources paramédicales contribuant au fonctionnement et lever les contraintes inhérentes (temps partiels) Supprimer les jours fixes des temps partiels. Calculer le nombre de journées, pour assurer le 20% de lIDE de coordination aux soins auprès du patient. Les recommandations : (V)

25 Point n°4 : Réviser lorganisation paramédicale Action 9 : Revoir lorganisation des AS Les petits déjeuners et les déjeuners du secteur fauteuil sont supprimés. Charge de travail modifiée pour faire les lits dans la mesure ou le secteur assis comprend des fauteuils. Action 10 : Elaborer les plannings par roulement sur la base des postes fonctionnels Élaborer les plannings de manière à ce que, hors absentéisme maladie, le nombre dIDE présentes corresponde au nombre de postes fonctionnel. Action 11 : Repositionner le cadre de rhumatologie comme cadre hiérarchique des paramédicaux et lui faire élaborer les plannings Les recommandations : (VI)

26 Point n°5 : Réviser lorganisation médicale Action 12 : Elaborer des schémas dorganisation médicale Prévoir : 1 senior présent le matin et un laprès-midi. Assurer une mutualisation des médecins entre le service de rhumatologie et lunité ambulatoire. Action 13 : Gérer les tableaux de service prévisionnel en conséquence De manière à « coller » à lorganisation médicale. Les recommandations : (VII)

27 Les modifications en pratique Organisation para médicale revue Organisation médicale revue Réorganisation des locaux Aucun changement pour lACHA

28 En pratique une journée en HDJ perf longue SoinsRemicade Avant Remicade Après Accueil7h458h Installation en chambreDe 7h45 à 8h8h Bilan sanguinDe 8h à 8h30 Petit déjeunerDe 8h30 à 8h45 Visite / lexterne10h8h15 Visite / linterne10h308h30 PerfusionDe 11h à 13hDe 8h45 à 10h45 Visite /Méd responsableFin de matinée11h DéjeunerDe 12h00 à 12h45 Surveillance13h à 14hDe 10h45h à 11h45 Départ patient14h3012h

29 SoinsOrencia Avant Orencia Aprés Accueil7h4513h15 Installation en chambreDe 7h45 à 8h13h15 Bilan sanguinDe 8h à 8h30 Petit déjeunerDe 8h30 à 8h45 Visite / lexterne11h Visite / linterne11h3014h Perfusion11h50 à 12h5015h à 16h Visite /Méd responsable12h1516h DéjeunerDe 12h00 à 12h45 Surveillance Départ patient14h16h30 En pratique une journée en HDJ perf longue

30 SoinsMabthera Avant Mabthera Après Accueil7h45 Installation en chambreDe 7h45 à 8h7h50 Bilan sanguinDe 8h à 8h308h15 Petit déjeunerDe 8h30 à 8h458h30 Visite / lexterne8h45 Visite / linterne9h15 Perfusion9h30 à 15h30 Visite /Méd responsableFin de matinée DéjeunerDe 12h00 à 12h4512h Surveillance Départ patient15h45 En pratique une journée en HDJ perf longue

31 SoinsBilan pré biothérapie Avant Bilan pré biothérapie Après Accueil7h45 Installation en salle dattenteDe 7h45 à 8h7h45 Bilan sanguinDe 8h à 8h308h Petit déjeunerDe 8h30 à 8h458h15 Bilan radiologique9h Visite / lexterne11h + ECG Visite / linterne12h30 Visite /Méd responsable12h30 Déjeuner12h0012h Départ patient14h En pratique une journée en HDJ

32 Synthèse TraitementDurée dhospitalisation Avant Durée de lhospitalisation Après Gain en temps pour le malade Remicade6h454h- 2h45 Mabthera8h 0 Orencia/ Roactemra 5h453h15- 2h30 Bilan pré bio6h45 0 Activité De mai à septembre 2009 = ACHA = 910 De mai à septembre 2010 = ACHA = 1052 Soit : pour HDJ Rhumato = % sur 5 mois Soit au total pour la plateforme ambulatoire = % sur 5 mois

33 Conclusion (I) Les bénéfices de cette nouvelle organisation Meilleur répartition des patients dans la journée Diminution du temps de présence pour certains patients Plus grande capacité daccueil qui permet une augmentation de lactivité Réorganisation du service en terme de locaux Meilleure organisation paramédicale Prise en charge des patients par secteurs Réorganisation du travail AS Réorganisation : Processus dynamique dépendant des contraintes législatives et administratives.

34 Conclusion (II) Les difficultés rencontrées : En terme de réorganisation changement des horaires du personnel. Réajustement depuis le mois de mai / plages horaires pour la convocation des patients. Pour les patients venant depuis longtemps : leur faire changer leurs habitudes. Ce quil reste à faire : Affiner lorganisation pour optimiser la prise en charge des patients Enquête satisfaction patient Changer les fauteuils : meilleure ergonomie

35 Cet Atelier vous a : Semblé correspondre à votre problématique 2 - Apporté des pistes de solutions 3 - Paru inutile 4 - Paru inintéressant 5 - Paru transposable dans votre service Comment aider un HDJ à mieux fonctionner ? ATELIER D (classer par ordre dimportance décroissante)

36 Comment aider un HDJ à mieux fonctionner ? 2 - Apporté des pistes de solutions 1 - Semblé correspondre à votre problématique 5 - Paru transposable dans votre service 3 - Paru inutile 4 - Paru inintéressant 58% 43% 31% 30% ATELIER D Cet Atelier vous a : (classer par ordre dimportance décroissante)

37 Vendredi 22 Octobre 2010


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