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Prévention des complications de la dysphagie du sujet âg é Christine FEUILLET, orthophoniste Denise STRUBEL, gériatre Service de Gérontologie CHU Nîmes.

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1 Prévention des complications de la dysphagie du sujet âg é Christine FEUILLET, orthophoniste Denise STRUBEL, gériatre Service de Gérontologie CHU Nîmes HYGIENE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE LYON 24 SEPTEMBRE 2009

2 Spécificités de la dysphagie chez le sujet âgé Grande fréquence des dysphagies du SA Gravité des complications +++ Nombreuses pathologies en cause dont certaines iatrogènes Difficulté de diagnostic méconnaissance fréquente Prise en charge pluridisciplinaire

3 Données épidémiologiques La prévalence de la dysphagie augmente avec lâge Prévalence : à domicile: 8-15% en institution: 30-50% en institution: 30-50% en hospitalisation: 10-15% Intergroupe de Pneumo-Gériatrie SPLF-SFGG Rev Gériatrie 2009; 34:

4 Complications chez le sujet âgé dysphagie inhalations retentissement psychosocial blocage alimentaire pneumopathies de déglutition déshydratation dénutrition cachexie décès Atteinte de la QDV

5 Complications aigues Syndrome de pénétration par inhalation dun corps étranger avec suffocation, toux, dyspnée, désaturation asphyxie Syndrome de pénétration par inhalation dun corps étranger avec suffocation, toux, dyspnée, désaturation asphyxie Syndrome de Mendelson par inhalation de suc gastrique pneumopathie chimique syndrome de détresse respiratoire Syndrome de Mendelson par inhalation de suc gastrique pneumopathie chimique syndrome de détresse respiratoire Pneumopathie dinhalation avec toux, fièvre, expectoration purulente, volontiers récidivante Pneumopathie dinhalation avec toux, fièvre, expectoration purulente, volontiers récidivante Déshydratation Déshydratation

6 Complications retardées © Carences sélectives © Dénutrition protéino-énergique cachexie, escarres © Retentissement psychologique : - anorexie, - dépression, - repli, - opposition à lalimentation - isolement social … Surmortalité

7 Etiologies Affections neurologiques: - pathologie vasculaire cérébrale - syndromes parkinsoniens - maladie de Charcot (SLA) - maladie dAlzheimer - tumeurs Maladies musculaires: myasthénie, dermatomyosite, dystrophie oro-pharyngée

8 Dysphagie dans la pathologie vasculaire cérébrale Prévalence de 35 à 45% à la phase aigue, pour les AVC ischémiques et hémorragiques, corticaux ou sous-corticaux Prévalence de 35 à 45% à la phase aigue, pour les AVC ischémiques et hémorragiques, corticaux ou sous-corticaux Ils persistent chez 10 à 30% des malades au- delà de 3 mois Ils persistent chez 10 à 30% des malades au- delà de 3 mois La dysphagie existe souvent dans létat lacunaire La dysphagie existe souvent dans létat lacunaire et fait partie du tableau clinique du syndrome bulbaire

9 Dysphagie dans la maladie de Parkinson Dysphagie fréquente, souvent fluctuente, se majorant avec lévolution Dysphagie fréquente, souvent fluctuente, se majorant avec lévolution Etude de 71 maladies de Parkinson idiopathiques en exploration vidéo-radiographie: Etude de 71 maladies de Parkinson idiopathiques en exploration vidéo-radiographie: - 2 bilans normaux seulement - anomalies: trouble de la mobilité laryngée, stase des sinus piriformes, des vallécules, aspiration supraglottique et glottique, anomalies diverses de lœsophage Leopold et Kagel Dysphagia 1997

10 Dysphagie dans la maladie dAlzheimer Troubles du comportement alimentaire : boulimie, oubli de déglutir, succion… Dysphagie haute : atteinte des phases orale et pharyngée de la déglutition : préhension, préparation, propulsion et vidange Apraxie de la déglutition Apraxie de la déglutition

11 Etiologies Etiologies iatrogènes : - sonde trachéale, sonde naso-gastrique - médicaments altérant la vigilance - médicaments provoquant une xérostomie (anticholinergiques) - médicaments entraînant des dyskinésies (neuroleptiques) - médicaments perturbant la motricité oesophagienne (antiCa, nitrés, BDZ) Affections générales : états de déshydratation, fins de vie, cachexie extrême

12 Etiologies Affections stomatologiques: - troubles odontologiques: édentation, prothèse - xérostomie (souvent iatrogène) Affections ORL: - tumeur ORL - candidose oropharyngée - ostéophyte cervical géant ? (mal Forestier) - dysfonctionnement du SSO (achalasie ou indentation du cricopharyngien) - diverticule de Zencker ++ - diverticule de Zencker ++ - troubles moteurs oesophagiens

13 Salimenter Fonction vitale NutritionÉquilibreSanté Fonction sociale Relations interpersonnelles Affects PLAISIR

14 Vieillissement normal et déglutition - ralentissement des mouvements - réflexes moins vifs - de la force musculaire linguale et pharyngée - des sécrétions salivaires - des perceptions sensitives et sensorielles hypophagie

15 Vieillissement pathologique et déglutition – Troubles de la vigilance – Troubles de la posture (hémiplégie, position vicieuse…) – Troubles du contrôle salivaire (stase, bavage) – Troubles de la préhension labiale – Troubles de la coordination linguo-masticatrice – Troubles de la propulsion – Troubles de la vidange buccale et/ou pharyngée dysphagie

16 RISQUES Déshydratation Déshydratation Dénutrition Dénutrition Pneumopathies Pneumopathies refus alimentaire refus alimentaire Surprotection par lentourage avec angoisse de la FR Surprotection par lentourage avec angoisse de la FR Comportement à risque de lentourage soignant et familial Comportement à risque de lentourage soignant et familial OBJECTIFS Assurer la sécurité respiratoire Assurer la sécurité respiratoire Maintenir lhydratation et une nutrition orale quotidienne totale ou partielle Maintenir lhydratation et une nutrition orale quotidienne totale ou partielle Maintenir lalimentation-plaisir Maintenir lalimentation-plaisir

17 Reconnaître la dysphagie REPERER EVALUER Equipe Pluridisciplinaire Famille Orthophoniste dysphagie

18 Repérage des troubles dysphagiques Troubles variables en intensité Troubles fluctuants dun jour à lautre, dun moment à lautre selon fatigue et vigilance Troubles variables selon linstallation du malade Aggravation avec lévolution de la maladie ATTENTION AU CARACTERE VARIABLE DES TROUBLES

19 Repérage des troubles dysphagiques en dehors des repas Encombrement bronchique fréquent Pneumopathies inexpliquées à répétition Pics fébriles à 37°8 – 38° Perte de poids Refus alimentaire

20 Repérage des troubles dysphagiques aux repas AUDIBLESVISIBLES MAJEURS - Toux violente isolée - Toux récidivante - Râclements pharyngés - Suffocation, apnée prolongée - Changement coloration visage, doigts, lèvres - Stagnation en bouche DISCRETS Qqs sec après déglut : -Toux discrète - Hemmage - Modif de la voix : voix voilée, voix mouillée - Résidus oraux après la déglutitions - Doubles déglutitions - Larmoiement - Rhinorhée

21 Evaluation de la déglutition Bilan effectué par lorthophoniste Objectifs : * déterminer le mécanisme et la sévérité de la dysphagie * élaborer la CAT adaptation des textures et postures adaptation des textures et postures information et éducation de la famille et des soignants information et éducation de la famille et des soignants

22 Evaluation de la déglutition Conditions : environnement calme, position assise Examen : état buccal, praxies oro-faciales Evaluation TCFD de Bordeaux (test de capacité fonctionnelle de déglutition) - déglutition de volumes croissants de liquides puis de solides (1/2 càc 1 càs), 4 fois - déglutition de volumes croissants de liquides puis de solides (1/2 càc 1 càs), 4 fois - déterminer la frontière entre déglutition fonctionnelle et FR

23 La fausse route (FR) et la toux FR = passage dun corps étranger dans les voies aériennes Toux = mécanisme réflexe de protection des voies aériennes - évaluer la qualité et la fréquence de la toux - ne pas minimiser les petites FR récurrentes CAT devant une toux : La toux est un bon indicateur de fausse route

24 Les différents types de FR FR avant ladéglutition défaut de contrôle oral du bolus avec fuite postérieure du bolus dans le larynx ouvert défaut de contrôle oral du bolus avec fuite postérieure du bolus dans le larynx ouvert Épaissir les liquides FR pendant la déglutition - trouble de lattention - ingestion goulue - prise de parole Guidance verbale Environnement et ton apaisants FR après ladéglutition dysfonctionnement pharyngé avec stases liquides ou solides qui vont déborder dans le larynx dysfonctionnement pharyngé avec stases liquides ou solides qui vont déborder dans le larynx - espacer les bouchées - alterner les textures pour optimiser la vidange

25 Autres troubles dysphagiques Anomalie de la phase préparatoire - incoordination linguo- masticatoire - éparpillement du bolus dans la cavité buccale - résidus oraux Textures homogènes Apraxie de la déglutition - préhension et préparation du bolus normales - propulsion intermittente ou impossible - le malade garde en bouche - incitation verbale, gestuelle, mimique - participation de la main dominante du patient

26 Principes de prise en charge Adaptation de lenvironnement Adaptation de lenvironnement Adaptation de la posture Adaptation de la posture Adaptation des textures Adaptation des textures Aspects médicaux de prévention Aspects médicaux de prévention

27 Adaptation de lenvironnement Environnement calme, sans élément distracteur Environnement calme, sans élément distracteur Encouragement verbal et/ou par la mimique, aide si nécessaire Encouragement verbal et/ou par la mimique, aide si nécessaire Adaptation des ustensiles (cuillère à café) Adaptation des ustensiles (cuillère à café)

28 Adaptation des postures Le soignant doit adapter sa position au patient (même hauteur ou plus bas) Le soignant doit adapter sa position au patient (même hauteur ou plus bas) Alimentation en position assise Alimentation en position assise Anté-flexion de la tête pour les liquides Anté-flexion de la tête pour les liquides

29 Adaptation des textures Choisir la texture la plus appropriée à la personne à un moment donné Choisir la texture la plus appropriée à la personne à un moment donné Epaissir les liquides pour les ralentir Epaissir les liquides pour les ralentir Couper, lier et hacher les solides (sauce, beurre) pour les faire glisser ou les mixer Couper, lier et hacher les solides (sauce, beurre) pour les faire glisser ou les mixer Piler les médicaments Piler les médicaments

30 Aliments à risque Alimentsà grains grains Aliments qui sémiettentAlimentssecsLégumesfibreuxLégumes àenveloppesFruits à jus, à peau et à pépins RizsemouleBiscottes Biscuits durs Sauf trempés CroissantsBriochePain Sauf trempés et croûtes enlevés Salade verte FenouilCéleri Épinards branche Petits pois Pois chiche Haricots secs Maïs Tomates avec peau OrangeAnanasRaisin

31 Description des menus Dysphagique strict Dysphagique large Aliments mous qui sécrasent à la fourchette Courgettes Carottes sautées Chou fleur Pomme de terre Omelette nature Poisson en sauce Quenelles béchamel Boudin sans peau Pavé frais, demi sel, crème de gruyère Laitages et compotes Banane écrasée Aliments souples à mastiquer Petit pain au lait beurré Betteraves écrasées très cuite Maquereau mayonnaise Légumes tendres cuits sans peau Pizza à pâte molle Raviolis Pâté, mousse de foie Jambon coupé à petits bouts Œuf dur mayonnaise Omelette moelleuse Pâtes bien cuites Camembert Pomme cuite

32 Épaississement des liquides Liquides Épaississement 1 Consistance « nectar » Épaississement 2 consistance « crème » Épaississement 3 Consistance « gelée » Boissons chaudes à base de lait + blédine 2 cuillères à soupe dans 1bol de 250 ml +blédine 4 cuillères à soupe dans 1bol de 250ml +blédine 6 cuillères à soupe dans 1bol de 250 ml potage Potage mixé + purée 3 c à s dans 1/3 de bol + purée 6 c à s dans 1/3 de bol Eau + compote 1 c à s dans 1 verre de 100 ml + compote 2 c à s dans 1 verre de 100 ml + compote 3 c à s dans 1 verre de 100 ml Boissons fraîches Amidon commercial 1 dose Amidon commercial 2 doses Amidon commercial 3 doses Ou eau gélifiée

33 Aspects médicaux de prévention Revoir liste médicaments Soins dentaires ++ Vaccinations (pneumocoque) Indications chirurgicales (rares) Gastrostomie per-endoscopique (GPE) indiquée si : - pathologie vasculaire cérébrale - maladie de Charcot Pas indiquée dans la démence sévère

34 Conclusion La dysphagie est grave par ses complications Le repérage précoce des troubles permet de limiter les complications Lévaluation du mécanisme permet : dinformer, éduquer et impliquer lentourage familial et soignant dinformer, éduquer et impliquer lentourage familial et soignant dadapter les textures dadapter les textures Objectifs : Maintien dune fonction de déglutition optimale Maintien de la qualité de vie

35 Observations de cas de dysphagie

36 Observation de Mme A…

37 Obs de Mme A.. 72 ans AVC ischémique sylvien D en sept 2007 sur FA paroxystique hémiplégie G massive avec dysarthrie (droitière) Patiente célibataire, ancienne tabagique Pathologie associée : maladie bipolaire traitée par Modecate* au long cours Entrée en SLD en oct 2007 en raison dune absence de récupération neurologique

38 Obs de Mme A.. 72 ans Evolution en SLD : Episodes de bradycardie sous Cordarone Cordarone Holter : épisodes de ACFA paroxystiques maintien des AVK Pemphigoide bulleuse en janvier 2009 traitement cortisone locale Poids : 62 kg lors AVC, 53kg en avril 2009, 55,5 kg en sept 2009

39 Madame A. 1er bilan orthophonique Bilan à J 3 : Patiente somnolente, réveillable mais peu réactive. Encombrée. Bouche sale. Encombrée. Bouche sale. Test de déglutition avec compote: garde en bouche. Stop essai. AVC ischémique massif, ½ plégie gauche Paralysie faciale, dysarthrie

40 Madame A 2eme bilan orthophonique Bilan à J 10 : Amélioration de létat général et de la vigilance. Bilan à J 10 : Amélioration de létat général et de la vigilance. Soins de bouche. Soins de bouche. Test de déglutition avec compote: petit retard au déclenchement du réflexe de déglutition, fatigabilité, mais pas de fausse route.

41 CAT après le 2eme bilan Reprise alimentaire prudente à la c.à café Reprise alimentaire prudente à la c.à café Eau gélifiée touillée, desserts puis mixé Eau gélifiée touillée, desserts puis mixé progressivement progressivement Médicaments pilés fin Médicaments pilés fin

42 Madame A 3eme bilan orthophonique Bilan à J 20 : évaluation des liquides : Bilan à J 20 : évaluation des liquides : Fausses routes immédiates, même pour les petits volumes. Fausses routes immédiates, même pour les petits volumes. évaluation des solides : évaluation des solides : Difficulté à la manipulation du bolus, recrache les petits morceaux. Difficulté à la manipulation du bolus, recrache les petits morceaux.

43 CAT après le 3eme bilan Liquides épaissis E2 (jus de fruits, soupe, café…) lépaississement correspond à celui dun yaourt à boire. Liquides épaissis E2 (jus de fruits, soupe, café…) lépaississement correspond à celui dun yaourt à boire. Epaississement 1, 2 ou 3: faible, moyen ou fort. Epaississement 1, 2 ou 3: faible, moyen ou fort. Poursuite alimentation mixée. Poursuite alimentation mixée.

44 Madame A 4eme bilan orthophonique La patiente est très demandeuse de boire. Elle a peu à peu repris la déglutition des liquides. Mais, des fausses routes intermittentes aux liquides persistent. La patiente est très demandeuse de boire. Elle a peu à peu repris la déglutition des liquides. Mais, des fausses routes intermittentes aux liquides persistent. Toux grasse. Problème de posture du côté ½ plégique Toux grasse. Problème de posture du côté ½ plégique Bilan à 6 mois : évaluation des liquides : toux intermittente, après la déglutition, au bout de plusieurs gorgées, en fin de verre. Voix voilée après la déglutition. Bilan à 6 mois : évaluation des liquides : toux intermittente, après la déglutition, au bout de plusieurs gorgées, en fin de verre. Voix voilée après la déglutition. évaluation des textures avec morceaux solides souples: préparation et propulsion du bolus OK, mais résidus oraux joue gauche après la déglutition. évaluation des textures avec morceaux solides souples: préparation et propulsion du bolus OK, mais résidus oraux joue gauche après la déglutition.

45 CAT après le 4eme bilan Liquides autorisés sous surveillance : pétillants, glacés ou chauds et en salle à manger, sinon liquides épaissis E1. Posture assise, tronc calé, anté-flexion de la tête. Liquides autorisés sous surveillance : pétillants, glacés ou chauds et en salle à manger, sinon liquides épaissis E1. Posture assise, tronc calé, anté-flexion de la tête. Texture solide adaptée: mise en place dun menu dysphagique avec aliments souples homogènes, écrasables à la fourchette. Texture solide adaptée: mise en place dun menu dysphagique avec aliments souples homogènes, écrasables à la fourchette.

46 Observation de Mme R…

47 Obs de Mme R. 72 ans Consultation mémoire juin 2008 : déficit cognitif progressif depuis 1 an diagnostic de maladie dAlzheimer (MMS 14) Installation assez rapide de troubles du langage et déficit cognitif évolutif de type « déclineur rapide » malgré le traitement par donézépil complété par mémantine Entrée en SLD en juin 2009 devant laggravation à domicile et la survenue de fugues

48 Obs de Mme R. 72 ans Evolution clinique : aggravation des troubles du langage quasi-mutisme avec dysarthrie majeure anarthrie Perte de poids progressive de 4 kg Pas de perte dautonomie motrice (déambulation ++) ni de trouble du comportement

49 Madame R 1er bilan orthophonique Stases salivaires orales et bavage ainsi que stases salivaires pharyngées (voix brouillée) ef fausses routes à la salive par hypodéglutition. Lors de la prise alimentaire, comportement de précipitation (bouchées trop vite enchaînées) Résidus linguaux après la déglutition (risque de FR avant la déglutition)

50 CAT après le 1er bilan Ralentir le rythme: espacer les bouchées pour permettre la double déglutition et ainsi la vidange buccale. Ralentir le rythme: espacer les bouchées pour permettre la double déglutition et ainsi la vidange buccale. Aide dun soignant qui lui donne ou qui retient sa main. Aide dun soignant qui lui donne ou qui retient sa main. Alimentation mixée à la c. à café, eau gélifiée soigneusement touillée médicaments pilés fin. Alimentation mixée à la c. à café, eau gélifiée soigneusement touillée médicaments pilés fin.

51 Madame R 2eme bilan orthophonique Bilan réalisé 4 mois plus tard : Très nette aggravation de la dysphagie. Apraxie bucco-faciale majeure avec défaut de vidange spontanée de la salive, bavage permanent et fausses routes salivaires. Apraxie bucco-faciale majeure avec défaut de vidange spontanée de la salive, bavage permanent et fausses routes salivaires. Lors de la prise alimentaire, persistance dun comportement de précipitation. Lors de la prise alimentaire, persistance dun comportement de précipitation. Test de déglutition avec compote: incoordination des gestes de préparation, propulsion et apnée: bruit à la déglutition, résidus oraux, bavage, toux après la déglutition. Test de déglutition avec compote: incoordination des gestes de préparation, propulsion et apnée: bruit à la déglutition, résidus oraux, bavage, toux après la déglutition.

52 CAT après le 2eme bilan Lalimentation orale ne peut plus être assurée en sécurité. Lalimentation orale ne peut plus être assurée en sécurité. La gastrostomie per-endoscopique est envisagée. La gastrostomie per-endoscopique est envisagée. PEC des fausses routes salivaires. PEC des fausses routes salivaires.

53 Conclusions Repérage des troubles par tout soignant et sensibilisation des aidants Evaluation pluridisciplinaire avec rôle de lorthophoniste+++ pour lévaluation PEC pluridisciplinaire (soignants et diététicienne) pour éviter les complications aigues et subaigues qui entraînent une surmorbidité et une surmortalité


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