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R.DUCLUZEAU - N réa - mai 091 Intoxications digitaliques R. DUCLUZEAU Pavillon N Groupement Hospitalier Edouard Herriot.

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1 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 091 Intoxications digitaliques R. DUCLUZEAU Pavillon N Groupement Hospitalier Edouard Herriot

2 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 092 « La digitale, lorsquelle est donnée à doses très importantes et rapidement répétées, entraîne un état de malaise, des vomissements, de la diarrhée, des troubles de la vision faisant apparaître les objets en jaune ou en vert, une polyurie avec mictions fréquentes et parfois incontinence, un ralentissement du pouls pouvant descendre jusquà 35 par minute, des sueurs froides, des convulsions, des syncopes et la mort. » 1785, William WHITHERING : An account of the foxglove and some of its medical uses with practical remarks on dropsy and other diseases. il ajoutait : «la connaissance dun remède pour contrebalancer ses effets serait souhaitable ».

3 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 093 Circonstances des intoxications digitaliques - aiguës : volontaire le plus fréquemment, - subaiguës ou chroniques par surdosage ou erreur de posologie : -si la présentation clinique peut être différente, des éléments électrocardiographiques, diagnostiques et thérapeutiques sont communs. Les intoxications par surdosage thérapeutique plus rares actuellement, en raison de lapparition des dosages sanguins des digitaliques, et d indications et de posologies mieux définies.

4 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 094

5 5 Circonstances des intoxications digitaliques Les intoxications aiguës volontaires sont rares mais plutôt sévères, car lingestion est généralement importante, comprimés. Il peut sagir aussi dabsorption de décoction de feuilles de digitaline, ou dautres plantes contenant des glycosides cardiotoniques … Les intoxications accidentelles se rencontrent plutôt chez lenfant. Les intoxications criminelles sont rarissimes. Digitale laineuse

6 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 096 La mortalité des intoxications digitaliques Elle était de lordre de 20%, donc très importante, avant lutilisation des fragments Fab cette immunothérapie permet une amélioration du pronostic, mais encore insuffisante : une utilisation plus précoce des fragments Fab sur des critères de sévérité potentielle, avant la survenue de complications graves est nécessaire, ce qui peut améliorer le pronostic. La mortalité restant de 5 à 15%

7 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 097 Digitaliques

8 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 098 Les digitaliques En France actuellement ne sont disponibles que les spécialités : en forme orale : Digoxine Nativelle® : Hémigoxine® en forme injectable Digoxine®. Plusieurs autres spécialités ont progressivement été retirées : Digitoxine Nativelle® Cédilanide IV, Acylanide …

9 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 099 Pharmacocinétique Après prise orale, absorption au niveau du duodénum et du jéjunum : la digitoxine est absorbée en totalité en 2 à 3 heures. Absorption de la digoxine est moindre : biodisponiblité à 0,8 V. de distribution : 0, 56 l/kg pour la digitoxine, 5,6 l/kg pour la digoxine. Demi vie : 1,6 jours pour la digoxine, 6-7 jours pour la digitoxine. Elimination de la digoxine rénale, va dépendre de la fonction rénale. La digitoxine est métabolisée par le foie.

10 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0910 Rappel pharmacologique DigoxineDigitoxine Biodisponibilité50 à 90% 95% Volume de distribution5,6 L/kg0,56 L/kg Liaison protéines25%95% Demi-vie1,6 jour6 jours Cycle enterohépatique7%26% EliminationRénaleHépatique

11 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0911 Pharmacocinétique Il existe un cycle enterohépatique plus important pour la digitoxine Divers facteurs peuvent accroître le risque de toxicité : linsuffisance rénale, lhypothyroïdie, lhypokaliémie, l hypomagnésémie, l hypercalcémie, les maladies cardiaques sévères,le cœur pulmonaire chronique, lalcalose, La digoxine est inactivée par une bactérie intestinale (eubacterium lentum) chez 10-15% de la population.

12 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0912 Biodisponibilité antiacides, laxatifs, hyperacidité gastrique, antibiotiques, eubacterium lentum formes encapsulées antibiotiques : érythrocine, tétracycline oméprazole Distribution insuffisance rénale hyperkaliémie, âge avancé hypothyroïdie, amiodarone hypokaliémie, hyperthyroïdie, grossesse

13 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0913 Elimination insuffisance rénale, âge avancé, quinidine, vérapamil, propafénone, indométhacine, ciclosporine, spirolactone, diarrhée, vasodilatateurs

14 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0914 Mécanisme daction : inhibition de la Na-K- ATPase -Avec un glycoside cardiotonique : linhibition de la Na-K-ATPase augmente le contenu intracellulaire de Na, qui lui même diminue lissue de calcium = augmentation de Ca intracellulaire, contractilité accrue. - A dose toxique de glycosides cardiotoniques : le potentiel de repos est élevé, par excès du calcium intracellulaire, le Na intracellulaire augmente, le potassium extracellulaire augmente, le calcium intracellulaire reste élevé, favorisant les dysrythmies. -Lélévation de la kaliémie traduit le relargage du K en extracellulaire : lhyperkaliémie reflète linhibition excessive de la Na-K-ATPase membranaire.

15 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0915 Effets des digitaliques - effet inotrope positif, augmentation de lautomaticité, - diminution de la conduction du nœud sinusal et du nœud AV par effet direct et par effet vagal. -repolarisation : imprégnation digitalique = onde T aplatie ou <0, segment ST sous décalé : aspect de cupule, espace PR peut être allongé, QRS généralement fin. -effet tonus sympathique = vasoconstriction mésentérique. A fortes doses automaticité et excitabilité élevées, conduction très diminuée = dysrythmies ventriculaires et troubles de conduction.

16 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0916 Intoxications digitaliques Intoxication aiguë par ingestion massive : signes digestifs précoces, toxicité corrélée à la kaliémie, pas toujours au taux de digitaliques Intoxication subaigüe : symptomatologie extracardiaque, troubles du rythme hyperexcitabilité toxicité moins bien corrélée à la kaliémie, ou aux taux de digitaliques : tableau pas toujours évident = même conduite thérapeutique

17 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0917 Signes cliniques non cardiaques des intoxications digitaliques -Intoxication aiguë : troubles digestifs, précoces, constants, nausées,vomissements, parfois douleurs abdominales et diarrhée, somnolence, confusion. -Intoxication subaiguë ou chronique : signes plus variés : troubles digestifs, céphalées, algies faciales, somnolence, délire, confusion, convulsions rares, troubles de la vision des couleurs, halos jaune ou verts, vision floue, photophobie, baisse de lacuité visuelle, ischémie mésentérique.

18 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0918 Les troubles cardiaques - Intoxication aiguë : tous les troubles du rythme : dabord bradycardie, BAV de tout degré, ESV, puis troubles plus graves : ES polymorphes, flutter ventriculaire, fibrillation ventriculaire, asystole. Ces troubles peuvent se succéder à intervalles brefs. En cas dingestion sévère les arythmies ne surviennent pas immédiatement, délai de quelques heures. - Intoxication chronique ou subaiguë : mêmes aspects, la tachycardie atriale non paroxystique (tachysystolie auriculaire), FA avec cadence ventriculaire régulière, tachycardie bidirectionnelle assez évocatrices Evolution vers le choc cardiogénique. Ischémie mésentérique.

19 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0919 Figure 1. Atrial fibrillation with mean ventricular frequency 150 beats/minute. Narrow QRS complex, i.e. <120 ms duration. Figure 2. Bidirectional ventricular tachycardia. Note that in the frontal plane QRS complex morphology alternates between –60° and +120°. Duration is <120 ms. Intoxication digitalique - ECG

20 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0920 Figure 3. Atrial fibrillation with mean ventricular frequency 90 beats/minute. QRS complex morphology is again similar to that of QRS complex prior to ventricular tachycardia.

21 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0921 Intoxication digitalique - ECG A- BAVC avec QRS morphologie BBD puis BBG B- FA échapp. ventriculaire BBD puis BBG plus lent (foyer plus distal)

22 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0922 Intoxication digitalique - ECG Digoxine 5,2 Kaliémie 10

23 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0923 Intoxication digitalique - ECG Intoxication 24,8 mg Digoxine FA bigéminisme R/T Tachycardie atriale BAV

24 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0924

25 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0925 intoxication digitalique - ECG Pas donde P visible Sous décalage cupuliforme de ST prédominant en D2 D3 VF et V3 V6 Onde U

26 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0926 Intoxication digitalique - ECG K : 8,7 En cours de perfusion de Fab 2h après perfusion de Fab

27 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0927 Lhyperkaliémie Conséquence de linhibition de la Na-K-ATPase, elle traduit une intoxication sévère (inhibition au niveau du muscle squelettique). L hyperkaliémie a été notée dès les années 70 comme élément pronostique : K à 6,1mmol/l chez les sujets décédés, 4,2 mmol/l chez les survivants, Elle exacerbe les troubles du rythme. Elle doit être interprétée surtout en intoxication chronique en fonction dun chiffre antérieur, de traitements hyperkaliémiants… Lhypokaliémie accentue la toxicité, se rencontrera dans les intoxications chroniques.

28 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0928 Dosages digitaliques Digoxine conversion : 1 nmol/l = 1ng/mL X 1, 28 Taux thérapeutiques : 0,8 à 2ng/mLou 1ng/mL Taux toxiques : > 1,95 ng/mL ou > 2 ng/mL Digitoxine conversion : 1 nmol/L = 1ng/mL X 1, 31 Taux thérapeutiques 15 à 30 ng/mL Taux toxiques: > 23 ng/mL ou > 30 ng/mL* * Les valeurs peuvent légèrement varier selon les auteurs. La limite entre les zones thérapeutique et toxique est floue : zone de chevauchement La tendance actuelle = zone thérapeutique à 1ng/ml pour la digoxine. En cas dintoxication aiguë, le taux est interprétable à partir de la 4ème- 6ème heure (après la phase de distribution).

29 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0929 Les substances digitaliques endogènes (Endogenous Digoxin Like Immunoreactive Substances) Elles sont observées dans des situations très diverses : grossesse, éclampsie, insuffisance rénale, maladies hépatiques, hypothermie, chirurgie cardiaque, stress… Leur rôle est mal connu. Dosées comme digitaliques par les immunodosages, jusquà des taux de 1ng/mL, elles sont exclues par les immunodosages récents, de même que les interférences avec la spironolactone.

30 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0930 Traitement - Décontamination digestive Lors dune intoxication aiguë, le lavage gastrique peut être considéré dans la première heure. Le charbon activé en dose unique peut être administré dans les 2 heures. Pour le charbon à doses répétées, les données sont non concluantes. Lors des surdosages subaigus ou chroniques : arrêt du traitement digitalique, arrêt des médicaments hyperkaliémiants.

31 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0931 Eléments du traitement Le traitement des dyskaliémies Lhypokaliémie peut accentuer la toxicité des digitaliques dans les situations chroniques et subaiguës, il convient de la corriger. Lhyperkaliémie est le signe d une intoxication grave. Elle est peu accessible au traitement traditionnel, bicarbonate de sodium, glucose insuline et Kayexalate ®. Linjection de Calcium IV est proscrite (risque de décès). Par contre les fragments Fab spécifiques sont remarquablement efficaces.

32 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0932 Eléments du traitement - Le traitement de la bradycardie Atropine Latropine IV 0,5 à 1 mg ou 0,02 mg/kg chez lenfant, agit sur la composante vagale. A répéter : lobjectif est un rythme à 60/min. La non efficacité représente un critère de gravité : risque dasystole ou FV. Les catécholamines sont proscrites. - Le traitement des arythmies ventriculaires Les ESV polymorphes, bigéminées, en salve, sont annonciatrices de troubles plus graves.

33 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0933 Eléments du traitement Lidocaïne, phénytoïne, propranolol ont été préconisés. La lidocaïne serait le moins dromotrope négatif : lidocaïne 1à 1,5 mg/kg bolus puis 1à 4 mg/minute chez ladulte, ou bolus de 1à 1,5 mg/kg suivie de 30 à 50 µg/kg/minute chez un enfant. La phénytoïne a été longtemps proposée, lindication figure dans le VIDAL (50 mg/minute jusquà 1000mg chez ladulte ou mg/kg chez lenfant). La phosphénytoïne na pas été évaluée. Les antiarythmiques de classe I sont contrindiqués En fait le meilleur antiarythmique est l anticorps antidigitalique !

34 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0934 Eléments du traitement Le magnésium Lefficacité du sulfate de magnésium intraveineux dans le traitement des arythmies ventriculaire dues aux digitaliques a été notée. Nest pas préconisé en première ligne. Posologie non définie : sulfate de magnésium 2g IV en 20 minutes chez ladulte, ou mg/kg chez lenfant avec maximum de 2g. Une dose dentretien : 1à 2 g/h chez ladulte ou mg/kg/h chez un enfant si hypomagnésémie sévère. Contrindiqué en cas de troubles de conduction. Le risque de bradypnée doit être surveillé.

35 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0935 Eléments du traitement : lentraînement électrosystolique Indications : bloc de haut degré, bradycardie extrême, mise en place délicate : survenue dESV ou arythmies La perfusion de lidocaïne ou de phénytoïne est préconisée pendant la montée de la sonde. 80 par minute pour éviter la survenue darythmies ventriculaires sur un cœur trop lent. Maintenu plusieurs jours en cas dintoxication par digitoxine. Seuil de stimulation élevé. Complications : risque darythmies ventriculaires, défaut dentraînement, complications infectieuses, et ce dautant que le pace maker est maintenu plusieurs jours.

36 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0936 Eléments du traitement : lentraînement électrosystolique, choc électrique En fait les indications du pace maker se sont transformées en indications d anticorps antidigitaliques. Lentraînement endocavitaire ou externe reste indiqué en labsence de disponibilité suffisamment rapide des fragments Fab. La cardioversion et la défibrillation Le choc électrique est indiqué en cas de tachycardie et fibrillation ventriculaire. Il peut être toutefois inefficace (« stone heart »).

37 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0937 Limmunothérapie En 1976 SMITH rapporte un cas dintoxication par 22,5 mg de digoxine avec kaliémie à 8,7 mmol/l, nécessité de pace maker, 6h de massage cardiaque : 1er cas traité par fragments Fab, évolution favorable. Nombreuses publications : rapidité des effets, réversibilité souvent spectaculaire des troubles rythmiques et de lhyperkaliémie, et la bonne tolérance. Réversibilité des signes dans les 60 minutes, effet maximum dans les 4 heures Efficacité pour la digoxine et pour la digitoxine comme en témoigne une observation avec une taux de 325ng/ml.

38 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0938 Limmunothérapie Fixation sur une molécule circulante de digoxine Les digitaliques intracellulaires et fixés sur le récepteur membranaire sont déplacés permettant la réactivation de la Na-K-ATPAse membranaire Demi- vie du complexe Fab digitalique : de 10 à 20h, donc plus courte que la demi-vie de la digoxine 39h et de la digitoxine 161 heures il y a donc un effet toxicocinétique. Diminution de la digoxine libre Augmentation de la digoxine totale Augmentation de la clearance rénale de la digoxine Diminution de la kaliémie

39 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0939

40 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0940 Indications des fragments Fab - En France : le Digidot® (Boehringer Mannheim) 80 mg neutralise un mg de digoxine ou digitoxine, nest plus commercialisé. Il a dabord été remplacé par son équivalent Digitalis Antidot 80 mg puis actuellement par le Digibind ® 38mg neutralisant 0,5 mg de digoxine ou digitoxine. - En Europe DigiFab ® 40 mg neutralise 0,5 mg digo ou digito. Fab : papaïne 2 fragments F(ab)2 : pepsine 1 fragment

41 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0941 Traitement par Fab - Critères de gravité mettant en jeu le pronostic vital Dysrythmies ventriculaires : tachycardie ou fibrillation ventriculaire Fréquence cardiaque < 40/min après injection datropine 1mg IV Asystolie Choc cardiogénique Infarctus mésentérique K > 5 mmol/l (ou 5,5 mmol/l) 1 seul critère - Dose curative : neutralisation équimolaire = quantité de digoxine

42 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0942 Traitement par Fab - Facteurs de mauvais pronostic Sexe masculin Age > 55 ans Cardiopathie préexistante Bloc auriculo- ventriculaire quel quen soit le degré, ou bloc sinoauriculaire Fréquence cardiaque < 50 /min après injection datropine 1 mg IV kaliémie >4,5 mmol/l 3 critères = dose prophylactique : neutralisation semi molaire

43 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0943 Indications des fragments Fab Un signe important est la bradycardie rebelle à latropine, traduisant une imprégnation digitalique importante, sans préjuger de la nature du rythme qui peut être difficile à interpréter : - bradycardie inférieure à 50 = indication dune dose prophylactique (une fréquence inférieure à 60 était citée précédemment), - bradycardie inférieure à 40 = indication dune dose curative La notion de neutralisation semimolaire, dose prophylactique, permet de prescrire les anticorps avant la survenue dune complication potentiellement mortelle. En cas dinsuffisance defficacité lautre moitié de la dose totale est administrée. Chez lenfant de petit poids neutralisation équimolaire demblée.

44 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0944 Calcul de la posologie du Digibind ® Selon la quantité de digitalique présente dans lorganisme : - digoxine : dose supposée ingérée (DSI) X 0,8 (0,8 = biodisponibilité de la digoxine - 0,6 est aussi cité - digitoxine = DSI Selon le taux sanguin : digoxinémie (ng/ml) X poids (kg) X 5,6 (Vd digoxine) / 1000 digitoxinémie (ng/ml) X poids (kg) X 0,56 (Vd digitoxine) /1000 Un flacon de Digibind® 38mg neutralise 0,5 mg de digoxine ou digitoxine

45 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0945 Administration du Digibind ® - En labsence de DSI ou de taux la dose empirique est de 20 flacons de Digibind® (en 2 fois éventuellement). - Pour une intoxication chronique : 6 flacons de Digibind® La perfusion est prévue en 30 minutes mais en bolus devant limminence dun arrêt cardiaque..

46 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0946 Administration du Digibind ® - Perfusion dans du serum salé, en 30 minutes, mais plus rapidement si la situation est sévère : bolus si arrêt cardiaque Patient à haut risque allergique : au préalable test intradermique : 0,1ml de la solution, la diluer à 1 mL avec sérum physiologique. (95 µg/mL),injecter 0,1 mL soit 9,5 µg en intradermique sur lavant-bras : papule urticarienne en 20 minutes = hypersensiblité. Test par scarification avec une goutte de la solution.

47 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0947 Indications des fragments Fab Effets secondaires modérés : Les réactions allergiques sont rares : notamment chez les patients présentant des allergies connues à la papaïne (des traces pouvant être présentes clivage Fab Fc ) et aux molécules ovines Si administration répétées : observations sans complications Inefficacité : dose inadéquate patient moribond diagnostic erroné Coût des FAB : le Digidot coûtait le flacon (5985 F)

48 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0948 Indications des fragments Fab Indication préhospitalière : proposée La disponibilité des anticorps antidigoxine Indications rares, coût élevé, délai de péremption, ne permet pas davoir des stocks Or la précocité du traitement constitue un élément important du pronostic. Il faut donc accroître les possibilités de mise à disposition.

49 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0949 Dosage des digitaliques après Fab Le dosage de la fraction libre (active) après immunothérapie est difficile: très faibles concentrations de digoxine libre par rapport aux concentrations très élevées de digoxine totale, liée aux fragments Fab. Une technique avec ultrafiltration, puis immunodosage par fluorescence polarization immunoassay sur analyseur Tdx, montre un taux de digoxine libre effondré qui remonte légèrement quelques heures après et un taux de digoxine totale très élevé. En fait ces dosages ne sont pas indispensables. Il ny a pas de dissociation du complexe Digoxine Fab.

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51 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0951 Utilisation des fragments Fab dans la « vraie vie » Cette étude récente française porte sur un collectif de 116 intoxication aigues et 722 intoxications chroniques : lutilisation est de 41% dans les intoxications aigues et seulement 2% dans les intoxications chroniques, qui ont une mortalité plus importante (16% vs 5% ). Il y a un usage insuffisant de latropine, et des anticorps, (disponibles seulement dans 25% des hôpitaux de cette étude). Lutilisation précoce et préhospitalière des anticorps doit être optimisée selon lexpérience du SAMU 93 ainsi que leur disponibilité.

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53 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0953 Lapostolle F, Borron SW, Verdier C, Taboulet P, Guerrier G, Adnet F, Clemessy JL, Bismuth C, Baud FJ. Digoxin specific Fab fragments as single first line therapy in digitalis poisoning. Crit Care Med 2008 ; 36 : patients ont eu des Fab (avec atropine seulement) 74 non Fab Overdose digoxine > 1,95ng/ml digitoxune > 23 ng/ml 2 facteurs de mauvais pronostic âge médian 74 ans - 76% femmes digitoxine et digoxine 50% 168 ng/ml digitoxine, 6,2 ng/ml pour digoxine Tr conduction : 45 cas (68%), arythmies ventriculaire 6 (9%) Fab curatif 32% (K> 5) Prophylactique 68% 4 flacons Décès 7,6% (5 cas) Durée de séjour 4,6 ± 2,0 2 ème dose : 7 cas avec digitoxine + fréquent (toxicocinétique plus longue) Digo et digito même traitement

54 54 European Journal of Emergency Medicine. 16(3): , June doi: /MEJ.0b013e fce

55 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0955 Protocole de Bibault - réanimation - Strasbourg Critères dintoxication grave arythmie menaçant la vie ou bradycardie 5,5 2 flacons de Fab (Digidot): 160 mg Après 1h : persistance des signes : 2 nouveaux flacons : 160 mg régression des signes pas de nouveau traitement 20 cas, 16 chroniques, 4 aiguës – âge 83 ans Sévères : choc cardiogénique 3 décès (15%) 1 de lintoxication Bradycardie 18 patients dont 5 <40/min, Digoxine de 2,8 à 9 µg/mL Pour les 20 patients : 7 flacons en moins que calculé Neutralisation suffisante après 160 mg pour 8 patients Simplicité, mais pas de FV,

56 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0956 Autres glycosides cardiaques ou stéroïdes cardioactifs - Intoxications par laurier : suicide par graines de lauriers au Sri- Lanka Les doses de Fab sont empiriques - Intoxications par sécrétions de crapaud - Intoxications par des préparations chinoises : Chan Su : sécrétions des parotides et glandes sébacées dun crapaud : bufo bufo gargarizans, bufo bufo melanosticus, stone, love stone : aphrodisiaque traditionnellement remède pour linsuffisance cardiaque congestive, contenant des bufadienolides, et un composé hallucinogène : bufotenine..

57 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0957 Nephrol Dial Transplant (2006) doi: /ndt/gfl389

58 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0958 Tableau des glycosides cardioactifs

59 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0959 Les points importants Intoxication digitalique aiguë = signes digestifs précoces + signes ECG. Intoxication subaiguë ou chronique = signes divers + signes ECG Troubles de conduction + hyperexcitabilité : surveillance monitorée attentive Charbon activé : dans les 2 heures après lingestion. Bradycardie : atropine en première intention Valeur pronostique de lhyperkaliémie Le dosage nest pas nécessairement déterminant dans lattitude urgente.

60 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0960 Les points importants Recherche des facteurs de gravité 1 = traitement curatif facteurs de mauvais pronostic 3 = traitement prophylactique Attention au calcul de la quantité de Digibind® Utilisation insuffisante des Fab dans les intoxications chroniques. Ne pas priver les sujets âgés des Fab ! Durée de surveillance : en labsence dinsuffisance rénale pour la digoxine 36h, pour la digitoxine : 5 jours.

61 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0961 Bibliographie Lapostolle F, Baud FJ, Adnet F. Laccès de tous aux anticorps antidigitaliques : un défi pour la médecine durgence! In : Urgences 2005 Enseignements supérieurs et conférences. Ducassé JL éd. Paris : Editions scientifiques L&C ; 2005 : Lapostolle F, Baud FJ, Borron SW, Mégarbane B. Digitalis glycosides. In : Brent J, Wallace KL, Burkart KK, Phillips SD, Donovan JW eds. Critical care toxicology Diagnosis and management of the critically poisoned patient. Philadelphie : Elsevier Mosby ; 2005 : Hack JB, Lewin NA. Cardioactive steroids. In: Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, eds. Goldfranks Toxicologic Emergencies 8th ed. New York: McGraw-Hill, 2006 : Howland MA. Digoxin-specific antibody Fragments (Fab). In : Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS eds. Goldfranks Toxicologic Emergencies 8th ed. New York : McGraw-Hill C ; 2006 : Lapostolle F, Borron SW. Digitalis. In : Shannon MW, Borron SW, Burns MJ eds. Haddad and Winchesters clinical management of poisoning and drug overdose 4th ed. Philadelphie : Saunders ; 2007 : Lapostolle F, Borron SW, Verdier C, Arnaud F,Couvreur J, Mégarbane B,Baud F, Adnet F. Assessment of digoxin antibody use in patients with elevated serum digoxin following chronic or acute exposure. Intensive Care Med ; 34 : Lapostolle F, Borron SW, Verdier C, Taboulet P, Guerrier G,Adnet F, Clemessy JL, Bismuth C, Baud FJ. Digoxin specific Fab fragments as single first line therapy in digitalis poisoning. Crit Care Med 2008 ; 36 :

62 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0962

63 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0963 Comparaison des dosages de la digoxine libre (ultrafiltration) et des digoxinémies apparentes dosées sur Dimension RxL chez des patients traités par Fab.

64 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0964

65 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0965 Réduction de la toxicité digitalique au Royaume Uni et aux Etats Unis

66 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 0966 Réduction de la toxicité digitalique en Allemagne


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