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Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de lenfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin.

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1 Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de lenfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin 2007

2 Objectifs

3 Objectifs : Rationnel physiopathologique

4 Hypercapnie Bronchospasme Mucus des VA Inflammation des VA

5 Hypercapnie Résist VA Trappage Bronchospasme Mucus des VA Inflammation des VA

6 Hypercapnie Travail Resp Résist VA Trappage PEEPi Force élastique Diaphragme étiré Bronchospasme Mucus des VA Inflammation des VA

7 Hypercapnie Vt Fatigue musculaire Travail Resp Résist VA Trappage PEEPi Force élastique Diaphragme étiré Bronchospasme Mucus des VA Inflammation des VA

8 Hypercapnie Vt Fatigue musculaire Travail Resp Résist VA Trappage PEEPi Force élastique Diaphragme étiré Bronchospasme Mucus des VA Inflammation des VA CPAP P inspi

9 Hypoxémie Shunt Va/Q Rétrécissement VA Hypoventil Alv Anomalies du surfactant Liquide dans VA et alvéoles Compliance Obésité Condensation, dérecrutement

10 Hypoxémie Shunt Va/Q Rétrécissement VA Hypoventil Alv Anomalies du surfactant Liquide dans VA et alvéoles Compliance Obésité Condensation, dérecrutement CPAP P Inspi O2 Postcharge VG Retour veineux

11 Objectifs : Éviter la ventilation invasive Diminuer les complications : –Infections secondaires –Lésions pulmonaires de ventilation –Durée de ventilation –Durée de séjour –Mortalité –Coût

12 Indications « classiques » Recommandations Grades 2+: intérêt non établi de manière certaine … « il faut probablement faire » Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006 Décompensation de pathologies chroniques : –Maladies Neuro-musculaires Ventilation contrôlée en pression ou volume –Mucoviscidose Aide inspiratoire, VPC, +/- PEP

13 Indications « classiques » Recommandations Grades 2+: intérêt non établi de manière certaine … « il faut probablement faire » Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006 Obstruction des VAS –Sd Apnées Obstructives du Sommeil –Laryngo- ou trachéomalacie CPAP (4-6 cmH20…12)

14 Autres indications dans les Détresses Respi Aiguës ?

15 1- Insuffisance respiratoire aiguë de limmunodéprimé

16 Rationnel : –Gravité extrême –Pronostic sombre après intubation : Mortalité 67 – 99 % … Complications +++ : infections, baro- traumatisme, saignement

17 1- Insuffisance respiratoire aiguë de limmunodéprimé Expérience Adulte : –Plusieurs études favorables –Conti G, Intensive Care Med 1998;24(12): –Antonelli M, JAMA 2000;283(2): –Hilbert G. N Engl J Med. 2001;344(7): patients – Étude randomisée contrôlée Infiltrat pulmonaire + fièvre + dyspnée sévère + FR>30 + GDS altérés + PaO2/FiO2 < 200 Diminue : intubations, complications, mortalité (réa et hôpital)

18 1- Insuffisance respiratoire aiguë de limmunodéprimé Chez adulte : Recommandation Grade 2+ Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006 Spécificités chez lenfant ?

19 1- Insuffisance respiratoire aiguë de limmunodéprimé Chez lenfant ? –Pas détude contrôlée –Plusieurs séries de cas : N=4, 1 intubation (DCD), 3 améliorations (1 DC secondaire). Piastra M, Intensive Care Med 2004;30:472 N=12, 1 intubation, 1 décès. Durée moy 5 j (2- 10) Essouri S, Ped CCM 2006;7:329

20 1- Insuffisance respiratoire aiguë de limmunodéprimé Donc : –Pas de preuve… –Mais recommandé en 1ère intention –Précoce –Ne pas retarder lintubation en cas daggravation Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006

21 2- Bronchiolite aiguë

22 Bronchiolites 1_Soong Pediatr. Pulmonol 1993 Étude rétrospective non contrôlée 11 NRS - Bronchiolite sévère - Age moy : 6.7 m CPAP - Durée moy : 3.6 j –Diminution de la FC, FR, PaCO2, amélioration du pH et de loxygénation à H2 Échec : 1/11

23 Étude rétrospective 459 NRS < 6 mois - Age médian : 80 jrs Bronchiolite à VRS Mode CPAP 136 / 459 assistance ventilatoire : –130 VNI –6 VI Bronchiolites 2_Kristensen K. Pediatr Infect Dis J. 1998

24 Étude ouverte, non contrôlée, recueil prospectif 2 périodes : –P1( ) F° du personnel à VNI –P2 ( ) Sensibilisa° personnel + SAMU 145 NRS avec bronchiolite H° en réa ped –Age moyen : 1,9 mois Mode CPAP Bronchiolites 3_ Larrar S. Arch Pédiatr 2006 (Bicêtre)

25 121/145 assistance ventilatoire –53 VNI ( (dont 13 SAMU)) –68 VI ( ) 2 pop° identiques sauf age < pour VNI (p = 0.003) Diminution de FR et de la PaCO2 à H2 Durée de ventilation en VNI < VI ( 2.7 vs 6.5 j) Durée de séjour en VNI < VI (6.2 vs 9.4 j) Échec de VNI 25% sur les 2 périodes –Facteurs prédictifs : PRISM à H24 + élevé – Baisse de PCO2 Bronchiolites 3_ Larrar S. Arch Pédiatr 2006 (Bicêtre)

26 Étude prospective 101 NRS avec bronchiolite H° en réa ped –Age médian : 49 jours Protocole de PEC : VNI 1 ère intention CPAP +/- AI Bronchiolites 4_ Campion A. Arch Pédiatr 2006 (Lille)

27 84/101 assistance ventilatoire –69 VNI (dont 27 transports SAMU) –15 VI Évolution sous VNI : –Amélioration des GDS à H2 –Durée de séjour médiane : 5 j –Échec de VNI : 12 / 69 Facteurs prédictifs : apnées, PCO2 à ladmission et PRISM à H24 + élevé Bronchiolites 4_ Campion A. Arch Pédiatr 2006 (Lille)

28 Recommandations : –Des études sont souhaitables –Formes apnéisantes : probablement recommandée (G2+) –Formes non-apnéisantes : pas de cotation possible Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006 Mais : 2 dernières études « postérieures » Les experts pédiatriques ne recommandaient pas cette distinction. Bronchiolites

29 3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de limmunocompétent

30 Données adultes –Nombreuses études –Hétérogènéité ++ –1 méta-analyse : Peter J, Crit Care Med 2002;30:555

31 Effets sur taux dintubation

32 Effets sur mortalité

33 3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de limmunocompétent Recommandations adultes : –BPCO et OAP cardiogéniques: Gr 1+ : intérêt certain - « il faut le faire » –Pneumopathies hypoxémiantes et SDRA Gr 2- : aucun avantage démontré – « il ne faut probablement pas le faire » Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006

34 3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de limmunocompétent Chez lenfant : –Pas détude contrôlée… –Études hétérogènes : âge, terrain, pathologie –Échecs :de 8 à 43 %

35 Essouri S Ped CCM 2006;7:329 N=114, mois

36 Essouri S Ped CCM 2006;7:329

37 Bernet V. Ped CCM 2005;6:660 N=42, 0,01 – 18 ans Facteurs prédictifs déchec : - FiO2 > 0,8 à 1 h - tendance : amélioration de FR à H1

38 3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de limmunocompétent Donc : –Gr 2- : aucun avantage démontré Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF La VNI peut être tentée en 1ère intention, MAIS Après évaluation rigoureuse, en réanimation pédiatrique Évaluer rapidement lefficacité et les facteurs déchec Ne pas retarder une intubation nécessaire SDRA : Non ?

39 4 - Quelques situations particulières

40 4- Cas particuliers- Asthme aigu grave VNI utilisée chez < 5% des enfants hospitalisés en réanimation pour AAG Bratton SL. J Pediatr 2005 Étude prospective randomisée en cross-over –BiPAP vs traitement standard –N=20 ; 2 mois à 14 ans –Améliore le score clinique et la SatO2 Thill PJ. Pediatr Crit Care Med Recommandation : Pas de cotation possible Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006

41 4 - Cas particuliers Syndrome thoracique aigu : –2 études non contrôlées ( Essouri 2006, Padman 04) –7 + 9 patients - 1 seul intubé OAP Cardiogénique : –Démontré chez ladulte (G1+) –Aucune étude pédiatrique. –Intérêt potentiel… mais prudence !

42 4 - Cas particuliers Fin de vie –Pas détude pédiatrique –Peut améliorer le confort du patient (diminution de la charge respiratoires…)

43 Modalités

44 Interfaces –Canules nasales –Masques faciaux –Masques nasaux –Casques

45 Modes ventilatoires –CPAP (continuous positive airway pressure) –Aide inspiratoire (+PEP), –Ventilation contrôlée en Pression, Volume

46 Lenvers du décor

47 Difficultés : –Problèmes matériels : interface, respirateur, connections… –Coopération du patient (sédation) –Surveillance rapprochée –Consommateur de temps et dénergie !

48 Lenvers du décor Effets indésirables – Érosions cutanées (jusquà 20 %) – Agitation, inconfort (pas de recommandation pour la sédation) – Pneumothorax ? (similaire à V invasive) – Distension abdominale ? (= à V invasive) Bernet V. Ped CCM 2005

49 Lenvers du décor Respect des contre-indications : –Troubles de conscience –Instabilité hémodynamique –Nécessité dintubation immédiate –Encombrement majeur –Pneumothorax non drainé

50 Lenvers du décor Impératifs : –Équipe formée –Surveillance +++ –Évaluation rapide (

51 Le Futur…

52 Le futur… Interfaces + adaptées à lenfant, + confortables

53 Le futur… Des nouveaux modes –PAV : proportional assist ventilation –NAVA : neurally adjusted ventilation –… Sinderby. Nature Med 1999

54 Le futur… Des études pédiatriques contrôlées ???

55 Merci de votre attention … et de vos questions !


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