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Les bonnes pratiques dans les pathologies courantes de lépaule pour éviter lévolution arthrosique Hôpital CHU Bichat 9 Avril 2013 A.Meyer, N.Graveleau.

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1 Les bonnes pratiques dans les pathologies courantes de lépaule pour éviter lévolution arthrosique Hôpital CHU Bichat 9 Avril 2013 A.Meyer, N.Graveleau Clinique CMC Paris V

2 ARTHROSE EPAULE = OMARTHROSE DEFINITION RADIOGRAPHIQUE OSTEOPHYTOSE PINCEMENT ARTICULAIRE CENTREE OU EXCENTREE

3 OMARTHROSES CENTRÉES « LA COIFFE FONCTIONNE »

4 CAUSES PRIMITIVE – INCIDENCE FAIBLE – <<<<<< hanche, genou – MECONNUE SECONDAIRE +++

5 OMARTHROSES Secondaires Luxations dépaule récidivantes +++ Fractures ESH mal prises en charge +++ Causes « rhumatologiques » – Ostéonécrose – Spa – Synoviales (SVN, chondromatose) – Infection

6 St I St II St III St IV a St IV b St V OMARTHROSES EXCENTREES « LA COIFFE NE FONCTIONNE PLUS »

7 A ce stade, lunique solution… La PROTHESE…

8 Pour éviter cette évolution Il vous faut savoir identifier les tableaux pathologiques fréquents Bien les ORIENTER INITIALEMENT – Examens complémentaires utiles – Ladresser aux bonnes personnes, au bon moment Par argument de F : - la fracture - la luxation récidivante dépaule - la tendinopathie de la Coiffe des rotateurs

9 LA FRACTURE DE LESH (1)

10 LA FRACTURE DE LESH Souvent adressée directement aux urgences Mais parfois vous êtes en première ligne JAMAIS UNE URGENCE « à la minute » (différé) Savoir reconnaître lurgence absolue – Luxation – Ouverture – Troubles NEURO et / ou VASCULAIRE

11 LA FRACTURE ESH Classification SIMPLIFIEE – 2 fragments – 3 fragments – 4 fragments Souvent Complexe : Nécessité dun TDM++++

12 LAVIS chirurgical est ESSENTIEL Le pronostic (et la réputation) de ces fractures est MAUVAIS car trop souvent MAL traitées NE PAS SOUS ESTIMER le TTT ORTHOPEDIQUE (surtout si très compliqué) CHIRURGIE DEXPERIENCE qui ne laisse pas de place à limprovisation

13 LA LUXATION RÉCIDIVANTE dEPAULE(2)

14 Introduction - Épaule = articulation la plus mobile La plus instable ++ - Linstabilité antérieure pure est rare Instabilité antéro-inférieure ++

15 Rappel anatomique 3 structuresrôle dans la stabilité gléno-humérale: - ossseuse - musculaire - capsulo-labro-ligamentaire

16 Stabilité GH antérieure - Rétroversion de la tête humérale (20 à 30°) - Rétroversion de la glêne 75% des cas ( 7 à 10°) - Epaisseur cartilagineuse plus importante en périphérie

17 Stabilité GH antérieure - Muscles de le coiffe des rotateurs et deltoïde : stabilisateur actif par compression articulaire - Sub-scapulaire ++

18 Stabilité GH antérieure - LGHS (2) : - LGHM (3) : 60 et 90° dAbd - LGHI : ++ (+ puissant, Fx ant (4), recessus axillaire (5) et +/- Fx post (6) : seul frein > 90° - Rôle: frein + proprioceptif (mécanorecepteurs)

19 Stabilité GH antérieure - Fibro-cartilage - Large, volumineux et adhérent à la glène en zone antérieure, inférieure et postérieure. - de + en + libre vers la région supérieur : - Rôles : - Effet cale - Profondeur de la glène - Effet concavité-compression

20 Physiopathologie - Position à risque = position darmé ou de lancer (Abd, Rot Ext, Rétropulsion) - Bande ant du LGHI +++ Lésions diverses des éléments de stabilités: Lésions de passage Risque de récidive +++

21 Anatomopathologie - Lésions des parties molles : - Désinsertion du labrum - Lésions capsulo-ligamentaire : déformation plastique, rupture ou des désinsertion humérale - Lésions osseuses: - Fracture ou éculement de la glène - Encoche humérale (Hill Sachs Lésion ou encoche de Malgaigne)

22 Désinsertion du labrum - Détachement du complexe capsulo-labral du bord de la glène dans sa partie antéro-inférieur. - Plus de point dancrage du LGHI +/- M - Conséquences: - Effet cale - Profondeur de la glène - Effet concavité-compression

23 Lésions de Bankart

24 Lésions osseuses Fracture enfoncement postérieure de la tête humérale par impaction céphalique sur le rebord antérieur de la glène. 40 à 100% des séries

25 Lésions osseuses Arrachement ostéo-ligamentaire sur lequel le labrum est fixé = Bony Bankart

26 Lésions associées - Toute épaule: douleur et/ou impotence fonctionnelle > 4 semaines après luxation: Lésions de la coiffe ? - Toute luxation après 40 ans: Rupture de la coiffe des rotateurs jusquà preuve du contraire

27 Risque de Récidives après une 1ere luxation Hovelius L et al : J Bone Joint Surg, 1998, 80-2 – À 10 ans, 50 % récidivent – Limmobilisation ninfluence le taux de récidives La récidive décroît avec lâge % avant 16 ans 50% après 25 ans Les luxations répétitives endommagent le cartilage et favorisent larthrose

28 Le diagnostic dinstabilité = CLINIQUE - - INTERROGATOIRE Manoeuvre de lAPPREHENSION ANTERIEURE appréhension ++ et/ou douleur ++ Confirmé par la mise en évidence de lésion de passage (bilan dimagerie +++)

29 RADIO STD UNIQUEMENT++++ Lésion de Hill-Sachs Lésion de la glène Fracture FACE 3 ROTATIONS INCIDENCE DE BERNAGEAU

30 Options Chirurgicales « la Butée OSSEUSE : intervention de LATARJET » – À ciel ouvert – Accessible sous Arthroscopie « la réinsertion du complexe Bourrelet-Ligament » sous Arthroscopie : intervention de BANKART » De 1 à 5% de récidives MAIS ATTENTION aux erreurs techniques « la classique : la butée débordante = Arthrose TRES RAPIDE+++

31 En Résumé… Diagnostic FACILE « plus on est jeune et plus on se luxe, plus on récidive… » Rx simples MAIS BONNES INCIDENCES Une chirurgie qui fonctionne très bien lorsquelles sont maîtrisées

32 TENDINOPATHIE de la COIFFE des ROTATEURS (3)

33 TENDINOPATHIE de la COIFFE des ROTATEURS Terrain – AT – MP Age – 40 – 60 A : Traumatique sur un terrain dégénératif – Plus de 60 A : dégénératif Cadre Nosologique – Tendinopathie NON ROMPUE : « Conflit » – Tendinopathie ROMPUE « Rupture de Coiffe »

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35 Historique de lévolution Conflit « Lacromion frotte sur la coiffe » Sus Epineux « le tendon du dessus » Puis extension – Soit en Avant (Sous Scapulaire) – Soit en Arrière (InfraEpineux) Excentration Progressive de la tête IRREVERSIBLE Omarthrose excentrée

36 Bonjour docteur, jai mal à lépaule…

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38 1 semaine après Jai toujours mal à lépaule doc…

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40 1 semaine après Je souffre de plus en plus…

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45 Pas de honte de ne pas savoir mais il ne faut pas faussement rassurer…

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48 Jinfiltre quoi, où et comment ?

49 Jinfiltre quoi ? Devant une souffrance de lépaule : – La douleur vient-elle de lépaule ? – Si oui, quelle partie de lépaule ? – Sagit-il de la coiffe ? Si oui, rompue ou non ? Si rompue, est-ce réparable ? – Si non quelle autre structure anatomique ?

50 Jinfiltre où?

51 Jinfiltre comment ? Attention au médico-légal

52 Jinfiltre comment ?

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54 Douleur originaire de lépaule Sous acromiale Ne dépassant pas le coude Postérieure, et/ou latérale et/ou antérieure

55 Se méfier si douleurs… – Cervicale – Péri-scapulaire – Avant bras – Bilatérale – Partout

56 Douleurs projetées NCB Tumorale (Pancoast Tobias…) Atteinte nerveuse périphériques Cellulalgies Fibromyalgie …

57 EXAMEN DES MOBILITÉS MOBILITÉ PASSIVE +++ Passive elevation Passive ER Passive RI ALLONGÉ++++

58 TESTS ANALYTIQUES DÉFICIT DE MOBILITÉ ACTIVE PSEUDO-PARALYSIE PSEUDOPARALYSIE DE L ÉLÉVATION ANTÉRIEURE Rappel automatique Signe du clairon PSEUDO PARALYSIE DE LA ROTATION EXTERNE

59 Lacromio-claviculaire Arthrose Y Penser +++ La palpation suffit : il suffit dun doigt

60 A CE STADE DG + DE DOULEUR DEPAULE EXAMENS DE DÉBROUILLAGE – RX : Excentration? ARTRHOSE? Calcifications? – ECHOGRAPHIE ++++ AVEC UNE INFILTRATION

61 A CE STADE… ECHOGRAPHIE EN FAVEUR DUNE RUPTURE DE COIFFE : IRM+++ pour préciser – Quel tendon? – Quelle rétraction? – Qualité du muscle? ECHOGRAPHIE ne montre PAS DE RUPTURE Probable conflit sous acromial (amélioration par infiltration…)

62 Qd est-ce que jadresse le patient à un chirurgien? Douleur > 6 mois résistante au TTT médical bien conduit Coiffe Traumatique Douleur NOCTURNE INSOMNIANTE Ah Que jai rompu mon Sous scapulaire

63 Pourquoi Réparer ces tendons? Eviter lOmarthrose « EXCENTREE » qui marque lévolution dune Rupture MASSIVE Rupture Massive = Rupture du Sus epineux et d un tendon soit en Avant soit en Arriere Il faut STOPPER lEVOLUTION qd il est encore temps

64 Evolution de la rupture <65 ans : extension systématique++++ Sus ep puis en avt ou en arrière INTERVENTION pour EVITER lévolution vers une rupture MASSIVE >65 ans : plus dextension mais souvent il existe déjà une rupture Massive INTERVENTION pour EVITER lévolution vers lexcentration de la tête

65 Chirurgie Sous Arthroscopie +++ En HDJ Systèmes dancres et de fils Acromioplastie (on lève le Conflit) Rééducation souvent longue Résultat durable

66 En Résumé… Sassurer que la douleur vient de lépaule (éliminer les autres causes évidentes…) Sassurer que la mobilité passive est conservée SINON KINE+++ Examens simples de débrouillage – Rx : arthrose, Ca2+ – Echographie : tendon et faire INFILTRATION TEST+++

67 Pour Finir… 3 Pathologies très fréquentes à connaître La fracture – Dg facile – Prendre le temps de réfléchir à la stratégie Les Luxations – Dg facile – Incidence radio à connaître – Savoir convaincre le patient jeune de consulter un chirurgien pour avis La Coiffe des rotateurs – Dg plus difficile – TTT médical env 6 mois – Ne pas trop tarder +++ avant un avis spécialisé

68 POUR EVITER…

69 MERCI pour votre attention CMC Paris 5 36, Bd Saint Marcel Paris Dr MEYER ALAIN Secrétariat Site web


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