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Cancer de lœsophage : Prise en charge nutritionnelle Jean-Louis Legoux Service dHépato-Gastroentérologie et Oncologie Digestive Centre Hospitalier Régional.

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1 Cancer de lœsophage : Prise en charge nutritionnelle Jean-Louis Legoux Service dHépato-Gastroentérologie et Oncologie Digestive Centre Hospitalier Régional dOrléans Pierre Senesse Service dOncologie Digestive Centre Val dAurelle, Montpellier

2 Prévalence de la dénutrition Indication des supports nutritionnels Place des prothèses endoscopiques Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif

3 Patients de moins de 70 ans, SFNEP 2006 Critères de dénutrition validés Age du patient : 18 à 70 ans CritèresIMC Perte de poids en 1 mois Perte de poids en 6 mois NRI Modérée16-18,55-10 %10-15 %83,5-97,5 Sévère< % 15 %<83,5 IMC Indice de Masse Corporelle= poids actuel (kg) / taille² (m) Perte de poids/temps= (poids antérieur – poids actuel) / poids antérieur x 100 NRI Nutritional Risk Index (Buzby et al. Am J Clin Nutr 1988) = 1,519 x albuminémie (g/l) + 41,7 x (poids actuel/poids habituel)

4 Patients de 70 ans et plus, HAS 2007 Critères de dénutrition validés Perte de poids > 5% en 1 mois > 10% en 6 mois IMC < 21 Albuminémie < 35 g/L MNA global < 17 Perte de poids > 10% en 1 mois > 15% en 6 mois IMC < 18 Albuminémie < 30 g/L DénutritionDénutrition sévère

5 Fréquence de la dénutrition en oncologie digestive ? Avril à août patients évalués au CRLC Montpellier 211 avec cancer digestif : 153 âge 70 ans Dénutrition 63,8% 70,6%

6 Fréquence de la dénutrition en chirurgie oncologique ? Avril à août 2008 : 174 avec chirurgie digestive ou pelvienne. Dénutrition 62%

7 -Complications postopératoires -Mortalité postopératoire -Infections nosocomiales -Hospitalisation -Coût

8 Prévalence de la dénutrition Indication des supports nutritionnels Place des prothèses endoscopiques Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif

9 Patient modérément ou non dénutri Chirurgie

10 Nutrition périopératoire en labsence de dénutrition Gianotti et al, Gastroenterology, 2002;122: Objectif : Evaluer limmunonutrition (IN) préopératoire vs IN périopératoire vs la prise en charge conventionnelle Méthode : Cancers gastro-intestinaux, perte de poids < 10% Randomisation (305 patients) P=0.006 P=0.02

11 Prescription pour une chirurgie digestive lourde Patient non dénutri Oral Impact® 3 briquettes par jour pendant les 7 jours qui précèdent le geste chirurgical 1 cal / ml + arginine, ac ribonucléiques, omégas 3

12 Patient sévèrement dénutri Chirurgie

13 Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients Guo-Hao Wu et al., World J Gastroenterology, 2006, 2&;12: Cancers gastriques ou colo-rectaux (468 patients) Randomisation : N. périop (8-10 j avant et 7 j après) vs pas de nutrition Nutrition artificielle au choix du clinicien (entérale et parentérale) Apports dans les 2 groupes « nutrition » : 25 kcal/kg/j non protidique et 0,25 g N/kg/j Tous les patients salimentaient en plus par voie orale Groupe contrôle : 600 kcal non protidique et 60 g dAA en postopératoire

14 Résultats P = 0,012 P = 0,003 %

15 Chirurgie (morbidité > 25%) et Dénutrition Nutrition pré-opératoire : Débuter au minimum 10 j avant l intervention Poursuivre 7 jours après lintervention Par voie entérale (si possible) et/ou parentérale Nutrition post-opératoire : si nutrition préopératoire si dénutrition et pas de nutrition préopératoire si patient moyennement dénutri avec une reprise alimentaire attendue ne couvrant pas 60% des besoins dans les 7 jours postopératoire

16 Quels produits ? Apports: 25 kcal/kg/j et 0,25g N/kg Entéral : Mélanges standards Parentéral : Apports complets + vitamines (Cernevit ®) + oligo-éléments (Nonan ® /Décan ®) Pompe et alarme

17 Prévalence de la dénutrition Indication des supports nutritionnels Place des prothèses endoscopiques Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif

18 Patient modérément ou non dénutri Radio-chimiothérapie

19 Effets sur la toxicité du conseil diététique pour les patients non dénutris Conseil diététique G1 > compléments oraux G2 > nutrition orale G3 pour toxicités et QdV à 3 mois Impact of nutrition on outcome : a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy Ravasco P, Head and Neck 2005 Dietary counselling improves patient outcomes : a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy Ravasco P, JCO 2005 ORLRECTUM

20 Le conseil diététique Aujourdhui, un patient cancéreux moyennement dénutri doit bénéficier dune consultation diététique Un patient cancéreux sévèrement dénutri doit bénéficier dun avis médical « spécialisé »

21 Patient sévèrement dénutri Radio-chimiothérapie

22 Radio-chimiothérapie et nutrition parentérale Koretz RL. et al. Gastroenterology 2001; 121(4): % - 9 % + 1 % Toxicité Gastrointest % - 10 % + 22 % Toxicité Médullaire % - 12 %- 7 % Réponse Tumorale % + 23 % + 14 % + 8 % + 40 % + 16 % Complications : o Toutes o Infectieuses % - 5 % 0 % Mortalité NS ---- P Patients (n=) IC 95 % Risque absolu Essai (n=) Revue de la littérature

23 1.Conseil diététique 2.En cas de nutrition artificielle : Nutrition entérale > Nutrition parentérale (cf VADS) Sonde naso-gastrique si nutrition < 3 semaines Pose per-endoscopique éventuelle GPE si nutrition > 3 semaines Nutrition parentérale si pas dautre choix Précautions sur lhygiène (protocoles de soins) Prescriptions complètes 3.Prothèses : éviter avant radio-chimiothérapie Efficacité RT en 6 semaines : inutile et/ou migration Risque de perforation Risque dabcès médiastinal ? Radio-chimiothérapie

24 Prévalence de la dénutrition Indication des supports nutritionnels Place des prothèses endoscopiques Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif

25 Prothèses endoscopiques Intérêt Nutritionnel alimentation finement mâchée, variée, équilibrée Plaisir alimentaire Déglutition de la salive Complications fréquente : impaction alimentaire Lavage de la prothèse après chaque prise alimentaire Astreinte dendoscopie Plus rarement : extension tumorale damont ou daval : seconde prothèse

26 Réunion de Concertation Pluri-disciplinaire Contre-indication à la radio-chimiothérapie et à la chirurgie pathologie associée altération de létat général, extension métastatique Fistule bronchique prothèse totalement couverte + souvent prothèse trachéo-bronchique Récidive loco-régionale après radio-chimiothérapie ou chirurgie prudence après RT car risque accru de perforation Dans tous les cas, discuter une chimiothérapie ultérieure en RCP Indication de prothèse endoscopique

27 Prévalence de la dénutrition Indication des supports nutritionnels Place des prothèses endoscopiques Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif

28 Palliatif « avancé » Indice de Karnofski 2) et pronostic < 3 mois : la nutrition artificielle napporte aucun bénéfice Dans ce contexte : Pas de faim ressentie : 63 % Pas de soif ressentie : 62 % Si ces symptômes sont présents : soulagés par apport léger daliments liquides per os ou application de glace sur les lèvres

29 Chirurgie : œsophage, estomac, pancréas, côlon, rectum, carcinose Chirurgie Non Oui Radiothérapie ou radio-chimiothérapie Non Oui Au cas par cas : prothèse Conseil diététique Patient sévèrement dénutri Oui Non Immuno- nutrition Nutrition artificielle Conclusions


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