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Monsieur M 65 ans Transplantation cardiaque pour cardiomyopathie ischémique en 2000 Rejet précoce à 1 mois jugulé par un bolus de 1g de Solumédrol Traitement.

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2 Monsieur M 65 ans Transplantation cardiaque pour cardiomyopathie ischémique en 2000 Rejet précoce à 1 mois jugulé par un bolus de 1g de Solumédrol Traitement actuel : Sandimum 225 mg/j Cellcept 1,5g/j Prednisone 7,5mg/j Aspirine 100mg/j Renitec 1/2cp/j Amlor 1/j Stilnox 1/2cp le soir

3 Monsieur M Un mois après une écorchure lors de jardinage, lérosion sest transformée en ulcération chronique depuis 6 semaines Absence de douleur Bon état général Pas de fièvre Examen général sans particularité Pas dadénopathie

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5 HES x 25 HES x 400

6 PAS May-Grunwald-Giemsa

7 Evolution Itraconazole (Sporanox®): 400 mg/j, 4 mois

8 Taxinomie des Alternaria RègneChampignons Phylum ou divisionDeuteromycotina (Fungi imperfecti) OrdreMoniliales FamilleDematiaceae GenreAlternaria sp. EspècesPlus de 50 Alternaria alternata, Alternaria infectoria…….

9 INFECTIONS EMERGENTES Cyclosporine Tacrolimus, MMF Rapamycine

10 Clinique Atteinte surtout cutanée Lésion érythémato-squameuse Papulo-nodule Pustules Lésions ulcérées, croûteuses, nécrotiques, verruqueuses Topographie : zones exposées Membres surtout, proche des articulations Tête (10%) Notion dun traumatisme inconstante (15%) Lésions uniques ou multiples Mais aussi kératites, sinusites, onyxis et ostéomyélite

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12 Diagnostic Histologie Granulome polymorphe Filaments mycéliens cloisonnés de 5 à 10 m, Structures globuleuses ovalaires de 8 à 20 m de diamètre Diagnostic mycologique Milieu de Sabouraud : isolement des espèces pathogènes Milieu PCA (Pomme de terre-Carotte) : étude morphologique de la sporulation permettant une détermination de lespèce PCR : technique de recherche

13 Facteurs favorisants Contact avec le débris des plantes parasitées (25-27°C) Immunodépression iatrogène Particulièrement la corticothérapie qui fragilise le revêtement cutané plus sensible aux microtraumatismes

14 Patients immunodéprimés (110/130)

15 ROLE DE lHYPERCORTICISME (82%)

16 Traitements Traitement chirurgical Molécules Itraconazole (Sporanox®) Voriconazole (Vfend®) Amphotéricine B (Ambisome®) Capsofongine (Cancidas®) Durée du traitement: 1 à 12 mois, 1 mois après la guérison clinique Adaptation des doses des IS (augmentation des taux) par inhibition du cytochrome P450

17 Infections opportunistes atteinte cutanée primitive ou secondaire souvent peu évocatrice cliniquement biopsie systématique de toute lésion non étiquetée avec examen histologique et cultures multiples

18 AbcèsAspergillus spp, Chaetoconidium, Cryptococcus neoformans, Fusarium solani, Mucoraceae, Mycobacterium avium-int-racellulare, M. fortuitum, M. kansasii, Nocardia spp, Pseudomonas acruginosa, T Rubrum, M. canis CelluliteAspergillus spp, Candida spp, C. neoformans, Histoplasma capsulatum, Mucoraceae, M. kansasii, Nocardia spp, Paecilomyces, Pseudomonas aeruginosa, Prototheca spp Ecthyma gangréneuxCandida spp, Mucoraceae, Pseudomonas aeruginosa, autres bactéries gram négatives, Scedosporium Macules érythémateusesAlternaria alternata, Aspergillus spp, Mucoraceae, H. capsulatum

19 Lésions hémorragiquesA. altemata, Aspergillus spp, Candida spp, C. neoformans, H. capsulatum, Trichosporon beigelii Papules-NodulesAspergillus spp, Candida spp, C. neoformans, Fusarium spp., H. capsulatum, Mucoraceae, M. chelonei, M. fortuitum, M. kansasii, M. marinum, M. szulgai, Prototheca spp, T. beigelii, T. rubrum, Pneumocystis carinii, Rochalimea PlaquesA. alternata, Aspergillus spp, Candida spp, C. neoformans, M kansasii, M. tuberculosis, Prototheca spp, Coccidioides immitis, H. capsulatum. PustulesAspergillus spp, C. neoformans, Fusarium spp, H. capsulatum, Mucoraceae, M. kansasii, Prototheca spp

20 Nodules sous-cutanés et/ou panniculiteCandida spp, Chaetoconidium, H. capsulatum, Mucoraceae, M. fortuitum, M. intracellulare, M. kansasii, M. marinum, M. tuberculosis, M. chelonei, M. malmoense, Nocardia spp, Scytalidium hyalinum, Fusarium solani, Pseudomonas aeruginosa KystesExophiala janselmei, Scedosporium Vésicules-BullesAspergillus spp, Alternaria spp, Candida spp, C. neofonnans, Herpes simplex, Herpes zoster, Mucoraceae, Prototheca spp, Pseudomonas aeruginosa UlcérationsCandida spp, Rhizopus spp, H. capsulatum, cytomegalovirus

21 Lésions verruqueuses et/ou kératosiques Alternaria spp, C. immitis, Blastomyces dermatitidis, Exophiala spp, Papilloma virus, gale Pseudo-mollucum contagiosumCryptococcus, Penicillium marneffei Lésions angiomateusesBartonella (Rochalimea) Dissémination sporotrichoïdeSporotrichose, mycobacteries, fusariose, histoplasmose, coccidioidomycose, nocardiose, blastomycose, leishmaniose

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23 Madame T. 70 ans Transfusion après 2° accouchement en 1975 Hépatite C secondaire, génotype 2 découverte en : Traitement par interféron 3 mois après le début du traitement Aspect inflammatoire des anciennes cicatrices Papulonodules des genoux Lésions gingivales

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26 2002

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28 Madame T (suite) 12/2004 : Transplantation hépatique pour cirrhose avec varices oesophagiennes Pas de rejet Traitement dentretien : Prograf® 1,5 mg/j, Cellcept 250mg/j. 12/2005 : Récidive dune fibrose hépatique A1-F3 au fibrotest-actitest 1/2006 : Interféron pégylé (Viraféron Peg® 0,4) + ribavirine (Rébétol 400mg/j) 8/2006 : Récidive des lésions cutanées

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31 Sarcoïdose et interféron Une vingtaine de cas de sarcoïdose cutanée dans la littérature apparus sous IFN dont 9 avec IFN pégylé et ribavirine Premier cas chez un transplanté IFN : stimulation réponse TH1 Sarcoïdose : maladie TH1 Rôle préventif partiel des IS Deuxième cas à la Pitié de sarcoïdose après transplantation

32 Transplantation hépatique pour hépatite C 1/3 des greffes hépatiques pour hépatite C compliquée Récidive constante de lhépatite C après la greffe quel que soit le génotype Délai moyen de 10 ans entre la TH et la récidive de cirrhose Traitement antiviral dès apparition dune fibrose F2 ou plus Interféron pégylé + ribavirine : 25% de réponse prolongée IFN autorisé après greffe hépatique depuis lutilisation tacrolimus

33 Un pied rouge

34 Autres lésions

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39 Acrodermatite chronique atrophiante Manifestation tardive (1 à plusieurs années) Europe > USA ; F>H ; adulte > enfant Phase inflammatoire puis atrophique Nodules ou plaques, rouges ou bleues Extrémités, genoux, coudes Profil vasc ; infiltrat de lymphocytes et plasmocytes, atrophie épidermique, fibrose Neuropathie périphérique sensitive (infiltrat périvasc de lépinèvre) Evolution chronique sans tendance à la régression

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41 Recommandations thérapeutiques pour la prise en charge de la phase primaire de la borréliose de Lyme : traitement par voie orale (B) ANTIBIOTIQUEPOSOLOGIEDURÉE ADULTE 1 e ligneAmoxicilline1 g x 3/j14-21 jours ou Doxycycline100 mg x 2/j14-21 jours 2 e ligneCéfuroxime-axétil500 mg x 2/j14-21 jours 3 e ligne si CI 1 re et 2 e lignes ou allergie Azithromycine500 mg x 1/j10 jours

42 Recommandations thérapeutiques pour la prise en charge de la phase primaire de la borréliose de Lyme : traitement par voie orale (B) ANTIBIOTIQUEPOSOLOGIEDURÉE ENFANT 1 re ligne < 8 ansAmoxicilline50 mg/kg/j en trois prises14-21 jours > 8 ans Amoxicilline ou Doxycycline 50 mg/kg/j en trois prises 4 mg/kg/j en deux prises, maximum 100 mg/prise jours 2 e ligneCéfuroxime-axétil 30 mg/kg/j en deux prises, maximum 500 mg/prise jours 3 e ligne si CI 1 re et 2 e lignes ou allergie Azithromycine 20 mg/kg/j en une prise, maximum 500 mg/prise 10 jours FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE 1 re ligneAmoxicilline1 g x 3/j14-21 jours 2 e ligneCéfuroxime-axétil500 mg x 2/j14-21 jours 3 e ligne si CI 1 re et 2 e lignes ou allergie à partir du 2 e trimestre de grossesse Azithromycine500 mg x 1/j10 jours

43 Traitement des stades secondaire et tertiaire de la borréliose de Lyme (C) Situations cliniquesOptions thérapeutiques 1 re ligne2 e ligne Paralysie faciale (PF) isoléeDoxycycline PO 200 mg/j 14 à 21 jours ou Amoxicilline PO 1 g x 3/j 14 à 21 jours ou Ceftriaxone IV* 2 g/j 14 à 21 jours Autres formes de neuro-borréliose dont PF avec méningite Ceftriaxone IV 2 g /j 21 à 28 jours Pénicilline G IV MUI/j 21 à 28 jours ou Doxycycline PO 200 mg/j 21 à 28 jours Arthrites aiguësDoxycycline PO 200 mg/j 21 à 28 jours Amoxicilline PO 1 g x 3/j 21 à 28 jours Arthrites récidivantes ou chroniques Doxycycline PO 200 mg/j 30 à 90 jours ou Ceftriaxone IM/IV 2 g/j 14 à 21 jours


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