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Dr Jean-Patrick Sales, Directeur Délégué Directeur de lEvaluation Médicale Economique et de Santé Publique Haute Autorité de Santé, Saint-Denis JIQHS 2012.

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1 Dr Jean-Patrick Sales, Directeur Délégué Directeur de lEvaluation Médicale Economique et de Santé Publique Haute Autorité de Santé, Saint-Denis JIQHS 2012 – La Villette, Paris 26 & 27 novembre 2012 Atelier n°33 : Bloc et chirurgie ambulatoire Chirurgie ambulatoire

2 Contexte et problématique 1. Une définition. « Tout acte interventionnel, avec ou sans anesthésie, qui permet au patient de regagner son domicile le jour même de son hospitalisation » 2. Des pratiques variables selon les pays. USA : 83% des actes chirurgicaux, Norvège et Suède : 70%. France : 37% (grande variété inter-établissements, entre publics et privés, entre CHU) 3. Des explications de nature culturelle et organisationnelle. « La chirurgie ambulatoire nest que ladhésion à une organisation précise (centrée sur le patient), prévue, acceptée et évaluée, les actes chirurgicaux étant les mêmes quen chirurgie traditionnelle ». Entre méconnaissance et réticence individuelle ou collective 4. Des enjeux importants. Économiques & financiers, Qualité des soins, Gestion parc de lits hospitaliers 5. Un objectif des pouvoirs publics. Un changement de paradigme (une activité de chirurgie ambulatoire > 50% en 2016) 6. Une saisine de la HAS et de lANAP en vue de recommandations (en phase avec la DGOS et le programme pluriannuel de GDR des ARS) 2

3 Programme de travail HAS/ANAP ( ) Axe 1 : Produire un socle de connaissances (base dinformations commune) Axe 2 : Préciser les critères de sélection / éligibilité des patients (distinguer le besoin de soins du besoin dhébergement) Axe 3 : Préciser la dimension organisationnelle. Démarche analytique Etalonnage comparatif (benchmarking) (15 établissements sélectionnés) Analyse de risques associés (5 établissements). Démarche de production Outils, guide, recommandations. Démarche daccompagnement (20 établissements volontaires, 3 ARS) Axe 4 : Evaluation, outils et recommandations économique. Production doutils opérationnels (logiciel de comptabilité analytique, etc.). Revue de la littérature sur les incitations tarifaires utilisées à létranger. Recommandations pour lévolution tarifaire à destination de la DGOS. Etude Micro costing Axe 5 : Diffuser des indicateurs de suivi et dévaluation Axe 6 : Faire évoluer les procédures de Certification et dAccréditation.Equipe « entrainées » 3

4 Rapport complet Synthèse Questions/réponses Le socle de connaissances HAS ANAP Aspects financiers et réglementaires

5 5 Axe 2 : Eligibilité du patient SFAR 1990 AFCA 1996 APARDEF-CNCE 2008 SFAR 2009 SFCD 2010 HAS – ANAP 2013 ( Axe 2) in progress Focus psycho-social et environnemental Distinction entre le soin et le besoin dhébergement

6 En pratique... ASA 3 ?

7 La démarche densemble axe 3 : Janvier 2013

8 8 Patient Tâche Professionnel Equipe Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel Causes patentes Ex. Erreur de médicament Ex. Erreur de voie dadministration Etc. Des « barrières de sécurité » (prévention, récupération, atténuation) inactives ou érodées Accident Causes latentes Ex. Allergie non connue du patient Ex. Absence de coordination entre acteurs Ex. Insuffisance dorganisation Ex. Protocole inadapté Etc. Arrêt Des concepts structurants Concept de « défense en profondeur »

9 9 Barrière de prévention Barrière datténuation des effets Barrière de récupération 4. Accident constitué Ex : Erreur de côté Arrêt Erreur récupérée Ex : Erreur de médicament dépistée avant administration 1. Erreur prévenue Ex : Demande de précision relative à une prescription non comprise 3. Accident constitué atténué Ex : Hémorragie per-opératoire - Un système sûr combine les 3 types de barrières - Attention +++ : en milieux de soins. une surestimation fréquente des barrières de prévention. une insuffisance fréquente dorganisation des barrières de récupération et datténuation des effets Des concepts structurants Concept de « barrière de sécurité »

10 10 La démarche contributive / Temps 1 - Données de la littérature - Objectifs identifiés Temps 1 : Produire des analyses de risques a priori avec les opérateurs du terrain (prenant en compte les modèles organisationnels connus et les dysfonctionnements locaux identifiés) Temps 2 : Concevoir des outils dérivés directement utilisables par les professionnels sur la base des données critiques identifiées (des acquis en INTS) - Matériel 5 établissements (2 CH, 2 cliniques, 1 CHU), patients (adultes, enfants), typologies (métier, organisation, intégration endoscopies sous AG) - Méthodes Analyse de risques effectuée par méthode « AMDE » Origine, finalité, approche qualitative, utilisation en santé Intérêts : abord par les processus, appropriation, caractère inductif, repérage pour le suivi (indicateurs?) Limites : durée de lanalyse, version non quantifiée de lAMDEC, à compléter en matière de pilotage et de fonctions support Mise en œuvre (5 établissements) 10

11 11 Segment 1 Eligibilité du patient (Chir, MAR, Sec) Segment 1 Eligibilité du patient (Chir, MAR, Sec) Segment 2 Planification Organisation (Bloc, UCA/UA) Segment 2 Planification Organisation (Bloc, UCA/UA) Segment 3 Patient J-1 (IDE) Segment 3 Patient J-1 (IDE) Segment 5 Patient J+1 (IDE) Segment 5 Patient J+1 (IDE) Analyse de risques effectuée par méthode « AMDE processus » Segments analysés, principe de lanalyse qualitative Segment 4 Patient J0 (IDE, MAR, Chir) Segment 4 Patient J0 (IDE, MAR, Chir) Segment 6 J+30 ? (Chir, DIM?) Segment 6 J+30 ? (Chir, DIM?) Temps 1 : Description du processus selon ses étapes Temps 2 : Identification et analyse des modes de défaillances potentielles Temps 3 : Identification des barrières de sécurité n°QuoiQuiAvec quoiModes de défaillance Effets Conséquences Causes possibles des défaillances 2.6 En J-1 (14h au plus tard). Finaliser le programme opératoire (ordre de passage au boc, heure de convocation en UA sauf pour OPH où les heures sont indiquées par le chirurgien). Diffuser le programme Cbloc ou Adj. Critères de passage (allergie, chir propre ou non, capacité des patients à sortir pour 19h, durée de séjour prévisible en UA) Critères de programmation (classe dAltenmeier) difficiles à respecter (voire non respectés). Non respect des recommandations dhygiène hospitalière. Impact infectieux possible sur un patient de classe 1 programmé après un patient pour intervention de classe 2. Croissance de lactivité ambulatoire. Eligibilité de nouvelles pathologies en ambulatoire (montée en charge des chirurgies à potentiel infectieux de classe 2) 1. Actions de prévention. Anticipation par adaptation de la répartition quantitative par pathologie au sein du créneau réservé pour un chirurgien. Disposer de salles dintervention de type ISO5 (rapidité du renouvèlement dair) 2. Récupération (détection avant incident) ??? 3. Atténuation des effets après incident. Garder le patient en chirurgie conventionnelle au terme de J0 Durées dintervention et/ou ordre de passage non adaptés. Impact sur la définition des horaires de convocation. Impact suractivité du bloc (retards). Défaut de maîtrise du Cadre de Bloc de la durée de lintervention, du type danesthésie, des modalités de fonctionnement de lUA (temps préparatoire dun patient) 1. Actions de prévention. Connaissance par le cadre de Bloc de la durée de lintervention, non pour la pathologie mais pour chacun des patients (via le document type dannonce), du type danesthésie (ALR ? via ?), des temps de préparation (via le cadre de lUA) 2. Récupération (détection avant incident). Via la validation du programme par le MAR Coordonnateur responsable des programmes, puis via chacun des MAR à la réception du programme 3. Atténuation des effets après incident. Ajustement du programme opératoire en J0 Un système sûr combine les 3 types de barrières Un extrait

12 12 La démarche / Temps 2 - Objectif : Concevoir des outils dérivés directement utilisables par les professionnels (outils structurants, pédagogiques, offrant une aide à la décision +++) - Méthode :. Données de la littérature en matière doutils dérivés. Groupe de travail multi disciplinaire. Synthèse des données issues des établissements associés (5 AMDE, documents, interviews) GRADUEE. Une structuration GRADUEE selon 4 étapes de mise en œuvre par les établissements de santé 12 Etape 1 Mise en œuvre dun outil de base. Passeport ambulatoire Etape 2 Mise en œuvre doutils de 1 ère intention. Listes et Check-lists (en cohérence avec le passeport ambulatoire). Référentiel daudit interne. Questionnaire de sortie (et/ou de satisfaction). Référentiel dEPP (en lien avec la certification et le DPC) Etape 3 Mise en œuvre doutils de 2 ème intention. Chemin clinique. Lien avec Indicateurs en qualité-sécurité des soins associés (via projets en cours HAS / COMPAQ HPST / CLARTE via DGOS) Etape 4 Mise en œuvre doutils de 3 ème intention. AMDEC pré coté en gravité ou non ( accompagnement ?) NB : Parallèlement, mise en œuvre. Déclaration dun EPR ciblé (cadre de laccréditation, CRIS)

13 Prochaine échéance Recommandations organisationnelles HAS - ANAP Janvier 2013


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