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JIQHS 2012 – La Villette, Paris 26 et 27 novembre 2012 Visual hospital : cest révolutionnaire Et si vous arriviez à trouver votre chemin dans la jungle.

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1 JIQHS 2012 – La Villette, Paris 26 et 27 novembre 2012 Visual hospital : cest révolutionnaire Et si vous arriviez à trouver votre chemin dans la jungle des risques ? CartoRetEx © Aude Jardel, Pharmacien expert risques et qualité SAS MAHA A. Jardel, M.C. Lanoue, H. Du Portal Séance Découverte n°1

2 2 Finalités, contexte, enjeux Démarche de cartographie des risques 1. Connaître le fonctionnement de son établissement 2. Utiliser un outil fiable 3.Avancer avec méthode Enjeux Ne pas se perdre, ne pas sélectionner tout et nimporte quoi, retenir les actions qui auront un impact important mais réalisables

3 3 Connaître son établissement Quels médicaments? Quels patients? Quelles pratiques? Cibler les risques Injectables Médicaments à haut risque Personnes âgées et / ou polyhandicapées Enfants Chimiothérapie Médicaments et anesthésie Médicaments radiomarqués radiothérapie Ces couleurs vont être reprises dans les représentations graphiques Connaître son organisation Qui pilote les risques médicamenteux ? Comment sont organisés les pôles? Les services?

4 4 Utiliser un outil fiable Objectif Développer un outil facile dutilisation et suffisamment sensible Méthode Probabilités selon la loi normale centrée réduite (6 sigma) Avantage sadapte à toutes les structures, permet de combiner plusieurs risques au plus proche de la réalité Élaboration Expérimentation (60 établissements) Communication OMéDIT - Centre Groupe de travail + experts Circulaire du 14/02/1012 Arrêté du 6/04/11 HAS référence 20 CartoRetEx ©

5 5 Avancer avec méthode Autoévaluation en fonction de tous les acteurs du circuit Méthode de recueil selon la norme NFX (loi de Poisson) Les acteurs Chefs de pôle/service Coordonnateur des risques Responsable du système management qualité Prescripteurs Pharmaciens Logistique Infirmières Aides-soignants Patients Risque fort>70% Risque avéré>40% Risque modéré>15% Risque faible <à 15%

6 6 Lalerte par les never events Représentations graphiques(1) À surveiller À intégrer dans le plan daction + ordre du jour CME Au moins 2 actions à prévoir Bilan annuel Nest pas concernéCartoRetEx©

7 7 Représentations graphiques (2) Les synthèses processus CartoRetEx©

8 8 Représentations graphiques (3) La synthèse 5B des pratiques Infirmières CartoRetEx©

9 9 Représentations graphiques (4) La synthèse managériale CartoRetEx©

10 10 Représentations graphiques (5) Lorientation des objectifs du programme damélioration de la qualité du médicament Les priorités Les médicaments à risque Les enfants CartoRetEx©

11 11 En conclusion Cartographiez Regardez Objectivez Innovez en 6 sigma! Combinez vos risques, alertez si nécessaire et pilotez ensemble


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