Hôpital Jeanne d’Arc, CHU de Nancy

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1 Hôpital Jeanne d’Arc, CHU de Nancy
Les diabètes sucrés Les technologies de surveillance et de traitement des diabètes Dr Philip Böhme Hôpital Jeanne d’Arc, CHU de Nancy

2 DIABETE : DEFINITIONS Groupe de maladies Hyperglycémie chronique (> 1,26 g/l à jeun) Défaut de sécrétion d’insuline Défaut d’action de l’insuline Complications spécifiques (oeil, rein, nerf, coeur, vaisseaux) Type 1 - Type 2

3 Nouveaux critères diagnostiques du diabète sucré (ADA : 1997 ; OMS : 1998)
1. Symptômes du diabète (polyurie, polydipsie, perte de poids inexpliquée) + une glycémie casuelle (quelle que soit l’heure, y compris postprandiale)  2,00 g/l (11,1 mmol/l) 2. Glycémie à jeun (8h ou plus de jeûne)  1,26 g/l (7 mmol/l). Ce chiffre doit être vérifié un autre jour 3. Glycémie 2 heures après 75 g de glucose per os  2,00 g/l. HGPO : non recommandée en pratique clinique

4 Classification pragmatique du diabète
Type 1 : Diagnostic avant l’âge de 30 ans Mise à l’insuline dans l’année suivant le diagnostic Critères immunologiques ou d’insulino-sécrétion Type 2 : Le reste assimilé à type 2 le plus souvent Traitement possible par hypoglycémiants oraux

5 Diabète de type 1 Destruction des cellules b des îlots de Langerhans du pancréas conduisant généralement à un déficit en insuline Type 1 par processus auto-immun Type 1 idiopathique non auto-immun

6 Diabète de type 1 Ilot sain Insulite Pré-diabète Diabète
Masse cellules ß(%) Susceptibilité génétique 100 Autoimmunité Signes cliniques Insulite 20 Pré-diabète Diabète Événement(s) déclenchant(s)

7 Diabète de type 2 Le plus fréquent
Insulino-résistance ET Déficit de la sécrétion d’insuline Le plus souvent asymptomatique Terrain : antécédents familiaux, obésité, âge > 40 ans

8 (Insulinorésistance + Insulinopénie)
Génétique Insulino- résistance Hyperinsulinémie Environnement ± Compensée Tolérance au glucose Acquis Glucotoxicité Lipotoxicité Génétique Déficit cel. ß Diabète type 2 (Insulinorésistance + Insulinopénie)

9 Histoire naturelle du diabète de type 2
Obésité HGJ Diabète Hyperglycémie non contrôlée 350 Glycémie postprandiale 300 250 Glycémie à jeun Glycémie (mg/dL) 200 150 100 50 250 200 Insulino-résistance Fonction relative (%) 150 100 Insulinémie 50 Fonction β cellulaire -10 -5 5 10 15 20 25 30 Années de diabète

10 Pathogénie du diabète de type 2
Altération précoce de l’insulino-sécrétion HYPERGLYCEMIE Production hépatique du glucose inappropriée Défaut de captation insulino-dépendante du glucose par le muscle

11 Causes du diabète de type 2
Terrain génétique - Rôle majeur - Polygénique - Diabètes monogéniques : Rares Age Obésité Sédentarité

12 Facteurs favorisant l’apparition du diabète de type 2
Intolérance au glucose, hyperglycémie modérée à jeun IMC > 25 kg/m² : surcharge pondérale, obésité Obésité androïde : taille > 1 m (H) , > 0,9 m (F) Présence d’un diabète dans la famille (1° degré) Diabète gestationnel Enfant(s) de poids de naissance > 4 kg Hypertension artérielle Troubles lipidiques (HDL < 0,35 g/l, TG augmentés)

13 Cartographie du diabète en France
1995 2000 Type 1 Type 2 traités* S-53% B-35% IAC-12% ADO Insuline Régime seul Méconnus 4 à 6 à ** * Les patients peuvent recevoir insuline et / ou ADO ** Critère 1,26 g/l

14 Diabète de type 2 Prévisions mondiales
140 140 110 120 100 80 Millions 60 55 50 60 1995 2025 40 30 20 20-44 45-64 65 et + Age (années) D’après King, Diabetes Care, 1998

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16 Autres types de diabète
Défauts génétiques de la fonction b insulaire : - MODY diabète mitochondrial - autres Défauts génétiques de l’action de l’insuline Diabètes pancréatiques Endocrinopathies Médicaments / toxiques Infections

17 Diabète gestationnel Anomalies de la glycorégulation découvertes au cours de la grossesse, disparaissant le plus souvent après l’accouchement Grossesse à risque, pour la mère et le foetus Risque de récidive dans toute situation diabétogène (grossesse, prise de pilule, de médicaments hyperglycémiants) Risque de diabète ultérieur pour la mère

18 ANGIOPATHIE DIABÉTIQUE
Facteurs de risque Rôle de la glycémie Rôle de la glycémie MACRO MICRO - Coronaropathie - Artériopathie périphérique - A.V.C. - Rétinopathie - Néphropathie - (Neuropathie) macroangiopathie > 30 m = athérosclérose microangiopathie < 30 m

19 Oeil et diabète Rétinopathie diabétique Cataracte Glaucome Diabète = 1ère cause de cécité chez l’adulte dans les pays occidentaux Contrôle ophtalmologique annuel avec fond d’oeil et angiofluorographie

20 Diabète : Rétinopathie
Rétine normale Rétinopathie lasérisé Après 15 d’évolution ≈ 80% des patients atteints La rétinopathie diabétique est la 1° cause de cécité chez l’adulte Rôle : Contrôle du diabète ++++, contrôle HTA ++

21 Rein et diabète Néphropathie diabétique  risque d’évolution vers l’insuffisance rénale terminale (dialyse, greffes) Diagnostic sur l’excrétion urinaire d’albumine Autres types de néphropathies (HTA, infections urinaires, obstacle, médicaments)

22 Neuropathies diabétiques
Atteinte des nerfs influencée par ancienneté du diabète et équilibre glycémique Mono et multinévrites : atteintes focales d’un nerf crânien (oculo-moteur) ou des MI Polyneuropathie sensitivo-motrice Formes hyperalgiques Dysautonomie diabétique : par atteinte du système nerveux autonome

23 Neuropathie autonome de l’appareil digestif genito urinaire
impuissance neurovessie hypoglycémies non-ressenties Cardiovasculaire changement de rythme cardiaque hypotension orthostatique variabilité du rythme cardiaque, QTc

24 Complications cardiovasculaires
Artères coronaires : RR de mortalité cardiovasculaire X 2 à 3 chez le diabétique (IDM, insuffisance cardiaque, mort subite) Artères à destinée cérébrale : risque d’AVC X 2 (HTA fréquente) Artères des membres inférieurs : artériopathie plus précoce, plus fréquente et plus grave chez le diabétique, souvent bilatérale, souvent asymptomatique

25 Risque cardiovasculaire et diabète
Diabète : le niveau de risque est considérable Équivalent au risque d’un sujet coronarien non diabétique ATP III, Jama 2001

26 FACTEURS DE RISQUE VASCULAIRES
Diabète Obésité Sédentarité Hypertension Tabagisme Hypercholestérolémie Alimentation

27 Pied diabétique = pied vulnérable
Neuropathie diabétique périphérique sensitivo-motrice autonome Artériopathie des membres inférieurs Surinfection Contexte d’hyperglycémie chronique

28 neuropathie plaie insuffisance artérielle  apports O2  nutriments  diffusion antibiotiques favorise l’infection Micro-thrombi aggrave

29 Pied diabétique Susceptible de développer des troubles trophiques
Responsable de 20% des journées d’hospitalisation des patients diabétiques Risque d’amputation de membre inférieur 15 fois plus important pour le diabétique que pour le non diabétique 50% amputés de MI sont des diabétiques

30 Dépistage des zones d’hyperpression
Inspection des pieds Examen au podoscope Réalisation d’empreintes avec un podographe avec un podobarographe

31 Mal perforant plantaire
Ulcération indolore développée sur une zone d’hyperpression avec hyperkératose Traitement : mise en décharge+++, exérèse de la corne en périphérie, contrôle glycémique Complications : surinfection, collection dans parties molles, ostéoarthrite

32 Complications aiguës du diabète
Hyperglycémies avec : - acido-cétose - coma hyperosmolaire - acidose lactique Hypoglycémies, souvent liées à la thérapeutique hypoglycémiante

33 Manifestations de l’hypoglycémie
Symptômes liés à la glucopénie : - souffrance cérébrale - parole embrouillée - troubles de l’attention, de la mémoire, de l’humeur Symptômes liés à la réaction hormonale, à la sécrétion d’hormones de contre - régulation (glucagon, adrénaline...) : tremblements, sueurs, palpitations, faim

34 Causes d’hypoglycémies chez le diabétique insulino-traité
Surdosage absolu en insuline : - erreur de dose / volontaire - technique d’injection (IM par ex) - absence d’autocontrôle glycémique Surdosage relatif en insuline : - apport insuffisant en glucides - effort physique inhabituel ou imprévu - après guérison d’une affection aiguë ayant entraîné une augmentation des doses

35 Causes d’hypoglycémies chez le diabétique sous hypoglycémiants oraux
Surdosage en sulfamides hypoglycémiants Interférences médicamenteuses (ex. AINS) Prise du traitement oral mais repas “sauté” Prise d’alcool à jeun

36 UKPDS relation HbA1c complications
60 50 40 30 20 10 infarctus du myocarde Incidence par 1,000 patient années Microvasculaire Moy HbA1c (%) Stratton et al. Brit Med J ;321:405–412

37 Stratégie thérapeutique
Le diabète : une maladie qui évolue * 1° ligne : Diététique et activité physique * 2° ligne : Médicaments oraux * 3° ligne : Insuline Beaucoup de médicaments : que choisir ? Une règle du jeux : Recommandations ALFEDIAM, ANAES, AFSSAPS

38 DCCT : Progression des complications en fonction de l’HbA1c
Risque relatif Effet du Rx HbA1c (%) Adapté de Skyler JS Endocrinol Metab Clin North Am 1996: 25; 243

39 Dissociation et absorption des insulines
Peak time=40-50 min Insuline aspart Tissu sous-cutané Capillary membrane Peak time= min Insuline ordinaire

40 Les insulines Humalog® Actrapid® Insulatard® Semilente® Lantus®
Moment de l‘injection S.C. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 h Humalog® Actrapid® Insulatard® Semilente® Lantus® Mixtard HM30® Humalog Mix25® Bolus prandiaux Besoins de base Heure 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 h

41 Durée d’action selon la dose injectée
lispro rapide 0,3 U/kg 0,3 U/kg 0,2 U/kg 0,2 U/kg 0,1 U/kg 0,1 U/kg 0,05 U/kg 0,05 U/kg Débit de perfusion du glucose (mg/mn) Débit de perfusion du glucose (mg/mn) temps (h) temps (h) d’après Woodworth, Diabetes, 1993

42 L’apport des analogues rapides et lents
Breakfast Lunch Dinner Aspart Aspart Aspart or or or lispro lispro lispro Plasma insulin Glargine ou detemir 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Time

43 Les « stylos » facilitent les multi-injections

44 Les différents compartiments physiologiques
Peu invasif (Non-invasif) Non invasif Capteurs IV Continue Microdialyse Capteur Microperfusion Techniques optique et non-optique Semi-continue Glucowatch transdermique Lecteurs et auto-piqueurs Intermittente Sites alternatifs Liquide intersitiel sous-cutané Liquide intersitiel dermique Sang Peau Koschinsky, 2003, Diab Technol Ther

45 Les tous derniers lecteurs
Free style papillon Medisence Free style Mini Medisence Ascencia Confirm Bayer Ascencia Brio Bayer Accuchek Go Roche Optium Exceed Medisence Couple lecteur/stylo injecteur InDuo

46 Principe de fonctionnement et calibration
Prélèvement de sang capillaire Au bout du doigt, bras, avant-bras Rigueur de la pratique (lavage des mains, lancettes) Échantillon collecté = GR + plasma Taux de glucose rapporté au volume Couple lecteur-bandelette (électrode) : mesure de la glycémie Calibration – comparaison à une méthode de référence Lecteur calibré sur sang plasmatique : pas de facteur de correction Lecteur calibré sur sang total (plasma + GR) résultats < à la glycémie plasmatique du labo glycémie plasmatique = glycémie sang total x 1,12 © Service de Diabétologie – Nutrition, CHU Nancy

47 Problèmes liés à l’environnement
Température extérieure Prélèvement de sang capillaire Fonction satisfaisante entre 10 et 40°C T° plus extrêmes : One Touch Ultra Dysfonction si T° < 15°C : Euroflash Taux d’humidité Fourchettes larges : entre 20 et 80% Altitude Lifescan : limite l’utilisation de 3 lecteurs pour alt. > 2100 m Étude comparative de 3 lecteurs à 3000 m Peu d’influence (Pecchio O, Diabetes Care, 2000)

48 Précision des lecteurs de glycémie (2)
Répétabilité (CV % < 7,5 ) 3 taux exigés (bas, moyen, élevé) Reproductibilité (CV % < 10) Déterminations effectuées sur 3 semaines Corrélation avec technique de comparaison sur automate de laboratoire 2 lecteurs 2 lots de réactifs 2 sites 8 séries de 50 mesures moins de 6% des mesures, soit 24 valeurs sur 400 s’écartant de la valeur de référence ± 20 % (ou ± 0,20 g/l pour des valeurs < 1,00 g/l) Normes ISO nouvelles ...

49 PRECISION (AFSSAPS) Répétabilité (CV % < 7,5 )
Reproductibilité (CV % < 10) Correlation avec technique de comparaison 2 lecteurs 2 lots de réactifs 2 sites 8 séries de 50 mesures moins de 24 valeurs entre 20 et 30 % d’écart Normes ISO nouvelles...

50 Précision ± 10 % vs référence (95% des cas) Vigilance particulière
RECOMMANDATIONS ADA (1994) Erreur totale < 10 % (30 à 400 mg/dL) But : Erreur analytique < 5 % ALFEDIAM (1995) Précision ± 10 % vs référence (95% des cas) Vigilance particulière 1,40 - 1,80 g/L (7, mmol/L) 0,40 - 0,80 g/L (2,2 - 4,5 mmol/L)

51 PRECISION DES LECTEURS
* Faible mesure glycémique < 3,89 mmol/L

52 Electrode-capteur ou bandelette colorimétrique ?
24 18 22 20 8 18 Ampérométrique Réflectancemètre Visuelle Ysi (Yellow Spring Instrument) 10 16 13 9 14 16 Imprécision (CV, %) 12 11 15 12 10 4 2 7 8 5 6 6 14 3 19 4 17 2 1 - 20 -16 -12 -8 -4 4 8 12 16 20 Biais (%) Johnson et al, Ann. Clin. Biochem, 1999

53 * * Pourcentage d’exactitude Valeurs préprandiales # # 100 90 80 70 60
50 # p = NS Pourcentage de valeurs (%) # 40 30 As can be seen on this slide, the percentage of values within the 5% range, for the preprandial values, is bellow 30 % on average throughout the study, whereas the values within the 10 % remainded bellow 50 %. The best results for this two criteria being observed in 89, 97, 98 and 99. The figures observed for the entire study are to be considered as very far from the recommendations of the diabetes societies. * * p = NS 20 10 année 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 <5% 5-10% > 10 % Böhme P, Diabetes Care, 2003

54 Grille de Clarke 50 100 150 200 250 300 350 400 B A Objectif
50 100 150 200 250 300 350 400 B A Objectif zone A > 95% A E C B [C] Glucose (mg/dl) (GlucoTouch) D D E C 50 100 150 200 250 300 350 400 Glycémie plasmatique (mg/dl) (Beckman - glucose oxydase) Clarke WL, Diabetes Care, 1987

55 * * * : p = NS Grille de Clarke Valeurs postprandiales 100 80 E D
Pourcentage de valeurs dans la zone correspondant (%) 60 C B 40 A Again the profil for the postprandial values is of the same order of magnitude, indicating an improvement from the clinical point of view in the late nineties. However, it’s worse noting that results observed in 99 are no different from those observed 10 years before, here in 89. 20 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 Zone A % 82,7 91,2 74,4 74,4 70,2 51,4 49,5 57,7 48,3 96,9 98,0 92,2 Böhme P, Diabetes Care, 2003

56 exprimés en Millions de Francs
Coût thérapeutique du diabète en France exprimés en Millions de Francs Type de traitement 1985 1990 1995 2000 Insuline Hypoglycémiants oraux Antihypertenseurs Hypolipémiants Bandelettes (ASG) 180 330 315 83 45 214 580 915 285 95 343 835 1070 455 390 596 1250 1720 820 700 Passa Ph, Diab Metab Res Rev, 2002

57 Acétonémie par méthode capillaire (1)
6 r = 0,98 n = 234 5 ACETONE = URGENCE Carence en insuline 4 contraintes faisabilité MediSense® OptiumTM cétone (mmol/l) 3 2 1 ACETONE DANS LES URINES 1 2 3 4 5 6 Corps cétoniques : référence laboratoire (moyenne en mmol/l) Cembrowski GS, 1999

58 Acétonémie VS Acétonurie
* * min. ns 300 ns 250 200 150 100 50 acétonémie plasmatique acétonémie capillaire acétonurie ** p < 0,01 Guerci B, Diabetes Care, 2003

59 Acétonémie VS Acétonurie
Sensibilité Spécificité VPP VPN acétonurie 63 63 100 100 100 100 71,8 71,8 -OHB (capillaire) 80,4 80,4 100 100 100 100 82,5 82,5 Guerci B, Diabetes Care, 2003

60 Conclusions sur les lecteurs
Fiabilité des lecteurs sous ‘contrôle’ permanent AFSSAPS pour tout nouveau matériel évolution des règles ISO 9001 tous les lecteurs se valent !! (± spécificités) mais aucun n’est parfait : ! fausse sécurité du chifffre Aucune étude longitudinale de fiabilité en fréquence et en durée d’utilisation TIPS toujours à 4 ans Choix du patient déterminant sous réserve d’éducation diabétologique IDE libérale, MG, SP, pharmaciens ? Intérêt de structure ‘Maison du Diabète’ © Service de Diabétologie – Nutrition, CHU Nancy

61 Limites de l’autocontrôle glycémique conventionnel
Contraintes / qualité de vie 1ère étude ‘schéma’ Complexité de la régulation glycémique Corrélation entre la fréquence de l’ACG et l’HbA1c Délai entre deux contrôles inadaptation de l’information métabolique Information partielle de l’ACG épisodes hypoglycémiques non ressentis excursions glycémiques post-prandiales autres situations : activité physique …

62 Intérêts d’une mesure continue de la glycémie
400 Capillary blood glucose 350 Insulin boluses 300 250 Glucose (mg/dl) 200 160 150 targets 100 50 80 breakfast 8:30 lunch 12:00 dinner 20:00 bed time 22:30

63 Intérêts d’une mesure continue de la glycémie
400 Capillary blood glucose 350 Insulin boluses Sensor 300 250 Glucose (mg/dl) 200 160 150 targets 100 50 80 breakfast 8:30 lunch 12:00 dinner 20:00 bed time 22:30

64 Type d’appareils Non-invasive system near-infrared spectrophotometry
absorbance properties of the glucose molecule Invasive systems reverse electrophoresis transdermal detection method (GlucoWatch) electrochemical detection of glucose Continuous Glucose Monitoring System (CGMS) MiniMed ® Glucose Sensor ® microdialyse Glucoday ® Menarini ®

65 Techniques de mesure en continu du glucose
Appareils de mesure continue de la glycémie Iontophorèse inverse détection transdermique (FDA 2000 & 2002 : adultes & enfants) Méthode électrochimique microdialyse transcutanée Biographe GlucoWatch - Cygnus GlucoDay - Menarini Diagnostics Garg K, Diabetes Care, 1999 Maran A, Diabetes Care, 2002

66 Continuous Glucose Monitoring System (CGMS)
4 composants principaux 1 – Capteur de glucose 2 – Moniteur : collection des données 3 – Cable de transmission des signaux 4 – Station de communication et logiciel transfert, analyse des données vers un PC figures et tableaux, statistiques

67 Glucose sensor - MiniMed
Interstital glucose Membrane Glucose oxidase Gluconic acid 2 e ISIG Platinum electrode Glucose + O2 gluconic acid + H2 O2 H2 O2 2H + O2 + 2 e - 0.6 V

68 Composants du C.G.M.S. Mesure des concentrations de glucose dans le tissu interstitiel Toutes les 10 secondes Moyenne des concentrations Toutes les 5 minutes 288 mesures chaque jour Données enregistrées dans le moniteur Stockage des données sur 14 jours

69 Composants du C.G.M.S. Cable de connection entre le capteur et le moniteur Station de communication (Com-station) Données transférées du moniteur vers un PC Analyse et enregistrement des données figures et tableaux, statistiques Utilisation comme un ‘HOLTER’ glycémique Coût du CGMS moniteur : FF HT boîte de 10 capteurs : 2600 FF HT

70 Exemple de profil de glucose interstitiel
50 100 150 200 250 300 350 400 insuline repas activité physique J 1 Concentration de glucose (mg/dl) J 2 Temps minuit 04.00 08.00 midi 16.00 20.00

71 CGMS et phénomène de l’aube
50 100 150 200 250 300 350 400 Insuline Repas Glycémie Concentration de glucose (mg/dL) Temps minuit 04.00 08.00 midi 16.00 20.00

72 CGMS et phénomène de l’aube
50 100 150 200 250 300 350 400 Insuline Repas Glycémie 270 mg/dl Concentration de glucose (mg/dL) 120 mg/dl Temps minuit 04.00 08.00 midi 16.00 20.00

73 CGMS et hypoglycémie asymptomatique
50 100 150 200 250 300 350 400 Insuline Repas Moy ± DS = 126 ± 40 mg/dl Glycémie lecteur Concentration de glucose (mg/dL) 51 109 90 130 78 hypoG non ressentie 14 glycémies capillaires sur 1 journée ! Temps minuit 04.00 08.00 midi 16.00 20.00

74 Pompe à insuline portable en ambulatoire
Repas Repas Repas Glycémie Bolus / repas Rapide(analogue rapide) Débit de base (taux variable) 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

75 Avantages pharmacocinétiques de l’apport continu d’insuline rapide
Mime la physiologie Site d’injection constant Moindre variabilité d’absorption Insuline rapide exclusivement Meilleure reproductibilité de la résorption des bolus Pas de dépôt d’insuline (inconvénient aussi !) Diminution de la dégradation locale de l’insuline Risque limité de mobilisation d’une réserve d’insuline

76 * P < 0,05 * * * * * * * * * * Insulinémie libre (mUI-1) 60
Contrôles 50 Pompes * P < 0,05 40 * Insulinémie libre (mUI-1) 30 20 10 * * * * * * * * * heures 7h h 19h 22h h h Pickup, Diabetic Medecine, 1989

77 Indications Choix du patient - qualité de vie
Echec de l’insulinothérapie optimalisée Compliance à l’auto-surveillance glycémique Travail posté (3 x 8) - rythme de vie irrégulier Préparation à une grossesse Préparation à une pompe implantable Indications transitoires Cas particuliers : à l’hôpital

78 Contre-indications Absolues auto-contrôle glycémique insuffisant
état psychologique instable absence de perception des hypoglycémies Relatives (ou transitoires) patient isolé socialement i seuil de perception des hypoG < 0,50 g/l rétinopathie non stabilisée exposition à des conditions extrêmes

79 Matériels et Techniques
Amélioration technique des pompes sécurité, fiabilité maniabilité simplicité, discrétion Cathéters de pompe portable téflon, déconnection qualité de vie

80 Pompe MiniMed 508 Spécificité : télécommande bolus

81 Les cathéters Cathéter Rapid Cathéter Tender Cathéter Classic

82 Hémoglobine glyquée et insulinothérapie intensive
10 1984 : 40% 1988 : 30% 1992 : 42% CSII pendant DCCT : HbA1c (%) CSII 9,5 MDI combinée 9 8,5 P < 0,0001 8 7,5 7 6,5 6 mois 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 D.C.C.T., N Eng J Med, 1993

83 Fréquence des hypoglycémies sévères
% années-patients 140 Atlanta pump study (n = 255) 138 120 100 80 P < 0,0001 – 0,0032 60 40 39 36 20 26 22 MDI 1 2 3 4 Années de traitement par pompe Bode, Diabetes Care, 1996

84 Pompe portable et Humalog
12 < 0,05 n = 30 8,5 < 0,01 16 11 ** 10 * * 8,0 12 Glycémie (mmol/l) 9 HbA1c (%) 8 7,5 Hypoglycémies (n/30j) 8 7 6 7,0 4 Petit- Dîner déjeuner Déjeuner Coucher 2 heures du matin 6,5 t0 3 mois t0 3 mois LISPRO UMULINE UMULINE LISPRO * p < 0,05 ** p < 0,01 Zinman, Diabetes, 1997

85 Auto-contrôle glycémique et hémoglobine glyquée
40 60 80 5 6 7 8 9 100 120 140 r = 0,85 p < 0,001 Diabétiques de type 1 traités par pompe portable (n = 14) HbA1c (%) nombre de glycémies Ziegler, Diabetes Care, 1989

86 3-HYDROXYBUTYRATE ACIDES GRAS LIBRES
1500 Interruption µmol/l Fonctionnement normal 1000 * * * * 3-HYDROXYBUTYRATE 500 * * * * µmol/l 900 700 500 ACIDES GRAS LIBRES 300 STOP Temps (h) 22.00 23.00 05.00 07.00 10.00 12.00 Krzentowski, Diabetologia 1983

87 Limites de l’insulinothérapie sous-cutanée
Hyperinsulinisme périphérique Contrôle glycémique : cinétique inadaptée Impact sur le métabolisme lipidique Limites du traitement par pompe externe Variabilité de la résorption de l ’insuline Tolérance locale des cathéters Tolérance psychologique du port de la pompe 2

88 Avantages de l’administration intrapéritonéale d’insuline
Cinétique absorption majoritaire par le système porte : proche du métabolisme physiologique de l ’insuline insulinémie périphérique plus basse IV vs IP clamp euglycémique : effets similaires sur la production hépatique de glucose et son utilisation périphérique clamp hypoglycémique : moindre inhibition de la PHG, moindre utilisation périphérique, pas de différence des hormones de contre-régulation 3

89 Profils d ’insulinémie libre obtenus par
l’infusion SC ou IP continue d ’insuline 30 * * * * * * * * 20 SC * Insulinémie libre (mU/l) IP 10 bolus bolus h 4 8 12 16 V. Lassmann-Vague, Diab Med, 1996, 13, 4

90 Incidence des hypoglycémies sévères étude EVADIAC I
70 62 60 50 40 Hypoglycémies sévères (pour 100 années-patients) 30 19 20 15,2 10 2,5 avant IP après IP DCCT DCCT intensifié contrôle Broussolle et al, Lancet, 1994, 343, 8

91 Indications particulières de l’insulinothérapie intrapéritonéale
Diabète instable insulinorésistance sous-cutanée 15 patients, 35.8 années-patient hospitalisations fréquentes pour acidocétose ou hypoglycémie sévère hospitalisations liées au diabète : 92.5 j/an ---> 26.2 j/an M. Scavini, ISGIID, 1998 16

92 Inconvénients de l’insulinothérapie intrapéritoneale par pompe implantable
problèmes locaux 352 patients, 548 pompes, suivi : 1180 années-pt 7.1% années-pt (premier incident), 8.6% années-pt (avec les récidives) 24 % de patients atteints Belicar et al, Diabetes Care, 1998, 21, immunogénicité biologie : # 50% répondeurs (Charles 1994, Jeandidier 1995, Lassmann-Vague 1995) conséquences cliniques : chez un nombre limité de patients (augmentation des besoins en insuline, hypoglycémies nocturnes) 18

93 Cinétique de l’insulinémie chez des diabétiques de type 1 traités par pompe implantable
30 25 20 AIA < 20 % 15 Insulinémie libre (mU/L) 10 5 BOLUS REPAS AIA > 20 % 6 7 8 9 10 11 12 Heures Lassmann - Vague et al, 1996, 13, 19

94 Problèmes techniques -> reflux, obstructions de cathéters
modification du procédé de purification de l’insuline (1992) diminution de la stabilité de l ’insuline cristallisation -> reflux, obstructions de cathéters -> pourcentages d’erreur élevés -> altération de l’équilibre glycémique 23

95 Le trio pompe-insuline-cathéter : à la recherche de la compatibilté optimale
Le problème de la stabilité de l’insuline paraît réglé (S Boivin, P Belicar, V Melki, ISGIID 1998, AIDSPIT 1999) le fonctionnement de la pompe en elle-même ne pose pas de problème majeur les changements récents apportés à la pompe révèlent un manque de compliance du cathéter 32

96 Le traitement par pompe implantable en 2003 - 200..
Nouvelle génération de pompe Communicateur plus petit et plus convivial Batterie de la pompe plus puissante : durée de vie de 7 années Prospective capteur de glycémie IV + pompe algorithmes glycémiques Pancréas artificiel

97 Prototype de pancréas artificiel implanté
voie d’abord veineuse (veine jugulaire) pompe à insuline implantée capteur de glucose IV (veine cave sup.) cable de connection (tunnelisé en s.c.) connection avec la pompe : espace mémoire

98 Etapes du pancréas artificiel
1ère étape : faisabilité fiabilité de la mesure glycémique effectuée par le capteur de glucose IV maintien de l’ACG et comparaison 2ème étape : après le succès de la 1ère ! rendre accessible au patient les résultats en temps réel du capteur de glucose ajustement des doses d’insuline d’après le capteur 3ème étape : d’après les leçons de la 2ème boucler le circuit d’adaptation automatique logiciel de contrôle dans l’espace mémoire de la pompe