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27 et 29 juin 2011 Formation et les PRÉVENIR DÉCLARER ERREURS MÉDICAMENTEUSES ET TOUS LES ÉVÈNEMENTS INDÉSIRABLES LIÉS AUX MEDICAMENTS.

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1 27 et 29 juin 2011 Formation et les PRÉVENIR DÉCLARER ERREURS MÉDICAMENTEUSES ET TOUS LES ÉVÈNEMENTS INDÉSIRABLES LIÉS AUX MEDICAMENTS

2 2 LERREUR MEDICAMENTEUSE Définitions Exemples

3 3 Définition de lerreur médicamenteuse (1/3) Daprès le Dictionnaire français de lerreur médicamenteuse (SFPC 2006): - Ecart par rapport à ce qui aurait dû être fait au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient - Omission ou réalisation non intentionnelles dun acte relatif à un médicament, à lorigine - dun risque - ou dun événement indésirable pour le patient

4 4 Evénement évitable lié au circuit du médicament susceptible de nuire au patient : - Lerreur va jusquau patient : erreur avérée qui peut provoquer un EIG (Effet Indésirable Grave) - Un ou plusieurs maillons ont tenu : lerreur reste potentielle = événement précurseur Définition de lerreur médicamenteuse (2/3)

5 5 Nest pas le fait dun individu mais dun dysfonctionnement dans lorganisation de la prise en charge médicamenteuse du patient Peut survenir à toutes les étapes du circuit du médicament et implique tous les professionnels de santé Définition de lerreur médicamenteuse (3/3)

6 6 Iatrogénèse médicamenteuse l Double déclaration ERREURS MEDICAMENTEUSES Evènements EVITABLES Evènements précurseurs évités PHARMACOVIGILANCE Effets Indésirables médicamenteux INEVITABLES Signalement dun défaut médicamenteux Risque potentiel Déclaration CRPV* et AFSSAPS** Déclaration établissement *CRPV: Centre régional de Pharmacovigilance ** AFSSAPS: Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé

7 7 Modèle de Reason * Effets indésirables Understanding adverse events:human factors. J. Reason Qual in H Care 4, 80-89, 1995 EI* dont médicamenteux Erreur avérée Erreur potentielle

8 8 Définition de lévènement indésirable grave Événements défavorables pour le patient, ayant un caractère certain de gravité (à lorigine dun séjour hospitalier ou de sa prolongation, dune incapacité ou dun risque vital) et associés à des soins réalisés lors dinvestigations, de traitements ou dactions de prévention Enquêtes ENEIS 2004 et 2009, DREES, exploitation CCECQA.

9 9 374 EIG ont été identifiés au cours de lenquête, parmi eux 177 ont été considérés comme évitables En moyenne 1,1 EIG évitable pour journées dhospitalisation sont liés aux produits de santé Il existe plus dEIG liés aux produits de santé que dEIG liés à une infection associée aux soins Etude ENEIS (Etude nationale - Résultats de lenquête ENEIS établissements séjours de patients journées dhospitalisation observées)

10 10 Pyramide de Bird Tout accident est précédé dincidents précurseurs! 600 événements précurseurs pour un accident grave

11 11 EXEMPLES DERREURS MEDICAMENTEUSES PAR METIER

12 12 Cas n°1 : Erreur du praticien (1/2) Erreur de prescription - Patiente âgée de 81 ans - Polyarthrite rhumatoïde : corticoïdes + Méthotrexate 3 cpr / jour le jeudi - Chute Urgences avec un courrier du remplaçant du médecin traitant stipulant NOVATREX 2.5mg 3 cp / jour - Service de chirurgie avec prescription : « suivre prescription du médecin traitant » - Recopiage du traitement par IDE sur la feuille de prescription sans validation médicale Erreur avérée

13 13 Cas n°1 : Erreur du praticien (2/2) - Utilisation du traitement personnel apporté par la patiente - Altération de létat général de la patiente pancytopénie - Transfert en médecine interne: lerreur médicamenteuse est repérée mais tardivement et la patiente décède - La famille est informée par la Commission des Relations des Usagers et de la Qualité (CRUQ)

14 14 Cas n°2 : Erreur de lIDE (1/2) Erreur de dosage: - Prescription habituelle de la patiente: Tercian 25mg 3cp/j - Prescription dans le service de soins: Tercian 1cpx3/24H - Présence de Tercian 100mg dans la pharmacie - Administration de 100mg x 3 / 24H - Décompensation respiratoire de la patiente - Déclaration dune erreur avérée Erreur avérée

15 15 Les causes: - Manque de précision dans la prescription - Manque de recherche IDE - Présence anormale dun traitement hors dotation dans la pharmacie de lunité Les solutions pour linfirmière: - Recueillir des informations précises - Consulter le livret du médicament - Retourner à la pharmacie les spécialités commandées pour un patient au départ de celui-ci Cas n°2 : Erreur de lIDE (2/2)

16 16 Cas n°3 : Erreur de la PUI (1/2) Exemple dune erreur de dispensation: - Prescription de Colimycine IV 1MU/8h - Produit non référencé commandé au grossiste - Réception Colimycine 1 MU inhalation - Erreur non détecté, produit délivré au service - 2 injections ont eu lieu avant que le pharmacien détecte lerreur en contrôlant le bon de livraison Erreur avérée

17 17 Mesures prises au niveau de la pharmacie : - Double contrôle pour les médicaments inhabituels - Information du grossiste puis changement - Fiche signalement envoyée à lAFSSAPS - Laboratoire contacté Mesures prises au niveau du service : - Discussion en équipe (journée chargée) Cas n°3 : Erreur de la PUI (2/2)

18 18 Cas n°4 : Erreur de létudiant Erreur de médicaments/Confusion entre 2 patients (mai 2011): - Une patiente au 4ème mois de sa grossesse est hospitalisée pour bénéficier d'un cerclage du col de l'utérus - Létudiant lui administre un médicament destiné à une autre patiente - Elle reçoit par erreur un médicament destiné à une patiente hospitalisée pour un curetage Perte du fœtus Causes: L'étudiant a omis de vérifier auprès de madame X son identité, préalablement à l'administration et lui a administré par erreur le médicament destiné à madame Y Erreur avérée

19 19 Cas n°5 : Succession dévénements (1/2) Renouvellement dune dotation de stupéfiants: - Bloc opératoire: commande de morphine 50 mg au lieu de 0,5 mg par erreur de ligne de commande - Pharmacie: dotation du bloc non vérifiée, non vérification des ampoules vide dispensation ampoules 50 mg - Validation par IADE lors de la remise des médicaments et rangement dans le coffre du bloc Erreur potentielle

20 20 - Au moment de la préparation de la péridurale, lIADE lâche lampoule qui se casse… - Elle saperçoit seulement alors de lerreur de dosage Tous les maillons de la chaîne ont lâché les uns après les autres, une maladresse finale a évité lerreur !!!! Cas n°5 : Succession dévénements (2/2)

21 21 LASH peut également participer à la déclaration Exemples : - LASH trouve après le départ du patient des comprimés non pris - LASH se rend compte que le patient se fait apporter des médicaments

22 22 EXEMPLES DERREURS MEDICAMENTEUSES LES PLUS FREQUENTES

23 23 Noms de médicaments similaires L cer eau na p s b soin d lir tou es l s let r pour c mp endr ce qu es écr t. Exemples de spécialités : - Benerva® – Benadon ® - Buspar ® – Buscopan ® - Aldactone ® – Aldozone ® Exemples de principe actifs : - hydrocodone – hydrocortisone - fluoxétine – fluvoxamine - métamizole - métronidazole

24 24 Similitudes de conditionnement (1/2) Clamoxyl® 1g inj. - Clamoxyl® 2g inj.

25 25 Lovenox® 0.4ml – Fraxiparine® 0.2ml Similitudes de conditionnement (2/2)

26 26 Proximité géographique (1/2) Ulcar® sachet - Potassium Richard® sachet

27 27 Céfotaxime 1g – Céfazoline 1g Proximité géographique (2/2)

28 28 Décimales Nouveau-né : - Digoxine 0.01 mg/kg prescrit soit (=32 microgrammes) - Digoxine 0.10 mg/kg administré soit (=320 microgrammes) Issue: décès

29 29 Virgule - Prescription de Vinblastine 3 mg/m² de J1 à J5 soit pour le patient soit 4,7mg - Administration de 47mg J1, J2, arrêt au cours du J3 - Toxicité cutanée +++ Issue: décès du patient

30 30 Dilutions Coexistence de deux étiquetages: - Chlorhydrate de morphine: 1% 1 ml - Chlorhydrate de morphine: 10 mg / 1 ml Le patient a reçu une dose 10 fois trop élevée Issue: décès

31 31 Le Circuit du médicament Prescription Dispensation Administration Commande Livraison Chaque étape du circuit est source derreurs potentielles pouvant mettre en jeu la sécurité du patient.

32 32 LA DECLARATION Pourquoi? Que déclarer? Comment déclarer?

33 33 Déclarer Pourquoi? Cest une obligation réglementaire : Décret Arrêté relatifs à la lutte contre les EI associés aux soins et aux médicaments Cest une source denseignements très précieuse qui, après analyse, permet daméliorer en continu la prise en charge médicamenteuse des patients Tous les jours dans notre établissement surviennent des erreurs médicamenteuses Il survient un EIG tous les 5 jours dans un service de 30 lits.

34 34 Déclarer Que déclarer? Les ERREURS médicamenteuses même si elles ont été interceptées à temps Les ÉVÈNEMENTS indésirables médicamenteux (EIM) Lerreur médicamenteuse peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament, mais aussi ses interfaces. Nattendez pas la survenue dun EIM pour déclarer une erreur ou un risque derreur !

35 35 Déclarer Comment déclarer? Au moyen de la Fiche de signalement des Évènements Indésirables (EI) en vigueur dans votre établissement Mettre photo de la FEI

36 36 Comment déclarer? - Pour les ERREURS médicamenteuses, se référer autant que possible à laide détaillée proposée dans la plaquette ARS, disponible dans votre établissement :

37 37 En cas derreur de dose il vous suffira dinscrire sur la fiche dévènement indésirable : TYPE B

38 38 Si lerreur de dose sest produite jusquau patient, sans dommage pour ce dernier, il vous suffira dinscrire : TYPE B CATEGORIE C

39 39 Enfin si lerreur de dose est due à un problème détiquetage, il faudra alors inscrire sur la FEI: TYPE B CATEGORIE C CAUSE 33

40 40 - Pour les EFFETS indésirables, ne pas oublier la fiche de pharmacovigilance à transmettre à lAFFSAPS et au CRPV Marseille ou Nice

41 41 Objectif de cette sensibilisation Au sein de létablissement : - pour un bénéfice collectif - pour éviter que lEM ne se reproduise - pour faire évoluer le circuit du médicament vers une organisation optimale - pour améliorer les connaissances et les pratiques, au-delà de son établissement de santé - pour prévenir en analysant les déclarations et en proposant des solutions et pour cela il est IMPERATIF daméliorer le taux de déclaration des erreurs médicamenteuses


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