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PRINCIPES ORGANISATION ALAIN TENAILLON. POURQUOI PARLER DES PRELEVEMENTS ?

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1 PRINCIPES ORGANISATION ALAIN TENAILLON

2 POURQUOI PARLER DES PRELEVEMENTS ?

3 AMELIORATION DU RESULTATS DES GREFFES AMELIORATION DE LA SECURITE AMELIORATION DU SUIVI AMELIORATION DE LIMMUNOSUPPRESSION THERAPEUTIQUE COMME UNE AUTRE ELARGISSEMENT DES INDICATIONS TRAITEMENT AU QUEL ON A DROIT, SANS PREJUGE DU DON LIMITATION :CORPS HUMAIN MEDICAMENT ?

4 Une amélioration de la survie selon lannée de greffe exemple du poumon pour la survie à un an

5 DON DORGANES ET DE TISSUS LOIS EFG COORDINATION LE DONNEUR LES RECEVEURS

6 Les premières greffes Miracle de Côme et Damien Intervention de Demikhov en 1950 en URSS.

7 DIFFERENTS TYPES DE GREFFES AUTOGREFFE : greffon prélevé chez le receveur ALLOGREFFE : transplantation entre deux individus de la même espèce XENOGREFFE : transplantation entre espèces différentes

8 Quels organes peut-on transplanter? POUMONS COEUR FOIE REINS PANCREAS INTESTIN

9 DELAIS AVANT TRANSPLANTATION DES ORGANES Poumons : 4 à 6 h Cœur : 4 à 6 h Foie : 8 à 12 h Intestin : 8 à 10 h Pancréas : 8 à 10 h Rein : 48 h

10 Quels tissus peut-on greffer ? CORNEE(S) OS VALVES CARDIAQUES VAISSEAUX PEAU MAIN(S) VISAGE

11 LE DONNEUR ? Qui peut donner ses organes ? Donneur vivant Donneur décédé Cœur arrêté Cœur battant ( mort encéphalique)

12 Attention le don dorganes est différent du don du corps à la science : –démarche positive de son vivant –menée auprès de la faculté de médecine –paiement dune somme forfaitaire –le corps nest pas rendu à la famille 64

13 ORGANISATION DE LA COLLECTE DORGANES de SUJET DCD OBJECTIFS: EXHAUSTIVITE DU RECENSEMENT DES MORTS ENCEPHALIQUES ou à CŒUR ARRETE OPTIMISATION DE LACCEPTATION DU DON OPTIMISATION DE LA QUALITE DES ORGANES OPTIMISATION DE LA REPARTITION EN TERME EQUITE EFFICIENCE OPTIMISATION DES RESULTATS QUALITE DE EQUIPES CHIURURGICALES SUIVI DES GREFFES

14 PENURIE DORGANE COMMENT Y FAIRE FACE ? MORT ENCEPHALIQUE: CRITERES ELARGIS DONNEURS VIVANTS : UN MESSAGE A DEVELOPPER CŒUR ARRETE : UN NOUVEAU DEFI XENOGREFFE :UN FUTURE PROCHE OU LOINTAIN CELLULES SOUCHES ? ORGANES ARTIFICIELS :UNE PROMESSE LIMITEE PREVENTION : UNVRAI DEFI

15 Lois de "BIOETHIQUE " Loi n° du 29 juillet 1994 relative au respect du corps humain (code civil) Loi n° du 29 juillet 1994 modifiée (code de santé publique) relative au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain, à l'assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal. Loi n° du 6 août 2004 relative à la bioéthique.

16 Don dorganes gratuité anonymat Respect du corps Lois de bioéthique 2004 volontariat Consentement présumé générosité

17 Principaux enjeux éthiques (1) Protection du corps humain Protection des mineurs et des adultes protégés Consentement (présumé ou express) Non commercialisation Anonymat donneur/receveur

18 Principaux enjeux éthiques (2) Protection du corps humain = principes dintégrité et de non patrimonialité Protection des mineurs et des adultes protégés (une exception: la moelle osseuse et les cellules sous certaines conditions)

19 Principaux enjeux éthiques (3) Consentement –Présumé = lapproche la plus pragmatique –Express = implique la mise en place de registres souvent coûteux En pratique = le prélèvement implique généralement la recherche de la volonté du défunt auprès de son entourage

20 Principaux enjeux éthiques (4) Non commercialisation Non rémunération Élément essentiel pour prévenir le trafic dorganes Le trafic dorganes est un délit pénal puni de sanctions sévères en France et dans la plupart des pays dEurope A distinguer de la compensation de la perte de revenu ou des frais encourus par le donneur vivant

21 Principaux enjeux éthiques (5) Anonymat donneur/receveur –Règles communes à la plupart des pays, bien que dans certains pays il y ait une possibilité de contact entre la famille dun donneur et dun receveur –Parfois difficile à préserver dans les cas très médiatisés

22 Evolution de lactivité de greffe en France Création de lEfG Ciclosporine

23 Principales garanties organisationnelles (1) La confiance de la population La transparence et léquité dans laccès à la greffe Des rôles clairement identifiés et séparés –État et professionnels –Prélèvement et greffe Indépendance dans la mise en œuvre de la réglementation

24 Principales garanties organisationnelles (2) Existence dune liste nationale dattente De règles dattribution De banques de tissus Garanties en terme de qualité et de sécurité

25 ORGANISATION GLOBALE TROIS GRANDS PROCESSUS LE PRELEVEMENT LA REPARTITION LA TRANSPLANTATION TROIS NIVEAUX DE TRAITEMENT

26 LEtablissement français des Greffes Etablissement public administratif de lEtat, créé par la loi du 18 janvier 1994, placé sous la tutelle du ministère de la santé. Son champ daction couvrait le domaine des organes des tissus de la moelle osseuse et des cellules 3

27 AGENCE DE BIOMEDECINE Création en MAI 2005 Missions

28 LAgence de la biomédecine Etablissement public administratif de lEtat, créé par la loi du 6 août 2004, placée sous la tutelle du ministère de la santé. Son champ daction couvre le domaine le prélèvement et la greffe des organes, tissus et cellules lassistance médicale à la procréation le diagnostic prénatal et génétique la recherche sur lembryon et les cellules embryonnaires 4

29 ORGANISATION GLOBALE NIVEAU NATIONAL: AGENCE DE LA BIOMEDECINE DEFINIT LES REGLES DE BONNES PRATIQUES DEFINIT LES REGLES DE REPARTITION DEFINIT LES REGLES DE QUALITE SANITAIRE DEFINIT LES PRINCIPES DEVALUATION GERE LA LISTE NATIONAL DATTENTE GERE LE REGISTRE NATIONAL DE REFUS GERE LA CENTRALISATION DES DONNEES ASSURE LA FORMATION DES PROFESSIONNELS DU PRELEVEMENT

30 Le SRAN / 1 Gestion de la liste nationale dattente – Inscription sur la LNA médicale par léquipe médico-chirurgicale administrative par la direction du CH – Inscription en urgence ou super urgence après avis des experts -> transparence, égalité daccès, confiance 48

31 Le SRAN / 3 Gestion du RNR (Registre national des refus) Décret 30 mai 1997 Loi du 29 juillet 1994 : principe du consentement présumé. - Inscription : toute personne âgée de 13 ans au moins, révocable à tout moment - 3 motifs dopposition au prélèvement : finalité thérapeutique, fins de recherche des causes du décès, autres fins scientifiques - Le RNR est consulté avant tout prélèvement, en temps réel Depuis la création du RNR en 1998 : inscriptions interrogations < 30 oppositions 50

32 ORGANISATION GLOBALE NIVEAU INTER-REGIONAL: SERVICES DE REGULATION ET DAPPUI (SRA) ASSURE LA TRANSMISSION DU SIEGE ASSURE UN PARTIE DES FORMATIONS FACILITE LORGANISATION HOSPITALIERE DU PRELEVEMENT VALIDE CHAQUE PRELEVEMENT ASSURE LE SUIVI ADMINISTRATIF DE CHAQUE PRELEVEMENT DONT LANONYMISATION ASSURE LA REGULATION ET LA DISTIBUTION DES ORGANES EN FONCTION DES REGLES NATIONALES

33 ! NANCY ! LILLE ! LYON ! MARSEILLE ! BORDEAUX ! RENNES ! PARIS SRA I Nord SRA II Est SRA III Centre-Est/La Réunion SRA IX Sud SRA National SRA VI Ouest SRA = Service de Régulation et dappui Par SRA : 1 médecin chef de service 1 à 3 médecins adjoints 1 à 4 cadres infirmiers animateurs de réseau 1 secrétariat (3 à 5 secrétaires) 1 astreinte de régulation 24 H/24 SRA VII Ile-de-France/Centre/Les Antilles Organisation territoriale

34 Le SRAN / 2 Répartition et attribution des greffons –Priorité nationale (notamment donneurs dâge pédiatrique) –Greffons pour lesquels nexiste pas dans lIR de receveur adapté –Greffons proposés par dautres organismes européens 49

35 ORGANISATION GLOBALE NIVEAU HOSPITALIER HOPITAUX AUTORISES AUX PRELEVEMENTS RESEAU DE PRELEVEMENT OBLIGATOIRE POUR LES HOPITAUX NON AUTORISES EQUIPE DE COORDINATION HOSPITALIERE DES PRELEVEMENTS EQUIPE DE REANIMATION, DURGENCE, DES SAMU…EN CHARGE DES DONNEURS POTENTIELS ET DE LEUR RECENSEMENT

36 Les apports de la loi de bioéthique du 6 août 2004 Le prélèvement est une activité médicale (L CSP) Le prélèvement et la greffe constituent une priorité nationale (L A) Tous les établissements de santé, quils soient autorisés ou non, participent à lactivité de plvt dorganes et de tissus en sintégrant dans des réseaux de plvt (L ) 56

37 Les réseaux Mise en place de réseau de prélévment Maillage du territoire Objectifs –Augmenter le recensement –Augmenter le nombre et la qualités des prélèvement –Mutualisation des moyens humains (astreintes) des moyens matériels

38 Réseau Ouest Francilien PMOTissus Pas dautorisation Necker HEGP Cochin Versailles (78) Hôpital Foch (92) Poissy / St Germain (78) Hôtel Dieu A. Paré (92) St Vincent de Paul Nanterre (92) Ste Anne St Joseph Val de Grâce Neuilly (92) St Cloud (92) Garches (92) Mantes (78)

39 Encadrement législatif du prélèvement - Décret n° du 1er avril 1997 relatif aux conditions d autorisation des établissements de santé effectuant des prélèvements d organes et de tissus. Obligation : désigner un médecin coordonnateur un coordonnateur infirmier 4- Arrêtés portant homologation sur les règles de Bonnes Pratiques relatives : au prélèvement de tissus au prélèvement d organes

40 Médecin coordonnateur Désigné par le Directeur de l hôpital après avis de l instance médicale consultative. Identifier un ou plusieurs médecins préleveurs ; Organiser lactivité de prélèvement dans le respect des procédures : règles de sécurité, règles d hygiène, traçabilité, conditions de travail, Rédiger le rapport annuel dactivité, Informer et former le personnel (règles de Bonnes Pratiques), Etre en relation avec tous les partenaires impliqués dans l activité de prélèvement.

41 Circulaire ministérielle n° 144 (mars 1986) Décret n° du 1er avril 1997 relatif aux conditions d autorisation des établissements de santé effectuant des prélèvements d organes et de tissus. Obligation : Désigner un médecin coordinateur un infirmier coordinateur Arrêtés portant homologation sur les règles de Bonnes Pratiques relatives : au prélèvement de tissus au prélèvement d organes Décret n° du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à lexercice de la profession dinfirmier –Articles 9 et 14 Linfirmier coordinateur

42 EQUIPE DE COORDINATION DONNEUR FACILITER LE TRAVAIL DE LA REA: PRISE EN CHARGE ADMINISTRATIVE CONTRÔLE DE TOUS LES ELEMENTS: DIAGNOSTIC CLINIQUE ET PARACLINIQUE, DECLARATION DE DC… OBTENIR LE RECUEIL DE LA NON OPPOSITION RELATION AVEC LE SRA ASSURER LE MAXIMUM DE PRELEVEMENT DORGANES CONSEILS DE REANIMATION POUR LE DONNEUR CONTRÔLE DE LA QUALITE DE LEVALUATION DES ORGANES CONTRÔLE DE LA SECURITE SANITAIRE

43 EQUIPE DE COORDINATION PRELEVEMENT ORGANISATION DU TRANSFERT VERS LE CENTRE PRELEVEUR ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE AU BLOC OPERATOIRE CONTRÔLE DU CONDITIONNEMENT DES ORGANES ORGANISATION DU TRANSFERT DES EQUIPES ET DES ORGANES TRANSMISSIONS DE TOUTES LES INFORMATIONS VIA LE SRA RESTITUTION DU CORPS ET AIDE A LA FAMILLE TRACABILITE ET ARCHIVAGE

44 Coordinateur Hospitalier Service de Réanimation du Centre Hospitalier Médecin réanimateur Infirmiers (ères) et cadres infirmiers Service de Régulation et d Appui de lEtablissement français des Greffes Régulateur Médecin Coordonnateur Inter-Régional Laboratoires examens biologiques sang + urine permettant dapprécier la qualité des organes examens biologiques de sécurité sanitaire Service dImagerie Médicale échographie, scanner radiographie Service danatomo-pathologie chambre mortuaire Direction de létablissement de santé Registre des refus Autorités de police ou de gendarmerie Famille du donneur État Civil Banques de Tissus Equipes Chirurgicales de prélèvement et de transplantation Autorités judiciaires Procureur Médecin légiste Bloc opératoire : médecin anesthésiste chirurgien i.b.o.d.e aide soignant

45 LE CHOIX DU DONNEUR Donneur vivant Donneur décédé Cœur arrêté Cœur battant ( mort encéphalique)

46 Pourquoi développer la greffe de donneur vivant? Meilleure méthode de greffe pour certains malades Meilleurs résultats (rein) Meilleures conditions dorganisation

47 Evolution de lactivité de greffe de rein en France

48 Evolution de la greffe de rein à partir de donneur vivant

49 Activité de transplantation rénale et proportion de donneurs vivants en Europe en 2004 Suisse 36 28,6% Pays Bas 37,1% France 6,8% Portugal 35,72,8% Norvège 35,8% Suède 38,1% G de Bretagne 24,3% Allemagne 19,7% Italie 7,1% 2,8% Espagne Autriche 9, 8% Suisse 31,6% Portugal 6,6%

50 Evolution de la greffe de foie à partir de donneur vivant

51 Atteinte au principe de bienfaisance Intervention sans bénéfice direct pour donneur Intervention sur un sujet sain Atteinte à son intégrité corporelle Morbidité/mortalité selon le type de prélèvement

52 «Garde-fous»

53 LOI BIOETHIQUE de 2004 – Rappel

54 Article L 1231 – 1 (suite) : « Par dérogation, peuvent être autorisés à se prêter à un prélèvement dorgane dans lintérêt thérapeutique direct dun receveur : Son conjoint Ses frères ou sœurs Ses fils ou filles Ses grands parents Ses oncles ou tantes Ses cousins germains ou cousines germaines Le conjoint de son père ou de sa mère Toute personne apportant la preuve dune vie commune dau moins deux ans avec le receveur. LOI BIOETHIQUE de 2004 – Rappel

55 Article L 1231 – 1 (suite) : « Le donneur préalablement informé par le comité dexperts doit exprimer son consentement devant le président du TGI… » –Le magistrat doit sassurer que : Le consentement est libre et éclairé Le don est conforme aux conditions prévues (lien de parenté) –« En cas durgence vitale, le consentement est recueilli, –par tout moyen, par le Procureur de la République ». –Le consentement est révocable sans forme et à tout moment LOI BIOETHIQUE de 2004 – Rappel

56 Article L 1231 – 1 (suite) : – Le Comité dExperts donne une autorisation de prélèvement postérieurement à lexpression du consentement –Lorsque le magistrat lestime nécessaire, les prélèvements sur le père ou la mère du receveur peuvent être également soumis à autorisation du Comité dExperts, sauf en cas durgence vitale LOI BIOETHIQUE de 2004 – Rappel

57 Pratiques se développant dans les pays «développés» Extension DV non apparenté Dons « croisés » entre couples donneurs/receveurs «Pools» de donneurs/receveurs Rémunération «officielle» du don ? «Tourisme» vers des pays en développement DISCUSSION REVISION DE LA LOI DE BIOETHIQUE

58 CŒUR ARRETE

59 QUAPPELLE-T-ON DONNEUR A CŒUR ARRETE ? UN SUJET DECEDE DONT, PAR DEFINITION ET MALGRE LA REANIMATION, LE CŒUR NE BAT PAS AU MOMENT DE LA CONSTATATION DU DECES, CONTRAIREMENT AU SUJET EN ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE DONT LE CŒUR BAT ENCORE, DU FAIT DE LA REANIMATION, AU MOMENT DE LA CONSTATATION DU DECES ET QUI EST DONC DIT A CŒUR BATTANT

60 Y A T IL PLUSIEURS MORTS ?

61 Cessation irreversible de toutes les fonctions des structures neurologiques intracraniennes (hémisphères et tronc cérébral) MORT CARDIAQUE MORT CÉRÉBRALE Diagnostique de mort par Critères cardiorespiratoires Critères neurologiques

62 Il y a donc plusieurs façons de mourir mais une seule detre mort

63 Physiopathologie de la mort encéphalique La mort encéphalique est secondaire à un arrêt de la circulation cérébrale consécutif à deux mécanismes principaux : –Augmentation de la pression intra crânienne qui va dépasser la pression artérielle moyenne. –Interruption de la circulation cérébrale par occlusion, compression ou arrêt circulatoire.

64 Diagnostic de la mort encéphalique : le cadre juridique Décret en Conseil dEtat : 2 Décembre 1996 Arrêté au JO : 4 Décembre 1996 Circulaire au JO : 4 Décembre 1996

65 DECRET SUR LA MORT DU 2:12:1996 LA MORT PAR ARRET CARDIAQUE ET RESPIRATOIRE PERSISTANT REPOSE SUR: UNE ABSENCE TOTALE DE CONSCIENCE ET DACTIVITE MOTRICE UNE ABOLITION DES REFLEXES DU TRONC CEREBRAL UNE ABSENCE DE VENTILATION SPONTANNEE AUCUN CRITERE HEMODYNAMIQUE OU CARDIAQUE

66 POURQUOI PAS PLUS TOT ? BASE ANNEES 70 DIFFICULTE DE MISE EN ŒUVRE / MORT ENCEPHALIQUE MOINS BON RESULTATS RISQUES SANITAIRES LOIS DE BIOETHIQUE DE 1994 ET 2004 ARRET DE CES DONNEURS

67 POURQUOI UN RETOUR EN ARRIERE ? PENURIE LIMITE DU NOMBRE DE ME SECURITE SANITAIRE PLUS FIABLE ET RAPIDE CHANGEMENT DES TECHNIQUES AMELIORATION DES RESULTATS A LETRANGER COORDINATIONS PLUS STRUCTUREES

68 EST-CE A NOUVEAU POSSIBLE ? OUI CAR: DECRET DU 2 AOUT 2005 ARRETE ORGANE : REINS ET FOIE ARRETE TISSUS : PEAU, CORNEES, OS, TISSUS MOU DE LAPPAREIL LOCOMOTEUR, VALVES CARDIAQUES, ARTERES ET VEINES SOUS CONTRÔLE TOTAL DE LAGENCE COMITE DE PILOTAGE PROTOCOLES CONVENTION SUIVI

69 Ce qui a permis ces améliorations Une meilleure sélection des donneurs et des receveurs Le respect de délais d ischémie chaude et froide Certaines innovations thérapeutiques

70 Durées dischémies tolérées Durée dischémie chaude –La durée dasystolie complète sans massage cardiaque et ventilation (connaissance de lheure de l arrêt) doit être inférieure à 30 minutes. –Le temps entre le début de larrêt cardiaque, son traitement, la « période dobservation», le transfert avec reprise des manoeuvres et la mise en place des moyens de préservation des organes doit être inférieur à 120 min. –Le temps entre le début des manœuvres de préservation des organes et le prélèvement doit être<180min –Lutilisation dune « machine à masser » est conseillée pour optimiser la qualité du massage cardiaque Durée dischémie froide inférieure à 18 h

71 Les innovations thérapeutiques La machine à masser La thrombolyse La circulation extracorporelle normothermique L utilisation des liquides de perfusion de 4ème génération La machine à perfusion pulsatile ou continue Les tests de viabilité

72 Les techniques considérées désormais de référence pour une meilleure survie des organes greffés Soit le refroidissement des organes par perfusion in-situ grâce à une sonde de Gillot plus ou moins associé à un lavage glacé péritonéal, Soit la mise en place dune circulation extra- corporelle hypo ou normothermique Suivi par la perfusion pulsatile ou continue par machine

73 SITES PILOTES VOLONTAIRES REMPLISSANT LES CONDITIONS DU PROTOCOLE AUTORISATION DE PRELEVEMENT SERVICE MEDICO-CHIRURGICAL DE GREFFE RENALE PROTOCOLE DORGANISATION MULTIDISCIPLINAIRE FORMATION INFORMATION SUR LE SITE ACCORD DU SAMU DISPOSANT DU MATERIEL INDISPENSABLE SIGNATURE DUNE CONVENTION AVEC LAGENCE

74 BORDEAUX MARSEILLE ANGERS NANCY STRASBOURG LYON PARIS SAINT LOUIS PARIS PITIE SALPETRIERE PARIS BICETRE DIJON ? LILLE ?

75 Diagnostic de la mort à cœur arrêté Linefficacité des manœuvres après 30 mn de massage et de réanimation cardio-respiratoire réalisée dans des conditions optimales. La constatation dun arrêt cardiaque, irréversible enregistré pendant 5 mn après larrêt des manœuvres. Signature du procès verbal du décès par le médecin qui a pris en charge le patient pour les manœuvres de ressuscitation Lorsque le décès est constaté et signé (par deux médecins), le MCE et la VA sont repris afin de procéder à la montée du cathéter à double ballonnet triple lumière ou la CEC

76 « Consentement éclairé » Problème éthique posé par la transplantation d un greffon « marginal" Notice dinformation datée et signée Présentée lors de la consultation pré-greffe Informations sur les résultats, les risques de reprise différée et de non fonction primaire du greffon Toujours candidat pour un greffon issu dun donneur à cœur battant

77 EN PRATIQUE QUELS DONNEURS POTENTIELS ?

78 PROTOCOLE REIN: QUEL TYPE ? CATEGORIES DE MAASTRICHT: I MORT A LARRIVEE II ECHEC DE LA RESUSCITATION III ARRET DE SOINS IV ARRET CARDIAQUE SUR MORT ENCEPHALIQUE NON CONTROLE

79 Sélection des donneurs Limiter lâge à 55 ans Absence de facteurs de risque (HTA, diabète,sepsis etc.) Éliminer les décès par accidents vasculaires ischémiques AVP,Trauma non AVP, Suicides Mort subite du sujet jeune

80 Impact du prélèvement à cœur arrêté Mizutani, Transplantation, 2 001

81 Impact du prélèvement à cœur arrêté Analyse du registre UNOS Cho YW et al, NEJM, 1998 P=0.02

82 EN PRATIQUE INTRA HOSPITALIER EXTRA HOPITALIER: SAMU, POMPIERS PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE SIGNATURE DU DECES A LHOPITAL SECURITE SANITAIRE HABITUELLE

83 CONDITIONS STRICTES ARRET SANS RESSUSCITATION < 30 MIN DUREE TOTALE DES MANŒUVRES AVANT MISE EN ŒUVRE DES TECHNIQUE CORPORELLES DE PRESERVATION DES ORGANES < 120 MIN RESSUSCITATION CONSTAT DE MORT REPRISE DES MANŒUVRE POUR PROTECTION DUREE DES TECHNIQUES CORPORELLE DE PRESERVATION < 4 H TOTAL < 7H

84 PROCEDURE

85 PROCEDURE... When a patient dies in the street or at home from sudden or unexpected death, and after the diagnosis of irreversible cardiac arrest,... When a patient dies in the street or at home from sudden or unexpected death, and after the diagnosis of irreversible cardiac arrest, he or she is considered as a potential donor if

86 Arrival before SELECTION CRITERIA

87 18 years 55 years AGE ( years) SELECTION CRITERIA

88 No-risk factors. SELECTION CRITERIA

89 No abdominal or thoracic trauma SELECTION CRITERIA

90 Sudden cardiac death SELECTION CRITERIA

91 CET SELECTION CRITERIA

92

93 PROCEDURE Transplant Coordinato r

94 MASSAGERESPIRATIONLIQUIDS Ambulance Maintenance PROCEDURE

95 POLICE ESCORT PROCEDURE

96 I.C.U. E. R. Security 1 Surgeon 1 Surgery R. 2 Nurses 1 Nurse assistant 1 OR attendant

97 SONDE DOUBLE BALLONNET ET TRIPLE LUMIERE SONDE DE GILLOT

98

99

100 Pose du cathéter à double ballonnet triple lumière ou sonde de Gillot

101 PROCEDURE Cardiopulmonary by- pass Preservation manoeuvers

102 PROCEDURE

103 Partial by-pass

104 PROCEDURE

105

106 Preservation manoeuvers

107 PROCEDURE

108 COMMENT ASSURER LA REUSSITE ? CRITERES PRECEDENTS PERFUSION DES REIN POST PRELEVEMENT TESTS DE VIABILITES REDUCTION DE LISCHEMIE FROIDE: SELECTION DE RECEVEUR SANS CROSSMATCH ATTRIBUTION LOCALE SANS PRIORITE GREFFE RAPIDE EN URGENCE IMMUNOSUPPRESSION PARTICULIERE

109 PROTEGER ET CONTROLER LES REINS AVANT : 55% DGF APRES : 8% DGF

110 Phases in NHBK programme Saint Georges Hospital (63%) No selection criteria A & E Ward ICU Hospice (80%) Selection criteria A & E ICU Viability Delayed Graft Function 2001 (93%) Selection criteria ICU Machine perfusion Delayed Graft Function

111 CŒUR ARRETE ET ETHIQUE DEBAT SUR LA MORT ABORD DES PROCHES TECHNIQUES DE PRESERVATION ET CONSENTEMENT REPARTITION DES ORGANES CONSENTEMENT DU RECEVEUR COUT DE LA PROCEDURE

112 DEBAT SUR LA MORT DEBAT VOLE EN FRANCE : « ON MEURT PAR CIRCULAIRE PUIS PAR DECRET,QUAND AURA-T-ON DROIT A UNE LOI AVEC UN DEBAT PUBLIC ? » QUEL EST LINSTANT DE LA MORT ? BIOLOGIQUEMENT, LA MORT EST UN PROCESSUS PROGRESSIF JURIDIQUEMENT, LA MORT EST UN FAIT A UN MOMENT DONNE MEDICALEMENT, LA MORT EST UN DIAGNOSTIC ETHIQUEMENT OU PHYLOSOPHIQUEMENT LA MORT EST UN CONCEPT QUI DEPEND DE CHAQUE SOCIETE

113 DEBAT SUR LA MORT EN THEORIE LA MORT CARDIAQUE NEXISTE PAS NOMBREUSES TECHNIQUES DE REANIMATION EN PRATIQUE ENVIRON DECES SONT DECLARES CHAQUE ANNEE SUR CRITERES HEMODYNAMIQUES CEST DONC AU CLINICIEN DE DETERMINER EN FONCTION DES CRITERES ACTUELS SIL DOIT ARRETER OU NON LA RESSUSCITATION DES LORS IL FAUT SAVOIR PENSER AU PRELEVEMENT

114 ART.R « Il est mis fin aux mesures médicales prises avant le prélèvement pour assurer la conservation des organes dune personne dont la mort a été dûment constatée sil apparaît, au vue du témoignage des proches de cette personne recueilli en application de larticle L , quelle avait manifesté de son vivant une opposition au don dorgane » PRESERVATION ET CONSENTEMENT ?

115 ABORD DES PROCHES MEME PRINCIPE QUE POUR ME TEMPS PLUS LIMITE METHODES DE PRESERVATION EN THEORIE PLUS FACILE : DECES EVIDENT PROBLEME : ARRET EN PRESENCE DES PROCHES QUEL ATTITUDE? EXPERIENCE LIMITEE ; ADAPTATION PROGRESSIVE

116 REPARTITION DES ORGANES PRIVILEGIE LEFFICACITE A LEQUITE FAVORISE LES RECEVEURS FACILES A GREFFER FAVORISE LES CENTRES AUTORISES DONC AVEC BEAUCOUP DE MOYENS DIMINUE LA LISTE DATTENTE EVOLUTION PERMETTRA DE SADAPTER

117 CONSENTEMENT DU RECEVEUR OBLIGATOIRE DANS CE CONTEXTE ORGANE A CRITERE ELARGI ? QUID DES AUTRES ORGANES A CRITERE ELARGIS DIFFERENCE ENTRE PAYS

118 COUT DE LA PROCEDURE LINVESTISSEMENT HUMAIN ET MATERIEL COUT ELEVE (COMPENSE POUR LES EQUIPES QUELLES CONSEQUENCE POUR LA NATION? EN CE QUI CONCERNE LE REIN LE BENEFICE RESTE LARGEMENT EN FAVEUR DE LA METHODE ET PERMETRA SANS COUT SUPPLEMENTAIRE DE PRELEVER LE FOIE

119 DONNEUR A CŒUR BATTANT EN ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE

120 Cadre juridique du diagnostic de la mort encéphalique Signes cliniques de la mort encéphalique : –Absence totale de conscience et dactivité motrice spontanée. –Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral. –Absence totale de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve dhypercapnie.

121 Mort encéphalique Il faut éliminer les pathologies susceptibles de simuler la mort encéphalique : Intoxications : – éthylique – médicamenteuse Hypothermie Bas débit circulatoire

122 (4) Cadre juridique du diagnostic de la mort encéphalique Examen para clinique, soit : –Deux électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle dau moins quatre heures. enregistrement dau moins 30 minutes. en amplification maximale. –Une angiographie attestant de larrêt circulatoire cérébral.

123 CONCEPTS ALTERNATIFS DE MORT ENCEPHALIQUE MORT ENCEPHALIQUE GLOBALE MORT TRONC CEREBRAL MORT CORTICALE OU CEREBRALE

124 CONCEPTS DE MORT ENCEPHALIQUE l Autriche l Brésil l Cuba l Danemark l France l Norvège l Pérou l Portugal l Suède l Espagne l Suisse l E.E.U.U. l Canada l Hollande l Argentina l Chili l Allemagne l Italie l Turquie l Venésuela TOUT LENCEPHALETRONC CEREBRAL l Royaume-Uni l Hongrie l Chypre l Grèce l Taiwan l USA

125 MORT ENCEPHALIQUE VS MORT CÉRÉBRALE MOELLE EPINIÈRE ENCEPHALE MESENCEPHALE PROTUBÉRANCE BULBE CERVEAU TRONC CEREBRAL

126 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE ME Objectif: Confirmer lirreversibilité Très variable (2-24 h.), selon avis médical Cette période peut etre reduite si des tests de confirmation sont réalisé On recommande 6 h aprés confirmation clinique Periode dobservation

127 ENFANTS : prématurés : 3 jours deux premiers mois : 2 jours De 2 mois à un an : 1 jour au dessus de un an : 12 heures comme pour ladulte ces délais peuvent être réduits en cas dexamens paracliniques de confirmation CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE ME Periode dobservation

128 PHENOMENES ASSOCIÉS A LA MORT ENCEPHALIQUE MORT ENCEPHALIQUE GLOBALE Arret circulatoire cérébral Absence activité bioélectrique cérébrale PIC > PAM Diminution consommation cérébrale doxygen INTRACRANIEN EXTRACRANIEN Perte du contrôle circulatoire Perte du contrôle respiratoire Perte du contrôle thermique Atteintes endocrines et métaboliques

129 Examens pour évaluer la fonction neuronale: Electroencephalographie (EEG) Potenciels évoqués Examens pour évaluer le flux sanguin cérébral: Artériographie cérébrale conventionnelle Angio-scanner Scintigraphie cérébrale Sonographie Doppler transcranien CRITÈRES CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE ME Examens dimagerie

130 Mort encéphalique ELECTROENCEPHALOGRAPHIE Plat Iso-électrique Inactivité électro- cérébrale Silence électro- cérébral

131 - Reste seulment onde I Mort Encephalique I Normal Auditifs du tronc cérébral (PEATC) POTENTIELS ÉVOQUÉS

132 Vertébrales: le contraste ne doit pas passer au dela du niveau de lunion occipito- atloidienne Carotides communes: le contraste ne doit pas passer au dela du niveau de lartère ophtalmique lartère carotide externe et ses branches doivent être clairement opacifiées Mort Encéphalique ANGIOGRAPHIE CÉRÉBRALE Conventionnelle (4 axes) / Soustraction digitale

133 MORT ENCEPHALIQUE > 1minute 3 sec

134 ANGIOSCANNER NORMAL 25 sec 26 sec 28 sec

135 Scanner NORMAL MORT ENCEPHALIQUE 28 sec 67 sec SCORE = 7

136 SCINTIGRAPHIE CÉRÉBRALE HMPAO Phase dynamique Phase statique

137 Phase Statique NormalMort Encéphalique SCINTIGRAPHIE CÉRÉBRALE HMPAO

138 Mort Tronc Cérébrale Mort Corticale SCINTIGRAPHIE CÉRÉBRALE HMPAO

139 Temporale.- Circulation anterieure (carotides, cérébrale anterieur, moyenne et posterieure) Occipitale.- Circulation posterieure (vertebrales et tronc basilaire) Orbitaire.- Ophtalmique et Syphon carotidien SONOGRAPHIE DOPPLER TRANSCRANIEN Fenetres soniques

140 1 Normal 3 PIC > TAD Velocité de flux nette 0 2 PIC > TAD Flux en systole 4 Espigas aisladas Flujo reververante ME SONOGRAPHIE DOPPLER TRANSCRANIEN EXEMPLES

141 Après le diagnostic : Signature du procès verbal et du certificat de décès. Interrogation du RNR. Entretien avec la famille. –Annonce du décès –Recueil du témoignage –Recueil des antécédents médicaux Soit organisation du prélèvement Soit arrêt des manœuvres de maintien hémodynamique.

142 « Consentement présumé » La personne concernée na pas fait connaître de son vivant son refus aux prélèvements dorganes et de tissus Recueil oral de la volonté du défunt majeur auprès de la famille Pour un enfant mineur chaque parent doit signer une autorisation écrite et

143 RELIGIONS

144 SE POSITIONNER POUR LE DON OU POUR LE REFUS DOIT ÊTRE UN ENGAGEMENT INDIVIDUEL

145 COMMENT EXPRIMER SA VOLONTE ? JE REFUSE DE FAIRE DON DE MES ORGANES APRES MA MORT Je peux minscrire sur le Registre National des Refus (à partir de 13 ans) Jen ai parlé à mon entourage

146 COMMENT EXPRIMER SA VOLONTE ? JACCEPTE DE FAIRE DON DE MES ORGANES APRES MA MORT Je possède une carte de donneur Jen ai parlé à mon entourage Je suis mineur mes parents décident pour moi et signent une autorisation officielle

147 Prise en charge du donneur Mise en condition –Installation –Gestes techniques Bilan –Biologiques –Imagerie –Autres Thérapeutique –Optimisation des fonctions des organes vitaux

148 Réglementaire Groupe sanguin (2 déterminations) Sérologies Toxiques Prélèvements à visée médico-légale Autres Typage HLA : sang, ganglions Bilan infectieux Hémocultures ECBU Prélèvement pulmonaire Paludisme Bilan biologique (2)

149 Réglementaires EEG Angiographie cérébrale Spécifiques Poumons Radiographie, TDM Fibroscopie bronchique Cœur Échographie : ETO versus ETT ? Coronarographie Foie, reins, pancréas Échographie +/- tomodensitométrie Examens complémentaires

150 Contre indications absolues au prélèvement Refus du défunt, absence didentité. Maladies virales telles que : –SIDA –Rage Tuberculose active évolutive. Encéphalopathie spongiforme subaiguë. –Maladie pouvant évoquer une ESS –Traitement par hormone hypophysaire extractive –Intervention comportant lutilisation de dure mère –Antécédents familiaux dESS

151 Contact et transmission du dossier donneur à lAgence de la Biomédecine Régulation par le SRA VII Organisation du bloc en fonction de : –la disponibilité du bloc opératoire –léquipe danesthésie-réanimation –le temps de régulation de lAgence –les différentes équipes chirurgicales Organisation du prélèvement

152 Au bloc opératoire Cest une urgence chirurgicale Mêmes règles dasepsie Équipes chirurgicales de "greffe" Restauration tégumentaire ++ Équipes pouvant venir de loin –Arrivée des équipes lune après lautre –Préparation –Clampage aortique –Départ des équipes lune après lautre

153

154 Le suivi pour la famille Même après le prélèvement le coordinateur reste un lien pour les familles. Il leur remet ses coordonnées et précise quil peut être contacté à la moindre question, le moindre renseignement. La famille peut poursuivre son travail de deuil en ayant des nouvelles des patients greffés en respectant lanonymat donneur-receveur

155 STRATEGIE ME AMELIORER LE PRELEVEMENENT (DONNEUR) LE PRELEVEMENT EST UN SOIN RELATIONS ENTRE TOUS LES INTERVENANTS REDUIRE LES CAUSES DE NON PRELEVEMENT - REFUS DES FAMILLES - REFUS DE JUSTICE - CONTRE-INDICATIONS MEDICALES - MAUVAISE PRISE EN CHARGE DU DONNEUR - PROBLEMES LOGISTIQUES

156 STRATEGIE ME AMELIORER LE PRELEVEMENENT (ORGANES) ELARGIR LES CRITERES DE PRELEVABILITE POUR CHAQUE DONNEUR ETRE LE PLUS LARGE REDUIRE LE TEMPS DISCHEMEIE FROIDE DIVERSIFIER LOFFRE DE RECEVEURS - AGE POUR AGE - BI-GREFFES - DEROGATIONS VIRALES

157 STRATEGIE GLOBALE FORMATION DES PROFESSIONNELS DU PRELEVEMENT COORDINATIONS : DIPLÔME SPECIFIQUE CHIRURGIENS PRELEVEURS : FORMATION, BONNES PRATIQUES AUGMENTATION DES PROFESSIONNELS COORDINATIONS CHIRURGIENS MISE EN PLACE DE PROCESSUS QUALITE ET EVALUATION

158 STRATEGIE GLOBALE FORMATION ET MOTIVATION DES PROFESSIONNELS DE LA CHAINE DUPRELEVEMENT EDHEP OU FORMATIONS SPECIFIQUES REANIMATEURS, URGENTISTES, IADE, IBODE… DONOR ACTION ENQUÊTES COMA TECHNIQUES INDIVIDUELLES DE RECENSEMENT INFORMATION DE TOUS LES PERSONNELS HOSPITALIERS JOURNEES DINFORMATION HOSPITALIERE QUESTIONNAIRES DINTENTION

159 STRATEGIE GLOBALE INFORMATION DU GRAND PUBLIC JOURNEE NATIONALE CAMPAGNES CIBLEES LYCEES MINORITES ETHNIQUES OU RELIGIEUSES COLLECTIVITES LOCALES METHODOLOGIE STRICTE AVEC EVALUATION

160 STRATEGIE GLOBALE FINANCEMENT ADAPTE COORDINATIONS : FORFAIT T2A ( 5 NIVEAUX : – E) PRESTATION DE PRELEVEMENT ( 3 NIVEAUX : 7900 – E ) JOURNEE RECENSEMENT GREFFES : FORFAIT GREFFE ( 6 NIVEAUX : – E ) PRESTATION PAR ORGANE ( GHS REIN, FOIE … E )

161 CONCLUSION ORGANISATION LOURDE, COMPLEXE ET LONGUE QUI INTERDIT LERREUR POUR LE RECEVEUR; CECI IMPOSE QUE TOUTE LA DEMARCHE SOIT PREPAREE SOUS FORME DE PROCEDURES COMPLETES AVEC FICHE DE VERIFICATION POUR CHAQUE ETAPE ET QUE DES CONTROLES REGULIERS DE LA QUALITE SOIENT REALISES INTERNES ET EXTERNES LA FORMATION EST DONC FONDAMENTALE

162 1949 : Loi Laffay (legs testamentaire des yeux) 1951 : Première greffe rénale en France 1968 : Première greffe cardiaque en France 1969 : Création de France-Transplant 1972 : Première greffe hépatique en France 1976 : Loi Caillavet : consentement présumé 1982 : Mise sur le marché de la ciclosporine 1986 : Coordonnateurs locaux (hospitaliers) 1987 : Première greffe pulmonaire en France 1990 : Autorisation des Unités de Transplantation 1994 : Création de l'Etablissement français des Greffes Lois de bioéthique 2004: Création de lAgence de la biomédecine et loi de bioéthique QUELQUES DATES


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