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Suzette, 87 ans Adressée par son MG aux Urgences pour AEG, chute et diarrhée.

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1 Suzette, 87 ans Adressée par son MG aux Urgences pour AEG, chute et diarrhée.

2 Antécédents: HTA non compliquée, traitée par diurétique thiazidique. Troubles mnésiques modérés avec minime altération du jugement depuis plusieurs mois. Pas de bilan. Vit avec son mari.

3 Histoire de la maladie: Diarrhée récente (épidémie de gastro- entérite) Depuis 3 jours: asthénie et DTS Ce matin: retrouvée par son mari incohérente et somnolente. Un hématome sur le visage, mais le mari ne la pas vue chuter. Appel du MG qui ladresse aux Urgences.

4 A larrivée aux Urgences TA : 140/65, pouls irrégulier, fréquence moyenne : 145/mn, apyrétique. Patiente agitée, désorientée. Pas de signes de localisation neurologique Râles crépitants aux 2 bases. HGT normal ECG: AC/FA et HVG Radio thorax: cardiomégalie et images alvéolaires péri-hilaires Bio: K+ = 2.5 mmol/l, hémoconcentration TDM crâne: pas dHSD

5 Pour résumer Confusion mentale Insuffisance cardiaque AC/FA Hypokaliémie Gastro-entérite Déshydratation?

6 Pourquoi la confusion? 1.Vieillissement cérébral 2.Troubles cognitifs probables (Alzheimer débutant ?) 3.Souffrance cérébrale liée à lhypoxie et au bas débit de linsuffisance cardiaque +/- traumatisme crânien?

7 Pourquoi linsuffisance cardiaque congestive? 1.Vieillissement cardiaque (altération remplissage diastolique passif compensée par la systole auriculaire) 2.Cardiopathie hypertensive => majoration des troubles de la fonction diastolique. 3.Passage en AC/FA qui supprime la systole auriculaire

8 Pourquoi lAC/FA? 1.Vieillissement de loreillette 2.Possible altération pariétale OG par retentissement de lHTA ou maladie rythmique auriculaire 3.Hypokaliémie +/- déshydratation associée

9 Pourquoi lhypokaliémie? 1.Kalicytie réduite avec lâge par réduction des apports alimentaires 2.Diurétique thiazidique 3.Gastro-entérite épidémique

10 Traitement Correction hypokaliémie, réhydratation Anticoagulation efficace Bradycardisant, Amiodarone?

11 Evolution Le ralentissement de la FC suffira à faire céder linsuffisance cardiaque Retour en RS Régression sur qq jours de la confusion RAD après 10 jours dhospitalisation en gériatrie Bilan mémoire à prévoir à distance

12 Certains patients âgés sont « fragiles »: coexistence dune ou plusieurs pathologies avec des composantes psychologiques et/ou sociales. Cet équilibre précaire sur le plan médical, psychologique ou social est facilement rompu. Diminution des capacités de réserve de l'organisme => Moindres possibilités d'adaptation face aux stress => Décompensations fonctionnelles en cascade

13 Fonction Dorgane X 100% 0Age1OO ans Seuil «dinsuffisance » Vieillissement physiologique J.B. Bouchon, ou comment tenter dêtre efficace en gériatrie, Rev Prat 1984, 34:888 2 Maladie chronique 3 Maladie aiguë

14 Fragilité dune personne âgée : risque de déséquilibre entre les éléments somatiques, psychiques et sociaux, provoqué par une agression même minime. En pratique, elle se manifeste et sévalue par lapparition de troubles cognitifs, comportementaux et sensoriels, de poly pathologies, de poly médications et par laccroissement des besoins daide dans la vie quotidienne. La fragilité peut être patente ou latente.

15 Patient gériatrique: patient âgé poly pathologique ou très âgé présentant un fort risque de dépendance physique ou sociale et ne relevant pas dun service de spécialité (circulaire DHOS du 18 mars 2002)

16 Principaux marqueurs de la fragilité Age élevé Troubles de fonctions cognitives Poly médication Dépression Malnutrition protéino-énergétique Troubles neuro-sensoriels Instabilité posturale Sédentarité Perte dautonomie pour les AVQ Isolement social et familial

17 Le passage aux urgences doit être loccasion de rediriger si besoin la PA dans une filière de soins adéquate Conférence de consensus concernant la prise en charge de la Personne Agée aux Urgences.

18 Prévention et dépistage précoce de la perte dautonomie fonctionnelle Depuis 20 ans. Etudes nord américaines Dépister précocement les personnes à risque de déclin fonctionnel Evaluation multi factorielle Proposer des interventions ciblées

19 Prévention de la perte dautonomie fonctionnelle et passage au SAU (1) 388 patients admis aux Urgences Dépistage par score ISAR Intervention (score ISAR > 2) –Evaluation globale brève (Etat de santé, fonctions cognitives, facteurs sociaux) –Orienté ou non vers équipe gériatrique –Conseil au médecin traitant –Réévaluation à 1 mois et 4 mois (téléphone) RR 0.53 [ ] In Mc Cusker, JAGS 2001

20 Get up and go test Le patient se lève dun siège avec accoudoir Marche 3 mètres Fait demi-tour Revient vers la chaise Se rassoit Cotation subjective de 1 à 5 (risque chute ++) Temps pour un sujet normal : 20 secondes

21 ADL (Activities of daily living) Se laver Shabiller Se rendre aux toilettes Se déplacer Salimenter Etre continent Score de 0 (totalement dépendant) à 6 (totalement autonome)

22 Mini-GDS 1.Vous sentez-vous souvent découragé ou triste? Oui = 1, non = 0 2.Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? Oui = 1, non = 0 3.Etes vous heureux(se) (bien) la plupart du temps? Oui = 0, non = 1 4.Avez-vous limpression que votre situation est désespérée? Oui = 1, non = 0 Score 1 => très forte suspicion de dépression Score = 0 => très forte probabilité dabsence de dépression

23 Score ISAR (identification of senior at risk) 1.Avant cette admission aux urgences, aviez-vous besoin daide au domicile? 2.Depuis le début des symptômes qui vous ont amené aux urgences, avez-vous eu besoin de plus daide à domicile? 3.Avez-vous été hospitalisé pour 1 ou plusieurs jours ces derniers mois? 4.Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de vue? 5.Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de mémoire? 6.Prenez-vous plus de 3 médicaments par jour? Risque dévènement indésirable si plus de 2 réponses positives

24 Stratégie diagnostique et dorientation de la PA de plus de 75 ans quelque soit le motif de recours au SU

25 Recueil type de la PA>75 ans avec évaluation simple de lautonomie: « Get up and go test », ADL, mini GDS,fonctions cognitives et/ou test de dépistage ISAR Personne fragilisée Pas dhospitalisation Pour des motifs médicaux Personne non fragilisée Poursuite de la PEC de façon aspécifique Hospitalisation pour des motifs médicaux Signalement à lAS Hospitalisation en gériatrie Sortie avec EGG ultérieure UHCD dans lattente dune solution (24h max) Réseau de gériatrie Hospitalisation en médecine spécialisée ou en gériatrie aiguë Signalement à lAS Réseau de gériatrie

26 Evolution de lespérance de vie à 60, 75 et 85 ans par sexe Sexeage Masculin Féminin

27 L'Unité de Médecine Gériatrique Aiguë une structure adaptée à l'hospitalisation des personnes âgées dépendantes

28 L'hospitalisation des malades âgés dépendants La dépendance : un problème de santé publique avec une prévalence et une sévérité qui augmentent avec l'âge Hospitalisation aiguë en cas de maladie aiguë intercurrente, d'aggravation d'une maladie chronique et/ou de rupture des systèmes d'aide Admission par les urgences, le plus souvent

29 L'hospitalisation des malades âgés dépendants Patients particulièrement fragiles exposés aux risques d'une aggravation de la perte d'autonomie, en plus de ceux liés aux maladies en cause, en particulier : - immobilisation - dénutrition -désadaptation -manque de stimulation - thérapeutiques mal adaptées Réponse du système de soin hospitalier ?

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32 Un concept simple : La réadaptation doit être mise en oeuvre dès l'admission La réadaptation ne doit pas être dissociée de la phase diagnostique et thérapeutique Sa mise en oeuvre : L'Unité de Médecine Gériatrique Aiguë

33 Objectifs de l'UMGA Prise en charge habituelle des problèmes médicaux (DG + TT) PLUS Réadaptation précoce de la dépendance Prévention de l'aggravation de la dépendance liée à l'hospitalisation Repérer précocement les situations médicales, psychologiques et sociales qui peuvent géner le retour à domicile ---> recherche de solutions sans perte de temps En cas de nécessité de soins de suite ---> le patient peut rester dans le service dans une unité de rééducation : moins de rupture pour le malade et les équipes

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36 Evaluation d'une UMGA un essai randomisé aux USA d'aprèsLandefeld, NEnglJMed1995

37 Lobjectif principal dune hospitalisation en gériatrie est-il toujours à priori un RAD? Cest le souhait de la plupart des patients Rapport Laroque 1962 « Lhôpital doit pouvoir répondre aux multiples besoins concomitants de ces personnes, adapter son fonctionnement, développer de nouveaux modes de prise en charge et sorganiser pour favoriser le retour à domicile.»Programme de prévention et d'organisation des soins pour les personnes âgées fragiles, De toute façon, pas assez de structure

38 La confusion

39 Un début brutal et une évolution fluctuante + Une difficulté à focaliser lattention +/- une pensée désorganisée +/- un niveau de conscience altéré

40 Causes possibles détat confusionnel (1) Infections Cardiopathie (IC, IdM, Tb rythme, conduction, EP…) Maladies cérébrales ( HSD, AVC, état de mal infra-clinique…) Troubles métaboliques (hypoxie, dyskaliémie, hypoNa, hypercalcémie…) Traumatismes Post-chirurgie Evènements indésirables ( deuil, déménagement, hospitalisation) Affections somatiques diverses: Fécalome, RAU

41 Causes possibles détat confusionnel (2): les médicaments Narcotiques Sédatifs-hypnotiques (surtout BZD) Anticholinergiques: tricycliques, neuroleptiques sédatifs, antiparkinsoniens, atropine, scopolamine, antihistaminiques. Antiulcéreux: cimétidine, ranitidine AINS, corticostéroides Antiépileptiques; digitaliques

42 Particularités du sujet âgé

43 Particularités sémiologiques 25% des malades gériatriques ont une présentation modifiée ou masquée Importance des signes généraux Dans la déshydratation, pas de valeur du pli cutané et sensation de soif tardive Température basale plus basse Douleur parfois modeste Pathologie iatrogénique dans 20% des cas

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49 Particularités des examens complémentaires Les seuils de normalité ne varient que légèrement avec lâge. Certains paramètres sont moins spécifiques (D dimères, paramètres inflammatoires) Pour les patients gériatriques aux Urgences, bilan bio minimum: NFS, Iono, Protidémie, créatinémie, calcémie.

50 Le BNP chez le sujet âgé? Plusieurs cut off élimine létiologie cardiaque dune dyspnée McCullough PA, Omland T, Maisel AS. Rev Cardiovasc Med. 2003; 4: >300pg/ml => étiologie cardiaque plus probable Abasa R, Jourdain P, Sadeg N et al. Ann Biol Clin 2004 ;62 : >500pg/ml => étiologie cardiaque Maisel AS, McCullough PA. Cardiovasc Med 2003;4:S3-S12 Entre 100 et 500pg/ml => EP, insuffisance rénale, pathologies pulmonaires avec IVD, sepsis.

51 Prescription chez la personne âgée de plus de 75 ans Le moins possible Demi-vie courte Posologie adaptée à la fonction rénale Formule de Cockroft: Cl creat = (140-age) x poids/ (0.814 x créat) Homme: résultat x 1, femme: résultat x 0.85

52 Les anti-coagulants

53 Anticoagulation à dose préventive (MEDENOX) Turpie, Am J Cardiol. 2000

54 Anticoagulation à dose curative Incidence de la MVTE: 1/ avant 40 ans, 1/100 après 75 ans FA: 10% des sujets âgés de + de 80 ans Debray, Rev Med Int 2003 < 65 ans> 75 ans> 75 ans ( ATCD AVC, HTA,DIAB) Risque annuel AVC, patient en FA 1%3,5%8.1% Risque annuel complic. hémorragiques majeures 1.1%2.1%

55 Prescription des HBPM à dose curative Pour les patients dont la clairance de la créatinine > 20 ml/MN Dose usuelle Surveillance Anti Xa à J2 puis 1 fois par semaine Pautas E, Rev Med Int 2001

56 Surdosages en AVK dans une population de patients hospitalisés âgés de plus de 70 ans Enquête prospective sur un an 255 patients sous AVK 59 patients ont eu 1 ou plusieurs surdosages (INR >5) 3 décès 50% des surdosages dans le mois suivant linitiation traitement 69% des surdosages ont été précédés dans les 10 jours par lintroduction dun médicament potentialisateur Vit K dans 19% des cas seulement Siguret V, Presse Med 2003

57 Prescription des AVK Evaluer le risque de complications hémorragiques ½ vie longue: Fuindone ou Warfarine INR cible entre 2 et 3 Débuter à une dose proche de la dose moyenne à léquilibre Risque de surdosage +++ à lintroduction=> surveillance rapprochée INR Attention aux interactions médicamenteuses (amiodarone et anti fongiques + + +) Debray, Rev Med Int 2003

58 Algorithme de « Charles Foix » 1ère prise = J0: 2 cp (soit 4 mg) à 18h 2ème prise = J1: 2 cp (soit 4 mg) à 18h 3ème prise = J2: 2 cp (soit 4 mg) à 18h 1er INR à J3 au matin INR 5 mg 1.3 4mg mg => 2 mg mg INR> 2.5 arrêt jusquà INR<2.5 puis reprise à 1mg

59 Effet du vieillissement sur le système cardio-vasculaire Pression artérielle systolique et pulséé Fréq. cardiaque Moindre accélération à leffort Débit cardiaque Diminution du DC maximum/effort Masse cardiaque HVG concentrique modérée, OG Cinétique cardiaque Altération du remplissage ventriculaire passif Compliance artérielle

60 Effet du vieillissement sur le système respiratoire Capacité ventilatoire PaO2, capacité de diffusion du CO Clairance bronchique mucociliaire

61 Effet du vieillissement sur le système digestif Sécrétion acide estomac Hypochlorhydrie gastrique Muqueuse gastrique atrophique Transit intestinalralenti Masse et flux sanguin hépatique diminués

62 Effet du vieillissement sur le système nerveux Transmission synaptiquediminuée Mémoire immédiate et capacités fonctionnelles diminuées Durée du sommeilDiminuée avec modifications qualitatives osmorécepteurs Sensibilité diminuée ( soif) Tp de conduction nerveuse des nerfs périphériques allongé Sensibilité proprioceptivealtérée Système sympathique sécrétion catécholamines mais sensibilité des récepteurs β adrénergiques => réponse


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