Deux histoires d’endoscopes…. à 10 ans d’intervalle

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1 Deux histoires d’endoscopes…. à 10 ans d’intervalle
JC. Reveil, A. Foulou, P. Bucchiotty, N. Toussaint, V. Pigeot, O. Pichenot et les équipes d’endoscopie respiratoire et digestive Centre Hospitalier de Charleville-Mézières JC XVème journée annuelle du Resclin, Reims,

2 Une vieille histoire de BAAR On n’est jamais assez vigilant
(2000) On n’est jamais assez vigilant (2010)

3 J.C. Reveil, S. Delesalle, C. Auvray, M. Latreille, F. Duclos
ENDOSCOPIE BRONCHIQUE : LES DIFFICULTES DU TRAITEMENT D ’UN FIBROSCOPE CONTAMINE ________________________ J.C. Reveil, S. Delesalle, C. Auvray, M. Latreille, F. Duclos Centre Hospitalier de Charleville-Mézières Strasbourg, 29 et 30 novembre 2001

4 LES FAITS 17 août 2000 : alerte par le Service de Pneumologie
et le Laboratoire de Microbiologie « plusieurs patients en quelques mois ont eu des B.A.A.R. à l ’examen direct et des cultures négatives » Sont effectués immédiatement : 1 relevé des cas cliniques à partir des dossiers du Service de Pneumologie 1 relevé, au laboratoire, des résultats des examens mycobactériologiques depuis le 1er janvier 2000

5 LES CAS REPERTORIES 8 8 8 8 8 ? Mai Juin Juillet Août
Endoscope utilisé 8 8 8 8 8 ? BR DA MA HO AR LA Patients ED+ cult- 25 18 Mai Juin Juillet Août Examen direct : rares ou quelques B.A.A.R. - cultures négatives - "bactéries visibles, non cultivables ". Le fibroscope n°8 a été utilisé avec certitude dans 5 cas sur 6 Courbe épidémiologique de type "relargage" intermittent.

6 RECHERCHES DE MYCOBACTERIES NOMBRE D ’EXAMENS REALISES EN 2000
examen direct + ; culture culture +

7 L ’hypothèse la plus probable est une source de bactéries non cultivables à partir d ’un biofilm
Contrôles du fonctionnement du laveur-désinfecteur : aucune anomalie Contrôles des éventuelles particularités de l ’endoscope n°8, de l ’utilisation de produits anesthésiants et fluidifiants, des dates de péremption des produits, etc… : pas d ’anomalie En revanche, l ’étape préliminaire manuelle de décontamination n ’est pas effectuée conformément aux recommandations du protocole. Absence d ’utilisation du détergent-désinfectant lors de l ’écouvillonnage du canal interne des endoscopes.

8 SCHEMA DU FIBROSCOPE N°8

9 LES PRELEVEMENTS DES ENDOSCOPES
Ils sont réalisés juste après la désinfection L ’évaluation de la contamination bactérienne des endoscopes est réalisée essentiellement par rinçage des canaux internes selon une technique précédemment décrite(*) Rinçage aseptique par 90 ml d ’une solution de décrochage stérile (Tampon DNP® - AES) contenant un tensio-actif et un mélange neutralisant des aldéhydes (Tween 80 : 3% ; Lécithine : 0,3 % ; L-Histidine : 0,1 %) Filtration sur membrane du liquide recueilli. Membrane mise en culture sur gélose Trypticase-Soja Colonies comptées et éventuellement identifiées selon les techniques classiques de la bactériologie. *D. LUU DUC - Med Mal Inf. 1996:26:99-104

10 LES PRELEVEMENTS DU FIBROSCOPE N°8

11 LES PRELEVEMENTS AU NIVEAU DU LAVE-ENDOSCOPE

12 Résultats  désespérants des contrôles de l ’endoscope n°8 malgré l ’utilisation de détergents simples, de détergents enzymatiques. Renvoi chez le fournisseur pour examen et maintenance : au retour, mêmes problèmes de mauvais résultats intermittents 2ème renvoi chez le fournisseur avec demande expresse de changer la gaine du canal interne et de renvoyer l ’ancienne gaine au Laboratoire Après changement de la gaine du canal interne : contrôles corrects

13 LES PRELEVEMENTS AU NIVEAU DE LA GAINE DU CANAL INTERNE
Partie distale Partie médiane Partie proximale Polymorphe à : bacille G S. aureus P. putida P. aeruginosa Monomorphe à : - P. putida Stérile

14 « Le biofilm, voilà l ’ennemi ! » F. SALES HMH n° 40-2001
DISCUSSION « Le biofilm, voilà l ’ennemi ! » F. SALES HMH n° « La détergence, clé de la lutte contre les biofilms » C. ROQUES HMH n°

15 La formation d ’un biofilm probablement important au niveau de la face interne de la gaine du canal interne a été favorisée par une faille dans le processus de pré-traitement Il est admis qu ’une action détergente et mécanique élimine au minimum 99 % des bactéries. Qu ’advient-il des 1 % restants ? En l ’état actuel des connaissances, l ’usage d ’un procédé automatique ne dispense pas d ’un nettoyage manuel préalable de l ’endoscope avec irrigation et écouvillonnage de tous les canaux L. PINEAU Hygiene S n° G. DUCEL Hygiene S n° P. PARNEIX Revue de l ’ADPHSO

16 D.S. REEVES J Hosp Infect - 1995
Les articles relatant la contamination de fibroscopes par des mycobactéries sont relativement nombreux Des transmissions de mycobactéries, des faux diagnostics positifs ou des pseudo-épidémies ont également été décrits Il existe souvent une faille ou un dysfonctionnement dans une ou plusieurs étapes de la procédure de nettoyage désinfection, qu ’elle soit manuelle ou automatisée. D.S. REEVES J Hosp Infect T.M. MICHELE JAMA R.A. ELSTON J Hosp Infect J.G. GUBLER Chest

17 Une mycobactérie à croissance rapide, M
Une mycobactérie à croissance rapide, M. chelonae est fréquemment décrite dans les contaminationsd ’endoscope bronchique et de laveur-désinfecteur AB. KRESSEL ICHE USA R. COX ICHE USA K. TAKIGAWA Respir Med Japon JL. KIELY Tuber Lung Dis Irlande HC. WANG Eur Respir J Chine RL. CAMPAGNARO Aust N Z J Med Australie VJ. FRASER Am Rev Respir Dis USA

18 Des souches de Mycobacterium chelonae contaminant les endoscopes et résistant au glutaraldéhyde ont été décrites R. HELLER 22èmes Journées Régionales d ’Hygiène ; Strasbourg SE. MANZOOR J Antimicrob Chemother ; Grande Bretagne PA. GRIFFITHS J Appl Microbiol ; Grande Bretagne

19 CONCLUSION Importance du respect des procédures : « un processus dont la fiabilité repose sur la maîtrise totale de 100 étapes indépendantes, mais réalisées avec une fiabilité de seulement 99 %, n ’a une fiabilité globale que de 36,6 % » P. GARNERIN 5ème Congrès SFHH - Brest

20 Changement régulier de la gaine du canal interne, en fonction de l ’activité de l ’endoscope
Faut-il préconiser un rinçage des canaux internes à l ’alcool à 70°, suivi d ’un séchage à l ’air comme étape ultime après le rinçage du désinfectant ? Les conséquences de notre pseudo-épidémie ont été la prescription inutile pour 6 patients d ’un traitement antituberculeux pendant quelques semaines, fort heureusement sans effets secondaires.

21 Histoires d’endoscopes en 2010
Le duodénoscope TJF160 VR 758 contrôle trimestriel du : Enterobacter cloacae « sauvage » et Enterococcus faecium « sauvage » en nappe procédure renforcée : double nettoyage-désinfection manuel puis LDE contrôle en sortie de LDE : - canal air/eau : négatif - canal auxilliaire : négatif - canal opérateur : E. cloacae monomorphe enquête : utilisation d’écouvillons-brosses fournis par les services économiques demande de l’UHH : utiliser la brosse spécifique canal opérateur du fournisseur contrôle du : tous les canaux négatifs

22 Histoires d’endoscopes en 2010
Le coloscope PCFQ 180 AI/3 contrôle le car retour de maintenance : - Stenotrophomonas maltophilia - Acinetobacter ursingii - Ochrobactrum anthropi procédure renforcée double nettoyage-désinfection manuel puis LDE contrôles avec séparation des canaux : - canal air/eau : négatif - canal auxilliaire : négatif - canal opérateur : contaminé mêmes bactéries demande UHH : utiliser pour le canal opérateur la brosse spécifique fournisseur contrôles ultérieurs : tous les canaux négatifs

23 La morale de ces histoires récentes
Le matériel utilisé pour le nettoyage doit être adapté à l’endoscope, à usage unique ou nettoyé et autoclavé après chaque opération….. Circulaire 591 du Le nettoyage permet d’éliminer les salissures et d’abaisser le niveau de contamination de l’endoscope…avant la désinfection. Actions chimique (détergent) et mécanique (écouvillon) Eviter l’apparition d’un biofilm

24 L’action de l’écouvillon est généré par le frottement des fibres sur la paroi.
Elle dépend : - du nombre de fibres de la brosse - de la longueur de la brosse - de la rigidité de la brosse Pour que le frottement des fibres soit optimal il faut un écouvillon adapté à la longueur et au diamètre du canal. Sinon, les fonctions de frottement et d’évacuation ne sont pas réalisées Dans la plupart des cas un seul écouvillon pour tous les canaux d’un même endoscope ne suffit pas (sauf si canal opérateur dans la même plage de diamètre que canal d’aspiration….à voir pour chaque appareil…)

25 Photos : LTA médical

26 Faut-il préférer l’écouvillonnage en traction ou en poussée ?
Lorsque la configuration du canal le permet (impossible sur certains endoscopes) : - écouvillonnage en traction du moins contaminé au plus contaminé, introduction du coté sans brosse avec extrémité mousse - pas de rétro contamination - nettoyage en continue et non saccadé - introduction plus facile de l’écouvillon NB : tous les canaux écouvillonnables de l’endoscope doivent être nettoyés même s’ils n’ont pas servi lors de l’intervention

27 Nettoyage en poussée Nettoyage en traction

28 C’est l’intérieur du patient qui est au bout de l’endoscope
Conclusion Soyons vigilants….les pratiques ont toujours tendance à dériver (errare humanum est) Coopération avec les services économiques…qui ont tendance à simplifier les références….vigilance ! Plusieurs fournisseurs proposent des écouvillons à usage unique dans des tailles différentes C’est l’intérieur du patient qui est au bout de l’endoscope « primum non nocere »