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Vulnérabilité développementale Exemple des troubles anxieux Stéphanie Bioulac Praticien Hospitalier Service Universitaire Psychiatrie de lEnfant et lAdolescent,

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1 Vulnérabilité développementale Exemple des troubles anxieux Stéphanie Bioulac Praticien Hospitalier Service Universitaire Psychiatrie de lEnfant et lAdolescent, Professeur Bouvard, Bordeaux Master Neurosciences, Paris 6 5 décembre 2007

2 Le développement En médecine, approche transversale des pathologies (causalité dune maladie) Description de la maladie à un moment donné Discontinuité des troubles Pathologie de ladulte et pathologie de lenfant

3 Le développement Approche développementale dans le normale (biologie, psychologie) Question sur la continuité de la conception à la mort («fil conducteur» entre les différents âges) => Approche développementale : Le sujet se construit à partir dun potentiel génétique au cours du temps

4 Modèle développemental Les processus développementaux: sont des processus dinteractions permanentes entre compétences génétiquement programmées et lenvironnement Interactions de facteurs environnementaux, cognitifs, relationnels, psychologiques et biologiques Processus diversifiés et non réguliers (avec des moments particuliers (marche, langage) => Le sujet développe des aptitudes pour sadapter à son environnement

5 La psychopathologie développementale Définitions Psychopathologie : Etude systématique des troubles psychologiques ou psychiatriques Psychopathologie développementale : Etude des troubles psychopathologiques dans une perspective développementale. Cette perspective trace lévolution des troubles de la petite enfance à lâge adulte et la compare à lévolution normative du comportement pendant cette période

6 La psychopathologie et développement Apport de la psychopathologie développementale (Rutter, 1980) - continuité normal pathologique - liens développement affectif- développement cognitif - continuité enfant-adolescent-adulte =>interaction génétique et environnement

7 La psychopathologie et développement Tempérament Définition: réactions comportementales et émotionnelles apparaissant de façon précoce et en partie influencées par la génétique (Kagan, 1994) Lenfant est un sujet actif de son développement Modalités de réactions et dadaptation

8 La psychopathologie et développement Tempérament Modèle de Cloninger - Recherche de nouveauté (novelty seeking) - Évitement du danger (harm avoidance) - Dépendance à la récompense (reward dependance) - Persévérance (persistence)

9 La psychopathologie et développement Interactions tempérament/ environnement - adaptation aux situations nouvelles et stressantes - renforcement ou inhibition des comportements - rôle du sexe, du niveau socio-culturel

10 Approche développementale en psychiatrie Liens entre troubles et développement de compétences - Influence du développement sur lexpression dun trouble - Rôle dun trouble sur le développement - Evolution des troubles au cours du développement

11 Approche développementale en psychiatrie Etudes des modèles dévolution entre lenfant et lage adulte Connaissances des trajectoires développementales des troubles - devenir à lâge adulte - continuum psychiatrie de lenfant-psychiatrie de ladulte - rôle dévénements stressants - individualisation de facteurs de risque, de vulnérabilité, ou pronostiques - effets des traitements - rôle de dépistage et de prévention

12 Approche développementale en psychiatrie Recherche développementale Etudes longitudinales: étude rétrospective étude de cohorte Etudes dagrégation familiale Etudes du tempérament

13 Les troubles anxieux

14 Les principaux troubles anxieux Troubles anxieux communs aux adultes et aux enfants Trouble panique avec ou sans agoraphobie Trouble anxiété généralisée Phobie spécifique Phobie sociale Trouble obsessionnel compulsif Etat de stress post-traumatique Etat de stress aigu Trouble anxieux du à une affection médicale Trouble anxieux induit par une substance Troubles anxieux débutant dans lenfance et ladolescence Trouble anxiété de séparation

15 Description des troubles anxieux Anxiété focale: - ADS - Phobie spécifique - Phobie sociale - TOC Anxiété paroxystique: - TP Anxiété réactionnelle: - Etat de stress post-traumatique Anxiété flottante: -TAG

16 La peur et langoisse La peur et langoisse sont courantes au cours de la vie - Rôle adaptatif dans la grande majorité des cas - Enfants comme adolescents doivent régulièrement faire face à des défis nouveaux pouvant être à lorigine de différents sentiments entraînant une certaine anxiété - Ces sentiments font partie intégrante dun développement normal

17 Anxiété developpementale Anxiété pathologique Différence entre enfant et adulte Au cours du développement normal, lanxiété présente différentes expressions - ADS - Peurs dévelopementales - Rituels développmentaux => Anxiété développementale nécessaire au développement de lenfant

18 Anxiété developpementale Anxiété pathologique Anxiété développementale nécessaire au développement de lenfant Etude de Muris et coll (2000) 190 enfants scolarisés, âgés de 4-12 ans: %: peurs %: soucis %: rêves effrayants

19 Anxiété developpementale Anxiété pathologique Anxiété développementale nécessaire au développement de lenfant Lanxiété développementale nentraîne pas de souffrance ou de retentissement dans la vie quotidienne de lenfant Elle représente un facteur influençant son adaptation normale au monde extérieur Le seuil à partir duquel on considère lanxiété comme pathologique nest pas toujours facile à déterminer

20 Anxiété developpementale Anxiété pathologique Le seuil à partir duquel on considère lanxiété comme pathologique nest pas toujours facile à déterminer - Facteurs liés au sujet: âge sexe (banalisé chez la fille) capacités de verbalisation - Facteurs liés au trouble: trouble internalisés moins reconnus que les troubles du comportement complications:refus scolaire, dépression, tr. du comportement - Facteurs familiaux: anxiété parentale antécédents familiaux

21 Modèles développementaux de lanxiété Anxiété développementale Symptômes anxieux Trouble anxieux de lenfance Trouble anxieux de ladulte

22 Facteurs intervenant sur les trajets développementaux Vulnérabilité génétique Adaptation familiale- ajustement familial - facteurs protecteurs - facteurs aggravant Évènements - psychosociaux - cliniques

23 Langoisse de séparation Anxiété excessive lorsque le sujet est séparé des personnes auxquelles il est principalement attaché (la mère) A différencier de lADS développementale normale de la petite enfance (7-8 mois jusquà 3ans) Caractère pathologique reconnu si intensité importante, persistante et retentissement sur le fonctionnement de lenfant

24 Langoisse de séparation Détresse importante au moment de la séparation ou de son anticipation Détresse se manifestant par un état de panique avec signes somatiques Toutes les situations de séparation sont susceptibles de provoquer ces manifestations (aller à lécole, chez des amis, colonies…) Recrudescence anxieuse au moment du coucher Cauchemars à thème de séparation, éveils anxieux Nostalgie du chez soi, désir de réunions familiales Particularités développementales: Cauchemars à thème de séparation (5-8 ans); plaintes somatiques les jours de classe (13-16 ans)

25 Continuité/Discontinuité des troubles anxieux de lenfance à lâge adulte

26 Continuité/Discontinuité dans le développement Recherche développementale Etudes longitudinales: étude rétrospective étude de cohorte Etudes dagrégation familiale Etudes du tempérament

27 Continuité/Discontinuité des troubles anxieux de lenfance à lâge adulte Etudes longitidinales Majorité des études sont rétrospectives Convergence des études: Proportion importante des troubles anxieux régresse spontanément ou sous traitement durant lenfance ou ladolescence

28 Devenir de lADS Etudes longitudinales D. Klein (1964) formule lhypothèse: Liens entre ADS dans lenfance et TP/Agoraphobie de ladulte

29 Devenir de lADS D. Klein (1964) 32 adultes hospitalisés pour une agoraphobie sévère 50% ATCD dADS (Résultats non retrouvés dans population hospitalisée pour dépression ou schizophrénie)

30 Devenir de lADS Gittelmann, 1984 Adultes agoraphobes N=66 Adultes phobiques simples N=66 ATCD DADS50%27% Pas dATCD dADS 50%73%

31 Devenir de lADS Klein R, 1994:Diagnostics psychiatriques chez des adultes avec ATCD dADS/ Contrôles ADS (%)Contrôles (%) Trouble Panique70 Phobie sociale113 Phobie simple25 Anxiété généralisée 02 TOC00

32 Devenir de lADS En définitif ADS semble être le témoin dun facteur de vulnérabilité pour le développement dun trouble psychiatrique ultérieur, sans doute un trouble anxieux Liens entre ADS dans lenfance/TP-AG de ladulte ne sont pas formellement établis

33 Continuité/Discontinuité dans le développement Recherche développementale Etudes longitudinales: étude rétrospective étude de cohorte Etudes dagrégation familiale Etudes du tempérament

34 Etudes dagrégation familiale Ces études sappuient sur lhypothèse que les troubles anxieux retrouvés dans la population générale ne sont pas répartis au hasard, mais « sagrégent » entre eux dans certaines familles Ces études ont pour objet de préciser cette agrégation en partant de sujets malades (les proposants) Etude ascendante: étude des parents de proposants ++ Etude descendante: étude des enfants de proposants

35 Etudes dagrégation familiale Spécificité de lagrégation familiale dans les troubles anxieux Gorwood et al, 1999: Pour le TP: agrégation familiale du trouble 13 études Fréquence du trouble chez parents de 1er degré : Dun Proposant atteint: 3.8% à 31% Population contrôle: 0 à 4.2%

36 Etudes dagrégation familiale Etudes dagrégation familiale chez lenfant Peu détudes menées à partir de proposants: enfants anxieux

37 Etudes dagrégation familiale Etudes dagrégation familiale chez lenfant Last et al, 1987 Proposants :enfants ADS et/ou TAG (groupe 1) VS enfants ayant un trouble du comportement (groupe 2) Mères groupe 1 ont plus de troubles anxieux que mères groupe 2(significatif)

38 Etudes dagrégation familiale Etudes dagrégation familiale chez lenfant Gittelman et al., 1984;Silove et al., 1988) =>Atcd ADS dans lenfance prédispose les sujets TP à développer une agoraphobie (forme sévère de TP?)

39 Etudes dagrégation familiale Etudes dagrégation familiale chez lenfant Martin, 2000 Sujets âgés de 6-18 ans, évalués par la Kiddie SADS Parents évalués par la DIGS

40 Troubles anxieux et dépressifs chez les mères des enfants avec ADS versus celles des enfants avec THADA ADS N=19 THADA N=20 p Ph. simple2(10.5%)6(30%)ns Ph. Sociale8 (42.1%)2(10%)0.02 TP8(42.1%) Ag1(5.2%)1(5%)ns TP+Ag1(5.2%)0ns TAG7(36.8%)3(15%)ns Ts Tr. Anx15(78.9)9(45%)0.02 Ts Tr Dép13(68.4%)6(30%)0.01

41 Principaux résultats Agrégation familiale chez les pères et les mères des troubles anxieux pour lADS TP et Phobie sociale chez les mères

42 Continuité/Discontinuité dans le développement Recherche développementale Etudes longitudinales: étude rétrospective étude de cohorte Etudes dagrégation familiale Etudes du tempérament

43 Etude du tempérament Liens entre tempéraments et troubles anxieux Kagan et al., 1987 Suivi de 2 cohortes denfants de mois, sélectionnés selon leur comportement, inhibé (introversion, timidité, irritabilité…) ou non face au non familier

44 Etude du tempérament Evaluation à 4, 5, 7.5 ans Stabilité du tempérament inhibé dans le temps Capacité des enfants à se confronter à des éléments nouveaux de lenvironnement (personnes, situations) apparaît comme un trait comportemental durable

45 Etude du tempérament Evaluation à 4, 5, 7.5 ans Comportement dinhibition de Kagan répond à des caractéristiques comportementales mais aussi physiologiques (réactivité sympathique accrue) => A partir de ce travail, nombreuses études effectuées, ayant pour objectif détablir lInhibition Comportementale comme prédicteur de troubles anxieux

46 Etude du tempérament EtudesPrincipaux résultats Biederman, 1990 Les enfants IC ont un risque accru de présenter des troubles psychiatriques, en particulier des troubles anxieux Rosenbaum, 1991 Les parents des enfants IC présentent significativement plus de phobies sociales, dATCD de troubles anxieux dans lenfance, et de troubles anxieux ayant débuté dans lenfance et ayant évolué de façon continue jusquà lâge adulte Schwartz, 1999 Evaluation à ladolescence des enfants suivis depuis lâge de 30 mois montre une augmentation du risque danxiété sociale généralisée pour les enfants IC

47 Etude du tempérament Lévaluation des traits tempéramentaux comme précurseur des troubles anxieux a donné des résultats intéressants, notamment des liens entre tempérament inhibé et anxiété sociale Cependant ces liens concernent une petite partie des enfants présentant ces traits tempéramentaux « à risque » Problèmes méthodologiques (questionnaire/observation directe)


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