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8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN1 LARRÊT CARDIO CIRCULATOIRE Lurgence absolue.

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1 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN1 LARRÊT CARDIO CIRCULATOIRE Lurgence absolue

2 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN2 Epidémiologie cas / an en France cas / an aux E.U. (près d une mort subite par minute) 3 à 5 minutes d arrêt circulatoire suffisent à provoquer des lésions cérébrales irréversibles Pour les patients non hospitalisés, les chances de survie vont de 0% (patient seul) à 34% (fibrillation ventriculaire avec RCP débutée rapidement par un témoin de la scène)

3 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN3 Définition Interruption brutale de la circulation liée à une inefficacité cardiaque spontanément irréversible. Arrêt cardio circulatoire ou arrêt cardio respiratoire ? Reconnu devant la disparition du pouls carotidien ou fémoral > 5 secondes chez un patient inconscient. Le caractère spontanément irréversible le différentie de la syncope qui est une inefficacité cardiaque rapidement et spontanément réversible. La fibrillation ventriculaire est responsable des 3/4 des arrêts cardio circulatoire subits et chaque minute écoulée diminue de 10% les chances de ressuscitation.

4 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN4 Diagnostic 1. Perte de connaissance totale et brusque - suivie éventuellement de quelques secousses convulsives. - et d un brève période de respiration stertoreuse à laquelle succède l apnée. Le patient est en état de mort apparente. 2. Disparition du pouls carotidien ou fémoral > 5 sec Elle suffit à affirmer l arrêt circulatoire et à faire débuter les manœuvres de réanimation 3. L examen clinique, l ECG, la prise de la PA ne seront réalisés qu après avoir commencé les manœuvres de réanimation Il doit être porté en quelques secondes

5 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN5 1.RECONNAITRE LES SIGNES DE LARRET CARDIO RESPIRATOIRE : le diagnostic est toujours clinique Perte de connaissance Après sêtre assuré de lenvironnement : -1 question « ça va ? en stimulant (claque sur lépaule) -2 ordres : serrez moi la main (la prendre, la soulever : 10cm puis la lâcher) ouvrez les yeux

6 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN6 Comment agir ? Que larrêt circulatoire survienne à l extérieur ou à l intérieur de l hôpital, la séquence de la chaîne de survie doit être la même : appel immédiat du secours (15 ou collaborateurs) début rapide de la réanimation cardiorespiratoire de base évaluation du rythme cardiaque et défibrillation précoce ventilation efficace et administration de médicaments intraveineux dans les meilleurs délais

7 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN7 1.RECONNAITRE LES SIGNES DE LARRET CARDIO RESPIRATOIRE Absence de respiration* -il ny a pas de mouvement du thorax -le bruit de la respiration nest pas perçu -le souffle de la respiration nest pas senti « je regarde, je sens, jécoute » Après vérification de la liberté des voies aériennes

8 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN8 1.RECONNAITRE LES SIGNES DE LARRET CARDIO RESPIRATOIRE Absence de circulation -il ny a pas de pouls carotidien**

9 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN9 1.RECONNAITRE LES SIGNES DE LARRET CARDIO RESPIRATOIRE Absence de circulation - il ny a pas de pouls carotidien** -il ny a pas de signes de circulation, il y a 1 a une cyanose et/ou la peau est livide... -la mydriase (signe tardif et non spécifique) nest pas à rechercher

10 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN10 Conséquences Arrêt respiratoire : - survient 20 à 60 sec après le début de l arrêt circulatoire - il est dû à l anoxie des centres respiratoires du tronc cérébral Anoxie tissulaire : - due à l action combinée de l arrêt circulatoire et respiratoire - s accompagne rapidement d une acidose métabolique importante et d une anoxie cellulaire. - les lésions tissulaires sont d abord réversibles puis irréversibles (mort cellulaire).

11 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN11 Conséquences L importance et la rapidité de constitution de lésions irréversibles dépend de plusieurs facteurs : - la sensibilité à l anoxie de chaque organe (cerveau : 3 à 5, cœur : 15, rein : glomérules 15 à 20 - tubules 30 à 60, foie : 2 h) - état préalable de l organe considéré - la rapidité et l efficacité avec lesquels l anoxie et l acidose seront corrigés

12 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN12 Causes et mécanismes des ACR 4 principaux mécanismes : –lasystolie –la fibrillation ventriculaire –les tachycardies et bradycardies extrêmes –la dissociation électromécanique 3 grandes causes : –cardiaque –respiratoire –accidentelle

13 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN13 LAsystolie = arrêt cardiaque tracé « plat » sur lECG Peut se rencontrer en cas de stimulation vagale réflexe intense : Stimulation du sinus carotidien, ponction pleurale, endoscopie, ablation dun désilet artériel, prise de sang,... Importance de linformation au patient avant un examen (rassurer) Prévention et traitement par latropine Peut se rencontrer également en cas de « désamorçage » de la pompe cardiaque (hémorragie massive, embolie gazeuse importante,...) et au cours de certaines intoxications médicamenteuses (antidépresseurs tricycliques,...)

14 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN14 La Fibrillation Ventriculaire (FV) ( représente les ¾ des arrêts cardiocirculatoires)

15 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN15 Tachycardies extrêmes

16 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN16 Bradycardies extrêmes

17 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN17 Bradycardies extrêmes

18 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN18 Bradycardies extrêmes

19 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN19 Bradycardies extrêmes

20 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN20 La dissociation électromécanique Persistance dune activité électrique sur lECG, sans activité mécanique du myocarde Son mécanisme reste parfois mal compris Peut se rencontrer au cours de –l IDM aigu (rupture cardiaque) –Pneumothorax suffoquant –Embolie pulmonaire massive –Hypovolémie ou acidose

21 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN21 Causes des ACR Il peuvent être la conséquence ultime dun état de choc (état de souffrance multi viscérale qui aboutit spontanément à la mort) Chocs cardiogéniques (IDM, myocardiopathies,...) Chocs septiques (septicémies à G-, méningocoques,..) Chocs hypovolémiques (hémorragies, brûlures étendues, déperditions digestives,...) Chocs anaphylactiques (allergies : médicaments, aliments, iode, piqûres dhyménoptères,...)

22 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN22 Causes des ACR « subits » Les causes accidentelles prédominent chez ladulte jeune: –Traumatismes –Intoxications (médicamenteuses, héroïne, fumées dincendie, monoxyde de carbone) –Électrocutions –Noyades Causes respiratoires: –Asthme grave –Fausses routes alimentaires (adultes) et corps étrangers (enfants +++) Causes cardiaques prédominent chez ladulte: –Mort subite par fibrillation ventriculaire des cardiopathies (ischémiques +++, myocardiopathies, anomalies génétiques,...) –Troubles de conduction (blocs)

23 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN23 Ce quil ne faut pas faire...!!!

24 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN24 4. ORGANISATION DE LA RCP DE BASE

25 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN25 5. MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE OU MCE Patient sur le dos sur un plan dur (sol, planche glissée sous le patient) La tête du malade ne doit pas être au dessus du plan du cœur (ce qui supprimerait la vascularisation cérébrale) +++ La compression doit porter sur la partie inférieure du sternum Elle est réalisée par la paume dune main placée sur le sternum, lautre main étant appliquée sur la première

26 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN26 5. MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE OU MCE Les deux bras sont tendus, à la verticale des mains +++ Attention à la position du patient par rapport à celle du réanimateur (schéma) Les bras tendus conditionnent la position du masseur : 1.Lit baissé et masseur debout en position surélevée si nécessaire 2. Patient est au sol et masseur à genoux. La dépression sternale doit être denviron 4 cm chez ladulte, le temps de compression et de relâchement étant égaux Position recommandée des mains

27 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN27 5. MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE OU MCE Le nombre de compressions doit être de 100 /mn. Lefficacité se juge sur la perception dun pouls carotidien qui correspond à une PAS 40 mg 1 cycle comprend 2 insufflations suivies de 15 MCE Toutes les minutes ou tous les 5 cycles rechercher une reprise circulatoire. Appareil réalisant compression --- décompression active peut être secondairement utilisé

28 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN28 Systole Diastole Théorie de la pompe cardiaque Théorie de la pompe thoracique

29 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN29 6. LA VENTILLATION DU PATIENT Par définition absence de respiration spontanée. 1) LIBERTE DES VOIES AÉRIENNES yLibérer thorax et la ceinture yEvacuation des sécrétions, prothèses dentaires, corps étrangers yCorrection de la chute du maxillaire inférieur et de la langue (correction manuelle ou canule de Guedel) yManœuvre de Heimlich (si obstruction seulement)

30 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN30 Libération des voies aériennes Bascule du maxillaire inférieur Mobilisation prudente de la tête en extension

31 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN31 6. LA VENTILLATION DU PATIENT 2) VENTILATION yBouche à bouche yAu masque et au ballon auto-remplissable yIntubation et ventilation au ballon yLoxygénothérapie (8 à 10 litres) yDispositifs plus récents (masque laryngé ?)

32 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN32 5. VENTILATION AU MASQUE (8 à 12 L) après branchement à la prise d O 2 murale ou à la bouteille d O 2

33 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN33 7. Critères defficacité de la réanimation Evaluation toutes les minutes à toutes les minutes en 10 secondes au plus Circulation 1. lefficacité du MCE 2. le retour à une activité cardiaque spontanée Ce que l on mesure 1. -Couleur de la peau marbrures cyanose -Recherche du pouls Pouls carotidien : PAS 40 mmHg 2. Pouls fémoral : PAS 60 mmHg Pouls radial : PAS 80 mmHg Efficacité MCE : fréquence 100/mn compression/relaxation 1/1 amplitude de la dépression thoracique : 3 à 4 cm 3. Les pièges: - tracé ECG : risque de dissociation électromécanique toujours vérifier le pouls - mydriase peut être la liée à l injection d adrénaline et non pas à l inefficacité du MCE

34 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN34 7. Critères defficacité de la réanimation Évaluation toutes les minutes à toutes les minutes en 10 secondes au plus Ce que l on mesure Conscience 2. recherche dune réponse à un stimuli douloureux ou verbal 2 - apparition des mouvements de déglutition -mouvements de retrait à la stimulation douloureuse

35 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN35 8. LES MEDICAMENTS zPREALABLE : abord veineux zLes solutés : sérum physiologique recommandé en 1ère intention cristalloïdes, colloïdes, transfusion… si choc hypovolémique… hémorragique yLalcalinisation : yMédicaments vaso-actifs. xLAdrénaline 1 puis 3 puis 5 mg toutes les 3 mn si nécessaire voies d introductions IV, intra-trachéale... yLes anti-arythmiques xLidocaïne xCordarone zCAS PARTICULIERS La mise en œuvre de la phase de réanimation spécialisée implique, parallèlement à ladministration des médications requises, larecherche dune cause à larrêt circulatoire. Des interventions particulières peuvent en découler : drainage dun pneumothorax par exemple ou encore thrombolyse dune embolie pulmonaire massive….

36 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN36 9. CHOC ELECTRIQUE PAR DÉFIBRILLATION zSi la défibrillation est nécessaire (80 % des arrêts cardiaques à la phase initiale sont concernés) elle doit être pratiquée dans les 3 mm après le collapsus pour obtenir un taux de suivie élevé. Le défibrillateur est disponible sur un chariot de réanimation, dans toutes les réanimations, les soins intensifs, en salle de cathétérisme cardiaque, aux blocs opératoires. Il est relié en permanence avec une prise secteur pour permettre le rechargement des accumulateurs indispensables au bon fonctionnement. Lappareil est régulièrement testé. Les médecins et infirmières exerçant dans lunité qui en possède connaissent son fonctionnement.

37 .choc electrique externe

38 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN38 TECHNIQUE DUNE DEFIBRILLATION (DSA EXCLUE) z1.Préalable : avoir fait le diagnostic dune fibrillation, dune tachycardie ventriculaire : avoir un contrôle ECG z2.Enduire de pâte conductrice les deux palettes du défibrillateur pour limiter au maximum le risque de brûlure cutanée. z3.Une palette est appliquée au niveau de la partie haute du bord droit du sternum et lautre à distance, sur la ligne axilliaire antérieure gauche à la pointe du cœur (côté gauche du thorax) z4.Ecarter le corps, et veiller à navoir aucun contact avec le lit ou le patient au moment du choc. z5.Mettre le défibrillateur en position « marche » et régler lénergie à délivrer (200 à 400 joules). Appuyer sur le bouton « charge » les trois premiers chocs doivent être administrés en moins dune minute en cas de troubles persistants. Niveau dénergie à délivrer 200 puis et 360 au final. z6.Délivrer le choc lorsque lindicateur de charge est atteint en appuyant sur le ou les boutons situés sur les poignées. Il se produit sur le patient une secousse brutale du tronc et z7.Après avoir effectué le choc, vérifier la reprise d une activité cardiaque efficace sur le scope, et par la prise du pouls ***, en labsence de récupération, reprendre le MCE et VA puis répéter la défibrillation si nécessaire. zDéfibrillateur semi automatique (DSA) avec analyse du rythme et commande vocale Peut être utilisé par un IDE après formation et selon protocole en France (décret de compétence des IDE du 11/02/02.

39 8 et 9 Juin 2007Séminaire DINAN ETHIQUE – LA DECISION DARRET DE LA REANIMATION z1) Malades à ne pas réanimer yCertaines situations ou pathologies rendent futiles une réanimation. yCes cas devraient être identifiés et connus dans le service qui a ce type de patient en charge afin de ne pas déclencher des interventions intempestives. yUne attitude claire devrait être consignée dans le dossier. z2) Arrêt de la réanimation en cours yEn labsence de recommandations, elle reste de la responsabilité du médecin qui mène la réanimation. La décision sappuie sur lâge, le terrain, la maladie en cours, les possibilités thérapeutiques de la dite-maladie, la cause de larrêt circulatoire (ex : une hypothermie ou une intoxication médicamenteuse sont des circonstances qui justifient une réanimation prolongée) et surtout le délai entre la survenue de larrêt circulatoire et le début de la réanimation (et la qualité de celle-ci). yUne réanimation bien conduite, de 30 minutes, qui na produit aucun effet doit conduire à mettre en question la poursuite des soins. z3) Léventualité dun prélèvement dorgane peut influencer la durée de la réanimation. Décision médicale


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