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1 Prise en charge dune personne atteinte de polyarthrite rhumatoïde Support de cours M.O.Struss IFSI Colmar.

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1 1 Prise en charge dune personne atteinte de polyarthrite rhumatoïde Support de cours M.O.Struss IFSI Colmar

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3 3 1. Définition Rhumatisme inflammatoire chronique Maladie auto-immune Susceptible dentraîner des déformations et des destructions articulaires Épanchement et gonflement articulaires: la membrane synoviale sécrète un liquide qui saccumule dans larticulation (inflammation synoviale déclenchée par un antigène inconnu) les cellules de la membrane synoviale se multiplient, prolifèrent de façon anormale et envahissent peu à peu larticulation Maladie systémique entraînant des manifestations extra articulaires.

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5 5 2.Evolution Évolue par poussées avec périodes de rémissions. Non traitée,entraîne un handicap +/- important ( activités quotidiennes.) Peut mettre en jeu le pronostic vital Guérison spontanée rarissime

6 6 3. facteurs prédisposant Sexe: femme Age: entre 40 et 60 ans Maladie multifactorielle: facteurs génétiques environnementaux psychologiques hormonaux Immunologiques alimentation ? Mécanismes de déclenchement inconnus

7 7 4. Signes cliniques 4.1. Atteinte articulaire : souvent bilatérale et symétrique. Peut atteindre une seule articulation au départ. Atteinte destructive et déformante. toutes les articulations: principalement celles des doigts, mains,poignets, pieds,rachis cervical risque de compression médullaire

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9 9 Atteinte la plus fréquente: mains et pieds

10 Douleurs Douleur inflammatoire - prédominance nocturne, pouvant provoquer des insomnies. -pas calmée par le repos -plus accentuée durant la 2ème partie de la nuit et le matin au réveil - nécessite un dérouillage matinal.

11 Douleur mécanique Due aux lésions du cartilage, de los, des tendons Secondaire à la prolifération de la synoviale qui « grignote » le cartilage et los À laction néfaste des enzymes contenus dans le liquide synovial survient à leffort aggravée par lutilisation de larticulation touchée plus intense en fin de journée calmée par le repos,la chaleur

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13 Déformations Peuvent être associées si la maladie a déjà évolué 4.4. Signes généraux Douleurs constantes et insomniantes entraînent: Asthénie qui retentit sur létat général Amaigrissement Température 37°5 – 38°

14 Signes associés atteintes vasculaires et cutanées Syndrome de Raynaud :crise de vasoconstriction artériolaire Nodules rhumatoïdes : tuméfactions sous cutanées Poumon cœur Pleurésie Fibrose pulmonaire Péricardite Endocardite

15 Œil : Syndrome sec: sécheresse de lœil et /ou de la bouche (diminution ou arrêt de la sécrétion des glandes lacrymales salivaires) Scléromalacie :altération avec ramollissement de la sclérotique de loeil.

16 Nerfs Syndrome du canal carpien du à la compression du nerf médian dans le canal carpien Signes: Fourmillements, engourdissement souvent nocturnes. hypoesthésie des trois 1ers doigts

17 17 5. signes biologiques Sanguins: Syndrome inflammatoire VS CRP Bilan immunologique anticorps anti-peptides citrullinés (anti CCP) spécifiques de la maladie Ponction articulaire: GB> 2000/mm 3 Stérile

18 18 6. Rôle IDE: Traitement médicamenteux Appliquer et surveiller lefficacité des thérapeutiques: - ttt symptomatiques: antalgiques, corticoïdes, anti- inflammatoires, -ttt de fond: immunosuppresseurs, biothérapies Obtenir la coopération du patient et de son entourage

19 19 Expliquer : -déroulement, durée, modalités de prises. reprise de la maladie à larrêt du traitement. -respect strict de la PM, éviter les oublis -nécessité de faire les examens prescrits Dépister les complications et les effets secondaires les signaler au médecin (cf cours Dr MESSER) aider le patient à exprimer ses difficultés, écouter ses plaintes / traitements

20 Traitements symptomatiques: Antalgiques périphériques: action au siège de la douleur (articulation), pas sur linflammation ni sur lévolution PR La prise à « la carte » semble la plus adaptée dans la PR.

21 21 prendre des douches chaudes ( pas en phase inflammatoire) le matin pour diminuer et supprimer les « raideurs au réveil » chaleur sur larticulation entre les poussées inflammatoires soulage les douleurs mécaniques; glace: sur articulation en poussée inflammatoire.

22 Anti inflammatoires non stéroïdiens efficacité immédiate action sur douleur et inflammation,pas sur lévolution de la PR Effets secondaires: brûlures gastriques, risque dulcère,d hémorragie digestive. Risques daggravation dun asthme,déruption allergique pas DAINS sans avis médical si traitement anticoagulant Ne jamais associer des AINS entre eux,ni avec de laspirine si dose supérieure à 2g/jour Ne jamais dépasser les doses prescrites Respecter les délais entre 2 prises.

23 23 Anti inflammatoires non stéroïdiens Prise AINS au milieu du repas avec 1 grand verre deau Si douleurs nocturnes et/ou dérouillage matinal trop long,prendre lAINS au coucher, debout,avec un grand verre deau.

24 Corticoïdes action sur la douleur et linflammation. Un traitement quotidien par petites doses pourrait freiner lévolution de la PR Voies dadministration : - per os, -IVD ou perfusion, - voie locale (infiltration), intra ou péri articulaire - voie percutanée sur larticulation(gel,crème)

25 25 Corticoïdes Efficacité et tolérance : fonction de la dose 1 dose 7,5mg/j peu ou pas toxique Heures de prises: - prendre une partie de la dose journalière le soir au coucher:PR douleurs nocturnes (inflammatoires) lefficacité de la cortisone est améliorée. La répartition de la dose journalière en 2 prises peut permettre de diminuer la dose quotidienne. 1 prise unique le matin uniquement si troubles du sommeil liés au ttt.

26 26 Corticoïdes Effets secondaires (cf cours 1 ère année) -Fragilité capillaire(hématomes lors des chocs) -Gonflement du visage -Fonte musculaire -HTA: régime sans sel ou peu salé -Troubles métaboliques:régime pauvre en graisses, sucres -Infection: consulter si fièvre,symptômes infection(ORL, pneumo, urinaire, cutanée) -Ostéoporose: alimentation riche en calcium,vit. D -Athérosclérose -Cataracte Pas dinterruption brutale du traitement.

27 Traitements de fond début le + tôt possible INFORMER : peuvent prévenir ou limiter les destructions articulaires, ralentir lévolution, voire éradiquer la maladie Visent à contrôler les manifestations inflammatoires cliniques de la maladie traitements lourds et contraignants, Efficacité retardée(1 à 3 mois), parfois, changement de molécule nécessaire durée: plusieurs mois à plusieurs années. Lorsque les douleurs sont calmées le traitement symptomatique peut être arrêté, le traitement de fond doit être poursuivi.

28 28 Traitements de fond Rôle IDE: éducation examens prescrits/surveillance ttt :sang,urines,RX, EFR,ECG Dépister et traiter les foyers infectieux avant et pendant les traitements:ORL,pneumo,urinaires,cutanés Hygiène dentaire rigoureuse,contrôles chez le dentiste Pas de soins de pédicure intempestifs, faire appel à un professionnel contraception efficace Prévenir le médecin en cas: - de vaccination - de désir de grossesse (pour lhomme ou la femme) - dintervention chirurgicale

29 immunosuppresseurs Entraînent : baisse immunité, augmentat° risque infect°, augmentat° risque de cancer Méthotrexate ® :IM,SC, Novatrex ® per os Atteinte lignées sanguines NFS, plaquettes av ttt 1X/sem.(3mois) 1x/mois Risque fibrose hépatique :bilan hépatique av. ttt 1X/mois Avertir le médecin en cas de: - trouble digestifs, nausées,vomissements, brûlures gastriques, diarrhées

30 30 Risque dinfect°:T° Risque pneumopathie immuno-allergique ou fibrose pulmonaire: RX poumons + EFR av. ttt ou si toux,dyspnée Arrêter immédiatement le traitement en cas dapparition de toux, fièvre, essoufflement Eruption cutanée,aphtes dans la bouche Risque tératogène

31 31 immunosuppresseurs Arava®: Atteinte lignées sanguines: NFS plaquettes ttes ls 2 sem. Pdt 6 mois puis ts les 2 mois augmentation TA :faire prendre régulièrement TA chute des cheveux (pas de calvitie),prurit eczéma, urticaire Hépatite médicamenteuse: bilan hépatique 1x/mois pdt 6 mois puis 1X/2mois,diarrhée,perte de poids Stomatite infection

32 biothérapies cf cours Dr Messer thérapeutiques ciblées sur des molécules du système immunitaire: contrôlent voire stoppent la maladie associées au Méthotrexate ® ou Arava ® Anti-TNF alpha : - Rémicade ® (perfusions IV ) - Humira ® SC - Enbrel ® SC PM :rhumatologue, hospitalier Effets 2aires variables: infection Tuberculose Allergie Aggravat° insuffisance cardiaque

33 33 Autres biothérapies: Rituxan® Mabthera® ( perfusions IV) Orencia ® (perfusion IV) -faire les examens de dépistage dune tuberculose avant mise en route du traitement - Prendre T° pas dinjection en cas de fièvre - Changer les sites dinjection - Prévenir le médecin en cas dallergie (rash cutané)

34 Traitements locaux Effet antalgique, anti-inflammatoire,destruction du pannus synovial Évacuation dépanchements articulaires Infiltrations intra articulaires Corticoïdes Synoviorthèse: injection intra articulaire dun produit isotopique ou chimique Agit sur linflammation Détruit la synovite proliférante

35 Chirurgie orthopédique Synovectomie :permet lexérèse du pannus synovial (épaule,genou, poignet) Arthrodèse :blocage dune articulation détruite et douloureuse Prothèses :hanche genou, épaule, coude, cheville

36 36 7. Rôle IDE: Évaluation du handicap 2 symptômes dominent: douleur incapacité fonctionnelle: - phase de début, articulations tuméfiées, mais non détruites Après dérouillage, gêne fonctionnelle peu importante

37 Bilan fonctionnel Atteinte des épaules et des coudes Difficultés: se laver, shabiller, écrire,faire le ménage, les courses, préparer les repas atteindre un objet situé en hauteur ou simplement porter la main à la bouche La position de repos adoptée spontanément pour ne pas souffrir contribue à lenraidissement de larticulation

38 Atteinte poignets et des mains Altère la qualité et la stabilité des prises Entraîne des difficultés pour tenir,couper, porter, laver, repasser Atteinte des hanches - genoux - chevilles difficultés: station debout prolongée, marche, passages position assise/ debout Atteinte des pieds difficultés à se chausser

39 Atteinte du rachis Entrave les mouvements de la tête Dans tous les cas possibilité: Alitement lors de poussées inflammatoires perte dautonomie moyenne, gestes quotidiens difficiles. Prévention des attitudes vicieuses Prévention des troubles du décubitus

40 Bilan situationnel Inscrit la personne dans son milieu de vie Environnement humain présent : Famille, amis aides à domicile Domicile : Escaliers, ascenseur, maison, appartement Activités Profession Loisirs Modes de déplacement( voiture, transports en commun)

41 41 Projet individualisé de rééducation Solutions daide à lautonomie permettre: le maintien à domicile, lactivité professionnelle les activités de loisir

42 Éducation du patient ( hors traitement médicamenteux) Orthèses les porter,surtout en période douloureuse et inflammatoire la nuit: au moment du repos des articulations afin quelles soient en bonne position. pour les activités de la vie quotidienne:

43 43 But: réduire la douleur et linflammation maintenir ou de corriger les postures exécuter des activités manuelles (devenues pénibles en raison de douleurs, de raideur ou de faiblesse) Surveillance: 2 fois par an: fragilité cutanée, poussées inflammatoires, déformations

44 Chaussures et semelles orthopédiques Les adapter au handicap Chaussures souples,légères,bout arrondi, sans couture sur le dessus, semelles crêpe,talon 3cm. Semelles conseillées lorsquil y a déformation.

45 Entretien articulaire rééducation et exercices de prévention des raideurs articulaires en dehors des poussées inflammatoires Éviter les positions en flexion. Respecter le temps de dérouillage matinal Temps de repos: régulier pour économiser les articulations

46 Techniques déconomie articulaire: Cf cours Mme Foureson Apprendre les nouveaux gestes But: Diminuer les contraintes néfastes sur les articulations Retarder lapparition des douleurs et des déformations Utiliser les aides techniques But: Faciliter et compenser certaines fonctions Éviter le surmenage articulaire

47 Hygiène de vie Préserver les articulations Repos physique Éviter traumatismes longues périodes assis mouvements brusques station debout prolongée marche prolongée Ensoleillement suffisant Exercice physique régulier (aquagym relaxation)

48 Alimentation Éviter lexcès de poids surcharge pour les articulations peut aggraver les lésions cartilagineuses des membres inférieurs (articulations portantes) Manger varié et équilibré. - Aliments riches en calcium - Supplémentation en acides gras(gélules huile de bourrache ou donagre) - Huiles: varier - Poissons gras: - Régime adapté aux effets indésirables des traitements médicamenteux (corticoïdes) - Boire 2l/j

49 Hygiène habillement Vêtements amples facile à mettre (utiliser les aides ) Hygiène soins bucco-dentaires Soins des yeux si syndrome sec Prévention du risque infectieux (soins des plaies,des infections ORL pulmonaires…

50 Activité professionnelle Au début arrêts de travail Travail à mi-temps thérapeutique possible (après 3 mois darrêt de travail) arrêt définitif parfois nécessaire avec mise en invalidité. Parfois nécessité daménager ou de changer de poste de travail Aménagement des horaires favoriser la liaison entre les différents services sociaux communiquer les coordonnées des associations

51 Retentissement psycho affectif Caractère chronique Asthénie Si pas de signes visibles incompréhension de lentourage Survenue imprévue des poussées inflammatoires Sans ttt :Invalidité croissante autonomie Apparition de déformations visibles Difficultés financières et professionnelles:maladie prise en charge à 100% par la sécu. Arrêts de travail fréquents

52 52 conclusion La polyarthrite rhumatoïde nécessite une prise en charge globale par une équipe multidisciplinaire tant au niveau physique que psychologique. Les associations de malades jouent un rôle important afin de maintenir un réseau de communication et de soutien.

53 53 Je vous remercie pour votre attention et votre participation. Bonnes fêtes de Pâques…

54 54 Rendez vous maintenant dans le monde réel…

55 55 Support de cours M.O. STRUSS IFSI Colmar Support de cours M.O. STRUSS 2010 IFSI Colmar


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