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Pr J.C.Moreau et collaborateurs. 1. Définir le paludisme 2. Décrire les formes cliniques dans lassociation paludisme et grossesse (APG) 3. Citer les éléments.

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1 Pr J.C.Moreau et collaborateurs

2 1. Définir le paludisme 2. Décrire les formes cliniques dans lassociation paludisme et grossesse (APG) 3. Citer les éléments du diagnostic paraclinique dans lAPG 4. Décrire les influences réciproques dans lAPG 5. Décrire le mode dutilisation des principaux médicaments indiqués dans lAPG 6. Enoncer les indications thérapeutiques 7. Décrire la conduite obstétricale

3 1. Définition du paludisme Erythrocytopathie due à un hématozoaire du genre Plasmodium, transmise à lhomme par la piqûre dun moustique, lanophèle femelle qui va prélever le parasite dun sujet infecté et le transmettre à un sujet indemne La transmission peut aussi se faire de la mère à lenfant et lors des transfusions sanguines

4 2. Intérêt Problème majeur de santé publique: - 1 ère maladie parasitaire mondiale: 2 milliards de sujets exposés dans le monde dont 200 millions en zone tropicale 1million de décès/an dont enfants de 0 à 5 ans

5 - Affection en recrudescence en dépit des nombreux progrès enregistrés - Grave par ses complications, doù grossesse à haut risque - Problèmes de chimiorésistance - Nouvelles molécules contre-indiquées chez la femme enceinte - Traitement préventif intermittent (TPI)

6 3. Rappel épidémiologique 3.1. Parasitologique:3 acteurs majeurs : - Lhématozoaire avec ses 4 espèces dont la plus redoutable est le Plasmodium falciparum - Le vecteur : le moustique - Lêtre humain et son mode dinfestation

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8 3. Rappel épidémiologique 3.2. Modalités épidémiologiques - Absence dimmunité naturelle vis-àvis du paludisme - Possibilité de réinfestations répétées - Possibilité dune immunité relative (prémunition) qui peut satténuer ou disparaître si réinfestations ou chimioprophylaxie régulière

9 3.2. Modalités épidémiologiques - En milieu équatorial et subtropical: surtout paludisme endémique ou endémo-épidémique - En milieu tempéré: paludisme dimportation

10 3.3. Rappel physiopathologique - Après une primo-inoculation: incubation de 1 à 2 semaines = durée phase pré- érythrocytaire - 1ères manifestations de la maladie en rapport avec libération de pigments malariques + lyse globules rouges, doù anémie

11 - Persistance des parasites ou de formes endo- érythrocytaires, de paludisme de reviviscence - Paludisme neurologique dû à la prolifération de Pl.falciparum dans les capillaires viscéraux (cerveau,etc.) : anoxie tissulaire, CIVD, etc. - Lyse érythrocytaire, doù hypertrophie dorganes = paludisme viscéral évolutif - Fièvre bilieuse hémoglobinurique par lyse des GR chez danciens paludéens

12 1. Formes cliniques: elles sont variées 1.1. Paludisme de primo-invasion - Survient sur un terrain «vierge» - 3 phases: incubation (5 à 20 jours): muette invasion: embarras gastrique fébrile état: frissons, fièvre, sueurs - Guérison si traitement correct

13 1. Formes cliniques 1.2. Accès pernicieux ou neuropaludisme - Début brutal ou progressif avec signes neurologiques marqués - Phase détat : fièvre + signes neurologiques - Forme convulsive forme algide

14 - Surtout chez les sujets insuffisamment prémunis, vivant en zone dendémie - Anémie décompensée + Asthénie + Fièvre à 38°+ Splénomégalie - Amélioré par les antipaludéens Sinon, aggravation : accès pernicieux, fièvre bilieuse hémoglobinurique, ou cachexie

15 - Actuellement rare - Début brutal avec lombalgies violentes, prostration - Vomissements alimentaires ou bilieux - Ictère hémolytique avec anémie et oligo-anurie avec urines «rouge-noir» - Pronostic: fonction de la diurèse fatal dans 30% des cas

16 - Début brutal à loccasiondun traumatisme, dune grossesse, dun choc émotionnel - Tableau daccès palustre typique - Guérison si traitement adéquat - Chez la femme enceinte: tableau toujours alarmant; pronostic materno-fœtal très réservé

17 2. Diagnostic : en général facile, basé sur : - la clinique, les antécédents daccès fébrile avec céphalées et myalgies - la notion dendémie - les examens de laboratoire: goutte épaisse (GE) par frottis sanguin quantitative buffy coat (QBC) immunochromatography test (IC test) frottis placentaire

18 1. Influences de la grossesse sur le paludisme - Diminution des défenses immunitaires, dautant plus que la grossesse est avancée et surtout chez la primigeste - Risque accru de reviviscence schizogonique si la gestante nest pas soumise à la prophylaxie, surtout pendant la parturition et les suites de couches («la femme décharge son fardeau avant de mourir»)

19 1. Influences de la grossesse sur paludisme - La grossesse aggrave le paludisme et conditionne la survenue de complications :. Accès pernicieux. Déglobulisation suivie danémie sévère avec troubles hépatiques et amaigrissement, voire cachexie. Splénocontraction : réveil dun paludisme latent

20 1. Influences de la grossesse sur paludisme - Autres complications plus rares :. Myocardite paludéenne. Néphrite paludéenne (Pl. malariae). Rupture dune rate déjà atteinte

21 2. Influences du paludisme sur la grossesse - Aménorrhée hypophysaire (infertilité) - Recrudescence signes sympathiques de grossesse - Avortements spontanés : 6,5% pour Lansac; 11% à la CGO/HALD; 72% dans une série nigériane - Accouchements prématurés :15 à 28%

22 2. Influences du paludisme sur grossesse - Retard de croissance intra-utérin (RCIU) et/ou Rétention dœuf mort (jusquà 50% dans la série de Di Page) - Accouchement : En général «éclair» si formes aiguës Travail long si formes chroniques - Fréquence des hémorragies de la délivrance, des accès palustres, des infections bactériennes dans les suites de couches

23 3. Influences du paludisme sur le fœtus - Paludisme congénital Concept devenu une réalité Mais parasitémie sans manifestation clinique Fréquent au Sénégal:25%de pigments malariques et Plasmodie sur placentas

24 A. TRAITEMENT CURATIF 1. Buts - Eliminer le parasite de lorganisme - Traiter et prévenir les complications 2. Moyens et méthodes 2.1. Les antipaludiques Les amino-4-quinoléines - La chloroquine (Nivaquine*) 10 mg/kg/jour en 2 prises pendant 3 jours Actuellement abandonnée du fait des nombreux cas de chimiorésistance

25 - LAmodiaquine (Flavoquine* ; Camoquin*). 30mg/Kg/jour en 3 prises pendant 3 à 5 jours. Toxicité hépatique et médullaire si traitement au long cours La Quinine (Quinimax* ; Paluject* ; Quinoforme*). Médicament de choix chez la femme enceinte. 25 mg/Kg/jour en 2 ou 3 perfusions de 4 heures chacune dans du sérum glucosé à 10%. Mais hypoglycémie, vertiges, bourdonnements doreilles, choc quininique, etc.

26 Les aryl-amino-alcools - Contre-indiqués pendant la grossesse - Surtout la Méfloquine (Lariam*) et lHalofantrine (Halfan*) LArtémisinine (Quinghaoso) et dérivés - Contre-indiqués pendant la grossesse - Surtout l Arthéméter (Paluther*) et lArtésunate (Arsumax*)

27 Les antifoliques surtout les Sulfamides: Sulfadoxine (Fanasil*) Les antifoliniques - le Proguanil (Paludrine*). 200 mg/jour chez ladulte (2 comprimés/jour). peut être utilisé chez la femme enceinte - la Pyriméthamine (Malocide*): contre-indiquée chez la femme enceinte

28 Nouvelles combinaisons thérapeutiques - soit libres :. Artésunate + Amodiaquine. Artésunate + Sulfadoxine-Pyriméthamine - soit fixes :. Arthéméter + Luméfantrine (Coartem*). Chloroquine + Proguanil (Savarine*). Sulfadoxine-Pyriméthamine (Fansidar*)

29 2.2. Les moyens de réanimation - Solutés : cristalloïdes, macromolécules, sérum glucosé hypertonique à 10% - Sang isogroupe isoRhésus et dérivés - Oxygénation à raison de 3 à 6 litres/mn - Anticonvulsivants: Diazépam (Valium*) - Epuration extra-rénale (hémodialyse)

30 2.3. Traitements médicaux adjuvants - Antipyrétiques:Paracétamol; Métamizole - Anti-anémiques - Anti-émétiques - Antibiotiques

31 2.4. Moyens obstétricaux - Antispasmodiques : Phloroglucinol (Spasfon*) - Tocolytiques : Salbutamol (Salbumol*) ; Inhibiteurs calciques (Adalate*) - Ocytociques : Syntocinon* - Corticoïdes : Bétaméthasone - Voie basse spontanée ou artificielle (forceps, ventouse, etc.) selon les cas - Césarienne selon les cas

32 3. Indications Tout paludisme chez la femme enceinte doit être considéré comme grave : 25 mg/Kg/jour de Quinine base répartie en 2 ou 3 perfusions/ jour dans du sérum glucosé à 10%. La durée de perfusion est de 4 heures et les perfusions seront espacées de 8 à 12 heures La durée du traitement IV est de 5 à 7 jours, puis relais par voie orale

33 - Les dérivés de lArtémisinine, la Méfloquine et lHalofantrine ne peuvent être utilisés durant le 1 er trimestre que si les avantages escomptés justifient le risque potentiel pour le fœtus - Si accès pernicieux :. Quinine en perfusion intraveineuse jusquà sortie coma, puis relais per os

34 Oxygénothérapie Rééquilibration hydro-électrolytique + Anticonvulsivants + Antibiotiques Transfusion si anémie importante Epuration extra-rénale si insuffisance rénale Fièvre bilieuse hémoglobinurique : Arthéméter

35 Conduite obstétricale Au cours des 2 premiers trimestres : - Utiliser des produits non toxiques chez le fœtus: Quinine et ses dérivés Adjuvants: Antipyrétiques; Antibiotiques; Anti-émétiques; Anti-anémiques - Si contractions : β mimétiques et/ou anti-spasmodiques

36 Au dernier trimestre - si femme non en travail : surveillance (RCF, etc.). Si souffrance foetale, chronique (SFC) : césarienne - si femme en travail : guetter une souffrance fœtale aiguë (SFA). Si oui, extraction fœtale rapide par césarienne, forceps, ventouse…selon les cas

37 Lors de laccouchement : Quelque soit le mode, règles à connaître : Ce quil ne faut pas faire : - Eviter toute excoriation cutanée sur le fœtus - Eviter de traire le cordon

38 Ce quil faut faire : - Prélever du sang au cordon dans un tube pour analyse sérologique - GE et frottis sanguin chez le nouveau-né - Frottis de sang placentaire (examen parasitologique) + «carotte» placentaire (examen anatomo-pathologique) - Ne traiter le nouveau-né que si signes patents dinfestation paludéenne

39 B. Prophylactique 1. Contre les piqûres de moustiques : - Supprimer les gîtes larvaires : traitement et évacuation des eaux stagnantes - Insecticides et répulsifs insectifuges contre les vecteurs adultes - Moustiquaires imprégnées à longue durée daction (MILDA) - Porter des habits adaptés

40 B. Prophylactique 2. Chimioprophylaxie Surtout le traitement préventif intermittent (TPI) par la sulfadoxine-pyriméthamine (SP) : Fansidar* ou Métakelfin* ou Malocide* : 1 ère dose: à partir de la 16 ème SA ou dès perception des 1ers mouvements actifs du foetus 2 ème dose entre la 28 ème et la 34 ème SA 3 ème dose à 1 mois dintervalle si gestante VIH +

41 Association fréquente et grave Pronostic materno-fœtal réservé Quinine = molécule de référence Prévention surtout basée sur le traitement préventif intermittent (TPI), les moustiquaires imprégnées à longue durée daction (MILDA) et la lutte anti-vectorielle A quand un vaccin efficace contre le paludisme ?


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