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Linterruption de grossesse Dr Philippe Faucher Hôpital Bichat Paris Dr Philippe Faucher Hôpital Bichat Paris.

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1 Linterruption de grossesse Dr Philippe Faucher Hôpital Bichat Paris Dr Philippe Faucher Hôpital Bichat Paris

2 Dans le Monde

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4 décès par an

5 13% de la mortalité maternelle

6 Illégal en toutes circonstances sauf pour sauver la vie dune femme Uniquement pour sauver la vie dune femme + Protéger sa santé physique Sauver la vie dune femme + Protéger sa santé physique + sa santé mentale Sauver la vie + Protéger sa santé physique + sa santé mentale + raisons socio-économiques Aucune restriction ; sur simple demande

7 AVORTEMENT ET LEGISLATION DANS LE MONDE AVORTEMENT ET LEGISLATION DANS LE MONDE MondeMonde Pays en développement Pays développés 25 % 10 % 4 % 20 % 41 % 32 % 11 % 2 % 22 % 33 % 7 % 15 % 71 % New York: AGI, 1999, pp Interdit ou permis pour sauver la vie dune femme Permis pour protéger la vie dune femme ou sa santé physique Permis pour protéger la vie dune femme ou sa santé physique ou sa santé mentale Permis pour protéger la vie dune femme ou sa santé physique ou sa santé mentale ou sur des critères socio-économiques Autorisé sans restriction

8 LAVORTEMENT DANS LE MONDE LegalLegal IllegalIllegal MONDEMONDE PAYS DEVELOPPES DEVELOPPESPAYS P.E.V.DP.E.V.D Avortement par an pour 1,000 femmes ans

9 En Europe

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12 En France

13 1810Le code pénal punit de réclusion les personnes qui pratiquent, aident ou subissent un avortement. Les médecins et pharmaciens sont passibles des travaux forcés 1889Paul Robin crée à Paris le premier centre d'information et de vente de produits anticonceptionnels 1920Interdiction de la contraception et de l'avortement, crime passible de la cour d'assises. La propagande est interdite 1923L'importation d'articles anticonceptionnels est interdite 1935Le Dr Jean Dalsace ouvre à Suresnes le premier dispensaire de " Birth control " 1939Code de la famille. Création de brigades policières chargées de traquer les " faiseuses d'anges ". La répression s'accroît 1941Les personnes suspectées d'avoir participé à un avortement peuvent être déférées devant le tribunal d'Etat 1942L'avortement est un crime d'Etat puni de mort. Une " avorteuse " est exécutée en L'avortement thérapeutique est autorisé. Aux Etats-Unis, la pilule est mise au point 1956Fondation de la " Maternité heureuse " qui devient le Mouvement français pour le planning familial en Loi Neuwirth autorisant de la contraception. La publicité reste interdite 1972Création des centres de planification et des établissements d'information 1973Education sexuelle dans les collèges et lycées 1974Remboursement de la contraception par l'assurance-maladie. Anonymat et gratuité pour les mineures et les non assurées sociales dans les centres de planification. Grande mobilisation féministe en faveur de l'avortement 1975Loi Veil : légalisation de l'interruption volontaire de grossesse (lVG). Ouverture du refuge Flora Tristan pour femmes battues à Clichy 1979Vote définitif de la loi sur l'IVG 1982Remboursement de l'IVG par l'assurance-maladie 1990Le RU 486, technique médicamenteuse est autorisée en milieu hospitalier 1991La publicité sur les contraceptifs et préservatifs est autorisée sous certaines conditions 1992Loi sanctionnant le harcèlement sexuel dans les relations de travail. Aggravation des peines pour les époux ou concubins auteurs de violences familiales 1993Dépénalisation de l'auto-avortement et création du délit d'entrave à l'IVG 2000La loi relative à la contraception d'urgence autorise la délivrance sans ordonnance des contraceptifs d'urgence non susceptibles de présenter un danger pour la santé. Cette délivrance s'effectue pour les mineures à titre gratuit dans les pharmacies. La loi autorise les infirmières des établissements d'enseignement du second degré à administrer une contraception d'urgence dans les établissements sous réserve d'une urgence ou de détresse caractérisée

14 Evolution du nombre des IVG en France

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16 90% 259 IVG / 1000 naissances en 1990 et 258 IVG/1000 naissances en 2001

17 Lâge moyen lors du premier rapport sexuel est stable depuis plusieurs années (1). Malgré une stabilisation depuis 1995 de lutilisation du préservatif lors du premier rapport sexuel, la diminution des pratiques contraceptives chez les jeunes ne semble pas avérée (2) 93,5 % des femmes potentiellement concernées par la contraception utilisent ainsi un moyen pour éviter dêtre enceinte. Ce taux est de 89,6 % parmi les jeunes filles âgées de 15 à 19 ans, et atteint 96,6 % parmi les jeunes femmes de 20 à 25 ans. Après lâge de 25 ans, il a plutôt tendance à diminuer mais ne va jamais en deçà de 93 %. Les principales méthodes employées sont la pilule (59,9 %) et le stérilet (22,9 %). Lusage du préservatif concerne 12,8 % des femmes. Le recours à la pilule du lendemain était encore relativement peu fréquent en 2000, malgré une augmentation au cours des années précédentes : 13,9 % des femmes de moins de 25 ans La vente des médicaments indiqués pour la contraception durgence a augmenté dun tiers entre 2000 et 2003 en termes dunités de vente (3) 1. BOZON Michel : « À quel âge les femmes et les hommes commencent leur vie sexuelle ? Comparaisons mondiales et évolutions récentes », Populations & Société, n° 391, juin 2003, Ined. 2. GUILBERT Philippe, BAUDIER François, GAUTIER Arnaud : « Baromètre santé 2000 », CFES, Source GERS-ville.

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20 Législation Loi du 3 Juillet 2001

21 La femme enceinte que son état place dans une situation de détresse peut demander à un médecin l'interruption de sa grossesse. Cette interruption ne peut être pratiquée qu'avant la fin de la douzième semaine de grossesse Le médecin sollicité par une femme en vue de l'interruption de sa grossesse doit, dès la première visite, informer celle-ci des méthodes médicales et chirurgicales d'interruption de grossesse et des risques et des effets secondaires potentiels. Il doit lui remettre un dossier-guide Il est systématiquement proposé, avant et après l'interruption volontaire de grossesse, à la femme majeure une consultation avec une personne ayant satisfait à une formation qualifiante en conseil conjugal ou toute autre personne qualifiée dans un établissement d'information, de consultation ou de conseil familial, un centre de planification ou d'éducation familiale, un service social ou un autre organisme agréé.

22 Si la femme renouvelle sa demande d'interruption de grossesse, le médecin doit lui demander une confirmation écrite; il ne peut accepter cette confirmation qu'après l'expiration d'un délai d'une semaine suivant la première demande de la femme En cas de confirmation, le médecin peut pratiquer lui-même l'interruption de grossesse. S'il ne pratique pas lui-même l'intervention, il restitue à la femme sa demande pour que celle-ci soit remise au médecin choisi par elle et lui délivre en outre un certificat attestant qu'il s'est conformé aux dispositions des articles L (information donnée) et L (délai de 7 jours) Un médecin n'est jamais tenu de pratiquer une interruption volontaire de grossesse mais il doit informer, sans délai, l'intéressée de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette intervention

23 Lautorisation parentale Le maintien du principe du consentement parental La décision de la jeune fille seule, par dérogation Laccompagnement par une personne majeure

24 Les techniques davortement

25 1970 : Remplacement du curetage par laspiration manuelle ou électrique aux USA 1980 : Remplacement du curetage par laspiration manuelle ou électrique en Europe de lOuest 1986 : Commercialisation de lavortement médicamenteux en France 1997: Commercialisation de lavortement médicamenteux dans lunion européenne Les techniques utilisées sont fonction du terme de la grossesse et si possible du choix de la femme Historique

26 Lavortement chirurgical

27 Méthodes de dilatation cervicale Dilatation instrumentale

28 Aspiration

29 La technique chirurgicale dilatation cervicale à l'aide de bougies de calibre croissant suivie de l'aspiration du contenu utérin Une canule de calibre adapté est insérée a travers l'orifice cervical et reliée a un système d'aspiration Initialement, la source de vide était une simple seringue actionnée manuellement L'aspiration est actuellement assurée par un système de vide spécifique a commande électrique relié a la canule par un tuyau flexible

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34 Le caractère complet de l interruption doit être confirmé immédiatement après l'aspiration par l'examen visuel du matériel aspiré Cet examen permet notamment d'éviter une aspiration a l'évidence incomplète, mais aussi d'éliminer l'éventualité d'une grossesse extra-utérine Les autres méthodes disponibles de contrôle de la vacuité utérine sont d'une part la réalisation d'un curetage doux afin de vérifier, par la sensation tactile transmise par la curette mousse, l'absence de rétention de matériel et d'autre part la réalisation d'une échographie en tin d' intervention

35 Efficacité de la technique chirurgicale Le taux de succès de cette technique est très élevé ( 99,7%) Avant 7 SA, le risque d'échec d'aspiration et donc de laisser le sac gestationnel en place est trois fois plus élevé quentre 7 et 12 SA Pour Thonneau, le taux d'échecs n'est que de 0,5%.II est de 0 à 0,4 % selon les centres dans l étude de Elul Bien qu'il n'y ait pas eu de comparaison directe et randomisée. on note que les taux d'échecs rapportés par technique chirurgicale restent inférieurs à ceux des techniques médicales d'IVG. Le curetage seul sans aspiration utilisé comme méthode d'interruption de grossesse a été abandonné car peu fiable, exposant a un risque accru d'échec, à un allongement du geste chirurgical et à un risque imposant de synéchie utérine.

36 Préparation cervicale Misoprostol ( Cytotec, Gymiso ) : 2 comprimés per os, sublingual ou vaginal 3 heures avant laspiration OU Mifépristone ( Mifégyne) : 1 comprimé 36 à 48 heures avant laspiration

37 Complications

38 Complications mineures : 0.846% Complications nécessitant une hospitalisation : 0.071%. Hakim-Elahi E, Tovell HM, Burnhill MS. Complications of first-trimester abortion: a report of 170,000 cases. Obstet Gynecol Jul;76(1):129-35

39 Mortalité de lavortement chirurgical Aux USA, en 1972 le taux de décès : 4,1 pour En ,4 pour En France en 1963, 332 décès pour avortement provoqué Dans les années : 3 décès pour 1 million dIVG Influence de lanesthésie générale

40 Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;87:884–90 Antibiothérapie prophylactique en cas daspiration chirurgicale La méta analyse de Sawaya portant sur des études randomisées publiées entre 1966 et 1994 comparant lantibiothérapie au placebo a mis en évidence une diminution du risque relatif de développer une infection du post abortum grâce à lantibiothérapie de plus de 50% (RR=0,58 95% CI : 0,47- 0,71) Interêt de l Azithromycine en monodose la veille de laspiration

41 Complications immédiates Complications à court terme Fréquence estimée Déchirure cervicale < 1% Perforation utérine0,01% à 2 % Hémorragie0,15% Avortement incomplet0,5% à 5,4% Infection5 à 20%

42 Grossesses évolutives ( 1à 5 p 1000) Incompétence cervicale Synéchies utérines Métaplasie ostéoïde de lendomètre Embolie amniotique Méconnaissance dune grossesse ectopique Méconnaissance dune grossesse molaire

43 Conséquences à long terme de lIVG Risque de fausse couche spontanée Risque de grossesse extra utérine Anomalies de la placentation Accouchement prématuré Allo immunisation foeto maternelle Fertilité

44 Lavortement médicamenteux

45 Définition C est une interruption de grossesse, en général avant 9 semaines d aménorrhée, induite par des médicaments et sans recours à l avortement chirurgical

46 Evolution de la part des IVG médicamenteuses

47 La Mifépristone

48 Avortement Médicamenteux Mécanisme d action de la Mifepristone La mifepristone est une anti-progestérone qui se lie aux récepteurs de la progestérone et empêche la progestérone d exercer ses effets HHR Effet R HSP AH AHR hsp Pas déffet AHR hsp Pas déffet Daprès E.E.Baulieu

49 Rhythmic Uterine Contractions Progesterone Blockade Decidual Necrosis Cervical Ripening DetachmentExpulsion Abortion © Lisa Penalver

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52 Avortement Médicamenteux La Procédure Jour 1Mifépristone (200mg ) Per Os (1 comprimé) 2 à 5% des femmes vont expulser entre J1 et J3 Jour 3Misoprostol(Cytotec®) 400 µg (2 comprimés) Voie orale ou Voie Vaginale Immunoglobuline Anti-D si Rhésus négatif (50µg) Choix de la contraception Immunoglobuline Anti-D si Rhésus négatif (50µg) Choix de la contraception Surveillance Hospitalière pendant 3 heures 60% vont expulser pendant cette période dobservation Technique Ambulatoire Antalgiques Information de la patiente Jour 14 Visite de surveillance (contraception)

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54 Kahn JG. The efficacy of medical abortion: a meta- analysis Contraception Jan;61(1):29-40

55 Avortement Médicamenteux Indications 1. Une femme enceinte demandant un avortement et souhaitant un avortement médicamenteux. 2. Une grossesse inférieure ou égale à 49 jours daménorrhée 3. Une Patiente bien informée 4. Une patiente chez qui un avortement chirurgical peut être difficile : - Malformations Utérines - Grossesse avec Hymen intact

56 Contre-indications Pour la Mifépristone: - Allergie connue à la Mifépristone - Insuffisance Surrénale Chronique - Porphyrie Pour le Misoprostol: - Allergie connue au Misoprostol - Asthme Sévère Contre-indications de la méthode: Troubles hémorragiques ou Traitements Anticoagulants Grossesse ectopique confirmée ou suspectée Stérilet en place (Ablation avant administration de la Mifépristone) Anémie profonde Contre-indications psychologiques

57 Complications Méta analyse de Kahn :54 études publiées entre 1991 et 1998 The efficacy of medical abortion: a meta-analysis Contraception Jan;61(1):29-40 Curetage hémostatique : 0.36 % à 0.54 % (miso) Transfusion pour anémie : 0.18% à 0.26 % (miso) Pas de cas dhystérectomie rapportés Endométrite : 0.01 % à 0.03 % (miso) 5 infarctus du myocarde rapportés ( autre prostaglandine que le misoprostol ++) Aucun décès dans cette méta analyse 1 décès rapporté en 1991 avec lutilisation de sulprostone ( Lancet 1991;337:969-70)

58 5 GEU ( 0.006%) avec 1 décès (refus de soins ++) 13 cas dhémorragie grave avec transfusion ( 0.016%) - 2 cas de GEU -11 cas de GIU : 1 transfusion 5 j après le miso 10 transfusions 7 – 20 j après le miso 117 aspirations dont 50 faites pour hémorragie importante (0.06%) la majorité des aspirations ont été faites 10 jours ou plus après le misoprostol 10 cas dinfections traités par antibiothérapie ( 0.006%) dont 1 cas grave

59 IVG médicamenteuse : 0.8 pour Fausses couches spontanées : 0.7 pour M. Saraiya, et al :Spontaneous abortion-related deaths among women in the United States 1981–1991, Obstet. Gynecol. 94 (1999), pp. 172–176 IVG en général : 0.7 pour Bartlett et al., Risk factors for legal induced abortion-related mortality in the United States, Obstet. Gynecol. 103 (2004), pp. 729–737 Accouchement denfants vivants : 12.9 pour Berg et al, Pregnancy-related mortality in the United States, 1991–1997, Obstet. Gynecol. 101 (2003), pp. 289–296 Décès par choc anaphylactique après injection de Pénicilline : 2 pour Mortalité aux USA

60 Précautions demploi dans la notice de la Mifegyne mais non validées scientifiquement Pathologies cardio- vasculaires chroniques (valves, ATCD dendocardite infectieuse….) Allaitement Fumeuses de plus de 35 ans Utilisation des AINS

61 Avortement Médicamenteux Effets indésirables Douleurs Douleurs Saignements Saignements Troubles digestifs Troubles digestifs Fièvre, frissons Fièvre, frissons Malaise Malaise Continuum entre effets indésirables et complications

62 Avortement Médicamenteux Douleur Présente dans 90% des cas selon les études américaines et dans 75% des cas dans les études françaises Présente dans 90% des cas selon les études américaines et dans 75% des cas dans les études françaises Dintensité faible à sévère Dintensité faible à sévère Avec un pic dintensité juste après la prise de Misoprostol (1 à 3 heures) et commence à disparaître peu après lexpulsion complète Avec un pic dintensité juste après la prise de Misoprostol (1 à 3 heures) et commence à disparaître peu après lexpulsion complète Conduite à Tenir: Prescription dantalgiques au début du traitement - Non opiacés: Paracétamol ou AINS - Opiacés: Codéine ( à associer au Paracétamol) Evaluation ultérieure nécessaire pour éliminer une complication devant : - Persistance de la douleur - Accompagnée de Métrorragies abondantes ou de fièvre

63 Saignements Lélément le plus important de la surveillance post-avortement Volume plus important que des menstruations normales Volume plus important que des menstruations normales Durée moyenne: 10 jours ( de 1 à 60 jours) Durée moyenne: 10 jours ( de 1 à 60 jours) Information de la patiente Information de la patiente Les Métrorragies abondantes sont quasi systématiques, mais deviennent une complication si elles sont cataclysmiques; elles nécessitent alors un geste chirurgical Critère: protection maxi à changer toutes les heures pendant plus de 2 heures

64 Avortement Médicamenteux Signes Digestifs Liés au Misoprostol Nausée: 36-67% Vomissement: 14-26% Diarrhée: 8-23% Augmentent avec une dose plus importante de Misoprostol et avec le terme de la grossesse Généralement de courte durée et de faible intensité Généralement de courte durée et de faible intensité Ne Nécessitent que rarement un traitement Ne Nécessitent que rarement un traitement

65 Prise en charge de lIVG ANAES 2001 « Il semble donc quil soit possible de proposer la mise en pratique à domicile de lIVG médicamenteuse » « Certaines précautions paraissent nécessaires » « Les modalités pratiques de réalisation nécessitent,le jour de la prise de mifépristone à lhôpital que les comprimés de misoprostol soient confiés à la patiente pour quelle les prenne à domicile 36 à 48 heures plus tard »

66 Les précautions Distance entre le domicile de la patiente et le centre hospitalier référent limitée ( par exemple moins dune heure de transport) et possibilité de le joindre et/ou de sy rendre 24h/24 Choix laissé à la patiente du lieu, hôpital ou domicile,de réalisation de lIVG et patiente accompagnée par un proche à domicile Précautions particulières dinformation de la patiente notamment sur la conduite à tenir en cas dhémorragie Évaluation medico psycho sociale des patientes éligibles pour ce type de procédure Prise en charge « anticipée » de la douleur à domicile. Un arrêt de travail doit être également envisagé par avance Limitation à 7SA des IVG à domicile Importance dinsister sur la nécessité de la visite de contrôle, 10 à 15 jours après lIVG comportant au minimum un examen clinique et le recours facile à léchographie pour vérifier la vacuité utérine

67 IVG médicamenteuse : du gynécologue au généraliste

68 Informer la patiente sur les différentes méthodes d'interruption volontaire de grossesse et sur leurs éventuelles complications Délivrer à la femme une information complète sur la contraception et les maladies sexuellement transmissibles Faire le diagnostic de grossesse intra utérine normalement évolutive Vérifier labsence de contre indications aux drogues utilisées ou à la méthode médicamenteuse Respecter les formalités administratives et législatives: signature de feuilles de consentement, établissement de statistique… Préciser à la femme le protocole à respecter pour la réalisation de l'interruption volontaire de grossesse par mode médicamenteux Administrer les médicaments : Mifépristone, Misoprostol,antalgiques, γ globulines Informer la femme sur les mesures à prendre en cas de survenue d'effets secondaires ou de complications Savoir sassurer du succès de la méthode

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70 La surcharge de travail Appels téléphoniques Aucun appel : % Un seul appel : % 2 à 5 appels : 2.5% I. Dagousset Gynecol Obstet Fertil Jan;32(1):28-33 Visites supplémentaires au cabinet 5% des patientes sont venues consulter avant la date prévue de la visite de contrôle 5% des patientes ont été adressée à lhôpital pour un avis et/ou une prise en charge P.Faucher Gynecol Obstet Fertil 33 (2005):

71 Recommandations ANAES

72 Jusquà 7 SA (49 jours) La technique chirurgicale expose à un risque déchec inférieure à la technique médicale Ce risque déchec est plus important à cet âge gestationnel que plus tardivement La technique médicale est utilisable à domicile ou en hospitalisation Le protocole recommandé est: -Mifépristone 200 mg per os -Misoprostol 400 mcg par voie orale ou vaginale 36 à 48 h plus tard

73 8ème et 9ème SA ( de 50 à 63 jours) La technique chirurgicale est la technique de choix La technique médicale doit être utilisée en milieu hospitalier Le protocole recommandé est : - Mifépristone 200 mg per os (?) - Misoprostol 400 mg par voie orale ou vaginale (?) 36 à 48h plus tard -Si lexpulsion ne sest pas produite dans les 3 h, une deuxième dose de 400 mcg de misoprostol peut être administrée (?) Les deux techniques sont utilisables selon les disponibilités et le choix de la patiente

74 De la 10ème à la 12ème SA ( de 64 à 84 jours) La technique chirurgicale est la technique de choix La technique médicale nest pas recommandée

75 13ème et 14ème SA ( de 85 à 98 jours) La technique chirurgicale est la technique de choix Lévacuation utérine repose sur une aspiration Cette technique requiert une formation spécifique La technique médicale nest pas recommandée, sauf cas particulier Dans ce cas, le protocole repose sur: - Mifépristone 200mg per os - Misoprostol 800 mcg par voie vaginale 36 à 48 h plus tard Une hospitalisation conventionnelle doit être prévue Une analgésie péridurale doit pouvoir être disponible à la demande Une révision utérine doit être réalisée, soit systématiquement, soit en fonction du contrôle échographique de la vacuité ou non de lutérus


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