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IVG Module de la femme DMG Paris VII. séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 2 Cas clinique n°1 Stéphanie 17 ans vient en consultation pour retard de.

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1 IVG Module de la femme DMG Paris VII

2 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 2 Cas clinique n°1 Stéphanie 17 ans vient en consultation pour retard de règles de 3 semaines Elle avait débuté il y a 3 mois une contraception par MINIDRIL® mais lavait arrêtée car elle navait pas eu le temps de revenir en consultation Elle a peur dêtre enceinte et ne souhaite surtout pas en parler avec ses parents

3 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 3 Quelques chiffres IVG en France en 2004 (hausse annuelle de1,8% depuis 1995, retour aux chiffres de 1990) Soit 14,6 IVG pour femmes âgées de 15 à 49 ans (12,3 en 1995, 14 en 1990) Le taux de grossesses non prévues reste stable malgré une forte utilisation contraceptive Analyse de lhistoire contraceptive lors de la demande dIVG

4 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 4 LA LOI Loi VEIL 1975 : rend légale lIVG chirurgicale jusquà 12SA Grandes lignes : délai de réflexion de 7 jours, entretien psychosocial obligatoire, délai de résidence de 3 mois pour les femmes étrangères, autorisation parentale nécessaire pour les mineures Modifiée en 2001 (loi du 4 juillet 2001)

5 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 5 QUE DIT LA LOI de 2001? Délai pour lIVG chirurgicale : jusquà 14 semaines SA Entretien psycho-social : nest plus obligatoire Le délai de résidence de 3 mois disparaît pour les femmes étrangères Nouvelles dispositions pour les mineures

6 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 6 Spécificités liées aux mineures Entretien psychosocial : reste obligatoire pour les mineures Lautorisation parentale NEST PLUS OBLIGATOIRE (accompagnement dun majeur de son choix) Dans tous les cas GRATUIT pour les mineures si pas de consentement des parents

7 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 7 Cas clinique n°2 Mme Sabine D 35 ans na pas denfant, enceinte de 6 SA ; Elle ne souhaite pas garder cette grossesse car le moment nest vraiment pas bien choisi : son compagnon est au chômage et elle vient davoir un nouveau poste à son travail Elle se demande quelles sont les méthodes dIVG pour elle. Elle est inquiète sur sa fécondité ultérieure. Elle fume un paquet/jour.

8 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 8 COMMENT « GÉRER » LA DEMANDE ? Informer sur le cadre légal Déterminer le terme Exposer les différents choix possibles Donner les coordonnées des centres pratiquant lIVG selon le choix de la patiente Prescrire une contraception à débuter en post IVG immédiat Prévoir une consultation post-IVG

9 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 9 IVG : LES TECHNIQUES Chirurgicale : –Jusquà 14 SA (64 à 98j daménorrhée) – (AL, hospitalisation < 12h) – (AG, hospitalisation < 12h) IVG médicamenteuse : à lhôpital, en ville –Jusquà 7SA (49 j daménorrhée) –257,91 à lhôpital et 191,74 en ville

10 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 10 Avantages et inconvénients des différentes méthodes Selon le lieu où sera pratiqué lIVG, la patiente naura pas forcément le choix de la méthode -IVG chirurgicale sous AG ou AL : taux déchec quasi nul / geste chirurgical -IVG médicamenteuse : pas dintervention, possibilité de le faire en ambulatoire /risque déchec de 2 à 5%

11 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 11 Contre indications IVG chirurgicales: aucunes IVG médicamenteuses: insuffisance rénale ou hépatique, utérus cicatriciel, GEU, grossesse arrêtée, anticoagulants ou coagulopathies Le tabac nest pas une contre indication Pas de retentissement sur la fertilité ultérieure

12 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 12 IVG médicamenteuse possible à lhôpital et en ville Autorisée en France à lhôpital depuis 1989 Loi de Juillet 2001: autorisant lIVG hors établissements de santé (décrets parus en Juillet et Sept. 2004) Objectif : Laisser le choix aux femmes dans les meilleures conditions possibles 35% des IVG en 2002 (chiffres en augmentation)

13 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 13 Obligations administratives pour pratiquer lIVG médicamenteuse en ville Médecin –formé à la pratique de lIVG –Signataire dune convention avec un établissement de santé public ou privé agrée pour pratiquer des IVG –Convention transmise au conseil départemental de lOrdre des Médecins et des pharmaciens à la CPAM, à lARH et DDASS par l'établissement de santé Renouvelable,peut être dénoncée par un des partis signataires En pratique adhérer réseau ville hôpital :en Ile de France REVHO

14 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 14 Obligations administratives de lIVG médicamenteuse en ville (2) établissement de santé –Informe de la convention signée LARH et la DDASS –Assure permanence des soins jour et nuit –Prend en charge la patiente si: –complications –Echec –Organise la formation et la réactualisation des connaissances du médecin à la pratique de lIVG

15 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 15 Procédure en ville Forfait de 191,74 –4 consultations obligatoires –médicaments inclus payés par le médecin À J1: Mifépristone(mifégyne®) = 73 : 1cp À J3 : Misoprostol(Cytotec®, Gymiso®)2cp + 2 autres cp, 2 heures plus tard Hors forfait: Biologie, échographie

16 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 16 Les 4 consultations obligatoires C1: confirmation de la demande et du choix de la méthode; Bétahcg, groupe Rh, Échographie de datation Délai de 7 jours entre demande et IVG C2: prise de la mifépristone = J 49 au plus tard C3 : 36 à 48 heures plus tard prise du misoprostol C4 : 14 à 21 jours après,avec contrôle Bêta HCG quantitative

17 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 17 Schéma de prescription (ANAES mars 2001) Mifepristone (Mifegyne) –stéroïde de synthèse, agit comme anti-progestérone –1 cp de 200 mg en 1 prise (à J1) Misoprostol (Cytotec ou Gymiso) –prostaglandine, agit sur le myométre en provoquant des contractions utérines –2 cps de 200 mg en 1 prise (à J3) –Si pas dexpulsion dans les 2 à 3 heures suivant la prise de misoprostol, en reprendre 2 cp.

18 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 18 Conditions nécessaires à la réalisation de lIVG médicamenteuse Choix bien arrêté Sinon temporiser et préférer aspiration Pas plus dune heure de transport du service hospitalier et moyen de sy rendre Ne pas être seule lors de la prise du misoprostol Être joignable et faire le point avec la patiente

19 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 19 Informations à donner à la patiente Après la prise de mifépristone : -Dans la majorité des cas: rien ne se passe -Très rarement: saignements exceptionnellement : évacuation de lœuf Après le misoprostol: expulsion -60 % : dans les 4 à 6h00 -40% : dans les 3 jours

20 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 20 Complications(1) Méthode médicamenteuse Hémorragies importantes: 0,4 à 2% Infection: 0,1 à 0,5 % Grossesse évolutive: 1% Risque malformatif si la grossesse se poursuit Rétention: 3 à 5% Visite de contrôle +++ avec les Bêta HCG de contrôle : recontacter la patiente si ne vient pas

21 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 21 Effets indésirables méthode médicamenteuse Douleurs intenses(2%) Troubles digestifs (nausées,vomissements,diarrhée) Saignements longs et abondants : 10 à 15 jours en abondance décroissante Anticiper effets secondaires par ordonnance antalgiques, antiémétiques…….

22 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 22 Effets indésirables, complications(2) Méthode chirurgicale: risques AL< risques AG -sous AL : douleur, accidents allergiques exceptionnels, troubles mineurs: vertiges, acouphènes, somnolence -AL et AG : infection, perforations, lésions cervicales, rétentions placentaires(0,75%) -Sous AG: taux de mortalité de 0,6 pour IVG (x4 taux sous AL) Taux déchec quasi nul

23 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 23 Consultation post-IVG Parler du déroulement de lintervention et du vécu Surveillance médicale : douleur, prochaines règles Évaluer lacceptabilité de la contraception post-IVG et la represcrire

24 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 24 Conclusion Expliquer de façon claire les alternatives possibles à la patiente Prendre le TEMPS Identifier celles pour qui lIVG médicamenteuse nest pas conseillée information sur les différentes méthodes contraceptives et les IST lors de ces consultations

25 séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 25 Bibliographie DREES Etudes et résultats n° 522 sept 2006 ANAES 2001 Décrets d application de la loi du 4/07/01 : décrets du 3/05/02 et du 1/07/04 Misoprostol Prescrire sept 2004:24,253 Magnier JC, IVG médicamenteuse en ville. La revue du praticien médecine générale 2007; 21: Misoprostol et grossesse:risques de malformations après échec dune IVG. Prescrire 2007;290: Lien utile:


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