Lymphomes et Infection HIV

Présentation au sujet: "Lymphomes et Infection HIV"— Transcription de la présentation:

1 Lymphomes et Infection HIV
Eric Oksenhendler Novembre 2006

2 Lymphomes et Infection HIV
La Tumeur ? Le Patient ? Le Risque ? Le Traitement ? Le Pronostic ? La Prise en charge ?

3 Lymphomes et Infection HIV - La tumeur -
Différenciation plasmocytaire Plasmablastique Burkitt variant Grandes cellules Burkitt Immunoblastique PEL Anaplasique Hodgkin Polymorphisme ++

4 Formes classiques ganglionnaires
Une ou plusieurs adénopathies peuvent révéler un lymphome. A fortiori s’il s’agit d’adénopathies: asymétriques volumineuses dures non inflammatoires L’étude cytologique en ponction peut parfois suffire au diagnostic… La biopsie reste l’examen de référence.

5 Formes digestives Fréquentes. La symptomatologie dépend du site de la tumeur: dysphagie syndrome obstructif anémie, rectorragie, moelena péritonite par perforation L’endoscopie digestive ou la biopsie chirurgicale permettent le diagnostic. Parfois l’intervention avec résection ou dérivation est nécessaire.

6 Formes neurologiques Lymphome primitif cérébral
Patients très immunodéprimé (CD4 < 100): troubles de la conscience syndrome déficitaire crise comitiale Diagnostic parfois difficile (toxoplasmose, tuberculome) En faveur du lymphome: taille > 3 cm franchissement ligne médiane (corps calleux) aspect polylobé Atteinte bilatérale du V

7 Formes neurologiques Paires crâniennes
Les atteintes du trijumeau (signe de la houppe du menton) et des occulo-moteurs sont les plus fréquentes. Epidurite Compression médullaire. LCR : hyperprotéinorachie et méningite lymphocytaire. Mise en évidence de cellules lymphomateuses inconstante. La PCR EBV aurait une bonne valeur prédictive positive. Méningite blastique Particulièrement fréquente au cours des lymphomes de Burkitt avec atteinte médullaire. Atteinte occulaire Atteinte du II, de la rétine ou de la chambre antérieure.

8 Formes musculaires et cutanées
Formes pulmonaires Souvent peu symptomatiques: toux, crachats hémoptoïques, et considérées initialement comme des infections à mycobactéries. Nodules multiples, parfois excavés, dont le diagnostic est difficile (fibroscopie, ponction sous scanner, abord chirurgical). Formes musculaires et cutanées Développement d’une masse parfois nécrotique. Le diagnostic en règle facile (biopsie).

9 Formes osseuses Elles peuvent toucher n’importe quel segment osseux.
Parfois ostéolytiques pures, parfois associées à un envahissement des parties molles.

10 Formes ORL et stomatologiques
Les symptômes ORL sont souvent peu spécifiques: « sinusite ». Le diagnostic des lésions intra-buccales est facile (biopsie). Autres atteintes … Tous les organes peuvent être atteints: Foie, rate, pancréas, testicules, thyroïde, ovaires, … Lymphome de l’ovaire

11 Plusieurs présentations possibles:
Lymphome de Burkitt Atteinte viscérale par extension rapide ( x2 en 48 h) hépatique, splénique, médullaire et neurologique (PC et/ou méningite) Syndrome de lyse: insuffisance rénale hypocalcémie, hyperphosphorémie hyperuricémie LDH > 10N Plusieurs présentations possibles: masse axillaire, cervicale ou inguinale masse abdominale : douleurs ou occlusion pancytopénie fébrile ou hyperleucocytose (leucémie) atteinte d’une paire crânienne (V3: hypoesthésie mentonnière) tumeur testiculaire -> diagnostic en urgence, si possible par un examen cytologique, parallèlement à une prise en charge rapide en milieu spécialisé.

12 Lymphome de Burkitt Le myélogramme permet le diagnostic des formes disséminées (LAL 3) Le traitement débute par une corticothérapie qui peut à elle seule entraîner une disparition de la masse en quelques jours. Une chimiothérapie intensive reste nécessaire pour assurer une rémission de bonne qualité. Les rechutes après 18 mois sont exceptionnelles.

13 Lymphome primitif des séreuses et/ou associé au HHV-8
Le virus associé à la maladie de Kaposi (HHV-8) a été impliqué dans la physiopathologie de certains lymphomes des séreuses. Ces lymphomes sont responsables de pleurésies, d’ascites de péricardites. Les cellules tumorales sont le plus souvent co-infectées EBV et HHV-8. . Le pronostic de ces lymphomes est très sombre, avec une médiane de survie le plus souvent inférieure à 6 mois.

14 Lymphomes et Infection HIV - La tumeur -
Non associée à EBV CD4 Morphologie IHC Virus Cytogénétique Clonalité Associée à EBV Induite par EBV

15 Lymphomes et Infection HIV - Le patient -
Le plus souvent Non traité En échec CD4 < 100 Mais proportion importante de patients avec Réplication virale < 50 copies Restauration immunitaire Saint-Louis ( ) 29 %

16 Lymphomes et Infection HIV - Le traitement -
Sortie des années noires … Le traitement de « référence » doit être celui proposé aux patients HIV- Base: CHOP / R-CHOP / HD-CHOP IPI et Histologie redeviennent pronostiques Traitements intensifs Intérêt de certaines drogues Auto-greffe

17 Lymphomes et Infection HIV - Le traitement -
Pre - HAART n = 164 Post - HAART n = 199 CR : 52 % CR : 70 %

18 Lymphomes et Infection HIV - Le traitement -
Evaluation initiale Tumeur Patient Respect de la Dose-Intensité (dose/semaine) Place du Rituximab® ? R-CHOP = CHOP … (L. Kaplan, NEJM) Intérêt sur taux de RC ? Surmortalité infectieuse …

19 Evaluation préthérapeutique
Parallèlement au choix de l’examen diagnostique, il est nécessaire d’évaluer : l’extension du lymphome, le retentissement clinique et immunologique de l’infection VIH l’état général du patient. Ce bilan doit être réalisé rapidement, sans retarder le début du traitement et doit se limiter aux examens susceptibles d’influencer les choix thérapeutiques.

20 couché / debout Evaluation préthérapeutique Etat général : score ECOG
0 : activité normale 1 : symptômes ne limitant pas l’activité 2 : alité moins de 50 % du temps 3 : alité plus de 50 % du temps 4 : alité en permanence Signes généraux: Fièvre, amaigrissement, sueurs nocturnes Le lymphome – Examen clinique – NFS, plaquettes – Bilan hépatique, EP, LDH, Iono sang, uricémie, calcémie – Hémostase – Radiographie de thorax – Tomodensitométrie thoracique et abdominale – Imagerie et endoscopie orientées (sans multiplier les examens) -- Biopsie ganglionnaire ou d’un organe – Cytologie d’un épanchement ou d’un organe – Biopsie ostéomédullaire – Ponction lombaire L’infection VIH – Histoire clinique – Traitements reçus (antirétroviraux, prophylaxies) – Sous-populations lymphocytaires (CD4, CD8) – Charge virale VIH – Possibilités ultérieures de traitement couché / debout

21 Choix thérapeutiques > polychimiothérapie classique
Patients en bon état général et déficit immunitaire modéré > polychimiothérapie classique Patients avec T CD4 est < 100/mm3 > chimiothérapie modérée « à la carte » et/ou une radiothérapie localisée, symptomatique (masse volumineuse, douleur, compression…). mais … Si le lymphome est diagnostiqué chez un patient naïf de traitement et Si il est possible de lui proposer un traitement antirétroviral efficace, > chimiothérapie conventionnelle même si déficit immunitaire sévère. Le taux de mise en rémission complète augmente avec l’intensité du traitement et conditionne la survie à « long terme » : > 40 % à deux ans si T CD4+ > 100/mm3.

22 Principales chimiothérapies (IV) dans le traitement des lymphomes
Chimiothérapie Poso (mg/m2) Avantages Toxicité Doxorubicine efficacité ++ cytopénie +  (Adriblastine®) cœur Cyclophosphamide efficacité + cytopénie+  (Endoxan®) Vincristine 1,4 non nerf  (Oncovin®) cytopéniant Vindésine 2 peu nerf  (Eldisine®) cytopéniant Vinblastine nerf  (Velbé®) Etoposide cytopéniant  (Vépéside®) Bléomycine non peau, (Bléomycine®) cytopéniant poumon Méthotrexate pénétration rein,  (Méthotrexate®) SNC muqueuse antidote : acide folinique

23 Chimiothérapie classique d’induction des lymphomes : CHOP
Cyclophosphamide* j1 Doxorubicine* j1 Vincristine* 1,4 j1 Prednisone (mg/j) j1 à j5 * Les posologies sont exprimées en mg/m2.

24 Lymphomes et Infection HIV - Le risque -
Diminution nette de l’incidence des LNH NHL / 1000 pt.y 29.6 6.5 Systemic NHL 21.2 5.4 CNS NHL 8.4 1.1 C. Diamond, California / 537 AIDS-NHL

25 Lymphomes et Infection HIV - Le risque -
La diminution de l’incidence est surtout liée à la diminution du nombre de patients très immunodéprimés (C. Besson, 2001) Le facteur de risque principal reste le taux de CD4 (< 100) LNH systémiques LNH cérébraux

26 Lymphomes et Infection HIV - Le risque -
La mise sous HAART diminue le risque de LNH Cette « protection » n’est pas immédiate Et reste incomplète … Délais sous trithérapie Avant trithérapie / 1000 pt.y ≤ 12 mois de trithérapie 8.8 > 24 mois de trithérapie 4.5 Réponse à la trithérapie Répondeurs (CD4 +50 et pVL < 500) 2.4 Non répondeurs Taux des CD4 < 50 vs >350 -> risque x 20

27 Lymphomes et Infection HIV - Le risque -
L’incidence du Lymphome de Hodgkin ne diminue pas … … et ne semble pas influencée par le contrôle de la réplication virale

28 Maladie de Hodgkin Incidence accrue ( x 5-10) en augmentation ?
Non reconnue comme une manifestation du SIDA. Incidence accrue ( x 5-10) en augmentation ? Médiane des CD4 au diagnostic : 200 /mm3 Stade IV: 60% vs 15% Le traitement repose sur la chimiothérapie (MOPP, ABVD ou MOPP/ABV) et la radiothérapie. Assez mauvais pronostic La maladie de Hodgkin reste la première cause de décès chez ces patients, le plus souvent par pancytopénie fébrile et ictérique. 8

29 Maladie de Castleman multicentrique
Présentation clinique proche de celle d’un lymphome. Mise en évidence de la responsabilité directe du virus HHV-8. Le diagnostic histologique repose sur: - hyperplasie angio-folliculaire couronne lymphocytaire dense en « bulbe d’oignon » autour des centres germinatifs   - intense hyperplasie plasmocytaire interfolliculaire - parfois petits foyers de maladie de Kaposi.

30 Maladie de Castleman et infection VIH
Symptômes Adénopathies 96% Symptômes "B" 96% Splénomégalie 84% Hépatomégalie 70% Signes respiratoires 57% Oedème, sérite 34% SNC 15% Maladie de Kaposi associée KS avant MCD 31 (44%) Biologie Cytopénie CRP, fibrine Gammaglobulines > 20g/l Albumine < 30g/l Cholestase

31 Maladie de Castleman et infection VIH
Traitement peu hématotoxique neurotoxique Voie orale Hématotoxique Vinblastine (VLB) mg / 15j Etoposide (VP16) mg / 15j (IV) mg / 7j (p.os) Splénectomie Rémission incomplète Correction cytopénie

32 Incidence des Tumeurs non classantes DMI. 2 - 62 hôpitaux - 332 000 pt
Incidence des Tumeurs non classantes  DMI hôpitaux pt.années Herida M. J Clin Oncol 2004 Hommes Femmes 92/95 96/99 92/95 96/99 CD4 med Pt.années SIR global MdH Poumon Sein

33 Lymphomes et Infection HIV - Le pronostic -
Transformé depuis HAART: Probabilité de Survie: + 20% MdH et infection HIV P = Mois ,2 ,4 ,6 ,8 1 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Post-HAART n=200 Pre-HAART n=165 P = 0.02 n=63 n=51 LNH et infection HIV Survie globale - St-Louis (90-96 / 96-03)

34 Lymphomes et Infection HIV - La prise en charge -
Hématologie Liaison avec anatomo-pathologie expérimentée Expérience des molécules de chimiothérapie Respect de la Dose-Intensité Prise en charge des complications de l’aplasie Réactivité/décision Modification/intensification du schéma Infectiologie ARVx : maintien, optimisation, introduction Gestion des interactions Aspect psychologique / équipe référente