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IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne Méthodes qualitatives Brenda Spencer PD MER Unité dévaluation de programmes de.

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1 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne Méthodes qualitatives Brenda Spencer PD MER Unité dévaluation de programmes de prévention IMEA Paris, le 26 novembre 2009

2 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 2 Thèmes abordés dans le cours Quest-ce que la recherche qualitative ? Pourquoi choisir une approche qualitative ? Lapproche qualitative par rapport à la lapproche quantitative Les outils de la recherche qualitative Quelle place pour la recherche qualitative dans la médecine? Illustration de lutilisation pour la médecine

3 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 3 … est le développement de concepts qui nous permettent de comprendre les phénomènes sociaux dans des contextes naturels (plutôt quexpérimentaux), en insistant sur le sens, lexpérience et les perceptions de tous les participants. Pope and Mays, BMJ 1995 Voir aussi BMJ 2000; 2008 Le but de la recherche qualitative …

4 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 4 Copyright ©1997 BMJ Publishing Group Ltd. Greenhalgh, T. et al. BMJ 1997;315:

5 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 5 … se caractérise par une approche qui cherche à décrire et analyser la culture et le comportement des êtres humains et les groupes quils forment du point de vue de ceux qui font lobjet de létude … insiste sur limportance de fournir une analyse compréhensive et globale des contextes sociaux Hudelson, WHO 1994 La recherche qualitative

6 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 6

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8 8 Une approche complémentaire aux méthodes quantitatives … qui répond à différentes questions de recherche (comment, pourquoi) qui a différents objectifs (comprendre) qui utilise différentes méthodes qui fournit différents types de résultats et « produits » destinés à différentes utilisations

9 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 9 …qui répond à différentes questions de recherche (comment, pourquoi) Qualitative comment ? pourquoi (explication) ? Le thème nest pas familier Concepts et variables pertinents peu connus; définitions pas claires Quantitative quoi? pourquoi (cause) ? Contexte et enjeux bien connus Variables facilement identifiables et quantifiables

10 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 10 Qualitative Explication en profondeur, besoin de contextualisation Recherche de la signification, du sens Exploratoire, naturaliste Générer des hypothèses Constructiviste Inductive Quantitative Besoin de quantifier les effets Besoin de généraliser les résultats, de comparer entre populations Expérimentale Tester des hypothèses Objectiviste, positiviste Déductive …qui a différents objectifs (comprendre)

11 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 11 Approche déductive Approche inductive

12 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 12 …qui utilise différentes méthodes Entretiens Observation semi-structurés en profondeur en groupe individuels directe indirecte participante non-participante ouverte cachée documentaire analyse conversationnelle

13 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 13 … qui utilise différentes méthodes Qualitative échantillonnage théorique « purposive » selon les variables de pertinence pour létude en question n déterminé par échantillonnage et par un éventuel effet de « saturation » Quantitative échantillonnage au hasard représentatif de lensemble de la population n préétabli selon analyse statistique

14 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 14 Q: Combien de fois avez-vous fait lamour avec un préservatif ? R: Une fois. Je ny vois pas lintérêt. Je préfère les femmes. Limites de lapproche quantitative…

15 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 15 Exemples de questions fermées (EPSS 2007) A l'école en classe, lors de ces cours sur le sida ou la sexualité en général, avez-vous parlé de... < l'utilisation du préservatif < éviter de changer souvent de partenaire < bien choisir son partenaire < bien se connaître avant d'avoir des relations sexuelles < du test du sida < la fidélité à un seul partenaire < éviter les relations sexuelles avant le mariage < d'autres maladies sexuellement transmissibles que le sida < de la pilule du lendemain < de l'interruption de grossesse < de la prostitution < du harcèlement ou des abus sexuels < des relations sexuelles < de la grossesse et de la naissance < de l'homosexualité < des endroits où l'on peut trouver de l'aide ou des conseils < de la pornographie

16 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 16 Exemples de questions fermées (EPSS 2007) A l'école, vous souvenez-vous dans quelle(s) leçons ou dans quel cadre vous avez reçu des conseils ou des informations sur le sida? ENQ: NE PAS LIRE. PLUSIEURS REPONSES POSSIBLES. cours biologie/sciences naturelles cours de « Lebenskunde"/société autres cours (français, histoire, etc.) par le prof séances avec animateurs (extérieurs) (éducation sexuelle) séances avec animateurs (ext.) santé (pas spécifique éduc. sexuelle) séances avec des professeurs de l'école (éducation sexuelle) séances avec prof. santé de l'école (pas spécifique éduc. sexuelle) lors journée/semaine spéciale "santé" ou "sida" lors conférence avec spécialistes (médecins etc..) par curé, pasteur, dans cours religion autre => ENQ: NOTER ne sait plus

17 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 17 Exemples de questions ouvertes Grille dentretien Adéquation entre prestations et besoins Est-ce que les prestations actuelles répondent à vos besoins ? Estimez-vous que les cours dEducation sexuelle (ES) sont utiles ? Si oui, en quoi ? Si non, pourquoi ? Avez-vous été satisfaits de ces cours ? Quattendez-vous dun cours dES (connaissances, discussion, etc.) ? Koutaissoff D., Ischy F., So-Barazetti B., Meystre-Agustoni G.,Dubois-Arber F. Rapport dévaluation des prestations du service déducation sexuelle de PROFA en milieu scolaire. Raisons de santé No.146, Lausanne 2009

18 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 18 Exemples de questions ouvertes Contenu des cours Appréciation quant au contenu des cours (utilité et justesse des thèmes abordés) Quavez-vous apprécié dans les cours dES (prestations actuelles) de Profa ? Quels sont les points positifs? Les thèmes abordés sont-ils pertinents ? Définition des lacunes éventuelles Quest-ce qui manque selon vous ? Est-ce que certains sujets que vous estimez importants nont pas été abordés ? Si oui, lesquels ? Avez-vous eu loccasion daborder des questions liées à la sexualité en dautres occasions que les interventions de Profa ?

19 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 19 … qui utilise différentes méthodes: approche à lanalyse Développement de taxonomies Identification des thèmes récurrents Identification des concepts sous-jacents, des cadres conceptuels, des mécanismes Élaboration de théories Procédure systématique immersion codage prédéfini vs. grounded (ad hoc) partage consensus

20 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 20 …qui fournit différents types de résultats et « produits » destinés à différentes utilisations Qualitative Flexibilité nécessaire Préoccupation « content validity », « resonance » Contexte élément central Quantitative Besoin de généraliser les résultats, de comparer entre populations Souci de reproductibilité, validité, signifiance statistique Exclusion du contexte « Il vaut mieux une réponse approximative à la bonne question …quune réponse précise à la mauvaise question» Turkey JW, 1962

21 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 21 Approche qualitative: Thèmes souvent abordés Adhérence /compliance Perceptions « health beliefs » Vécu de la maladie et des soins Pratiques professionnelles Synthèse dexpériences vers consensus pratiques médicales

22 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 22 Présentation de cinq exemples La compliance La perception des causes de la maladie Lacceptabilité de la prévention Le développement dun outil dévaluation clinique La communication au cabinet médical

23 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 23 La compliance « Agnès, vu cette histoire du sida, tu ne penses pas quon devrait arrêter déchanger nos aiguilles ? »

24 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 24 Exemple 1 : The meaning of medications: another look at compliance (Conrad 1985) Compliance Non-compliance 2 perspectives pour comprendre « The extent to which a persons behaviour coincides with medical or health advice » estimé à 30% – 50% communication médecin-patient health beliefs (croyances concernant la santé du patient) Contexte

25 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 25 The meaning of medications: another look at compliance Méthode : 80 entretiens (1h à 3h) à domicile 50 questions ouvertes Abandon du terme compliance en faveur de « medication practice » Patients comme agents actifs plutôt que récepteurs passifs Objectif : Comprendre le sens du traitement pour les personnes souffrant de lépilepsie et linfluence de leurs perceptions sur lutilisation des médicaments

26 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 26 Lentretien individuel Procédure standardisée Accéder au cadre conceptuel de linterviewé(e) Degré de structure souhaité (consigne, grille dentretien, questions ouvertes, etc.) Questions ouvertes, neutres, claires Enregistrement Probing efficace: questions de relance; utilisation dimages, feedback verbal et non-verbal, répétition, etc.

27 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 27 Réduire ou augmenter la dose pendant plusieurs semaines Sauter une dose ou en prendre davantage dans des circonstances spécifiques Arrêter complètement les médicaments pendant au moins 3 jours consécutifs « Non-compliers » deviennent « self-regulators » (42%) Abandon du terme compliance en faveur de « medication practice » Patients comme agents actifs plutôt que récepteurs passifs Résultats Exemple 1

28 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 28 Etablissement dune typologie des sens du « self-regulation » Varier la prise selon leurs perceptions de lefficacité et des effets secondaires (comme les médecins) Varier la prise selon le sens social : les stratégies Tester / « mesurer » leur degré daffection Maîtriser / « réduire » leur dépendance Déstigmatiser ; médicament =symbole Effectuer des choix pragmatiques (stress ; alcool…) self-regulation = prendre le contrôle Exemple 1

29 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 29 La perception des causes de la maladie « I just dont seem to have a sound mind in a sound body » « Cest juste que je nai pas limpression davoir un esprit sain dans un corps sain »

30 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 30 Exemple 2 Concepts of illness causation and responsibility: some preliminary data from a sample of working class mothers (Pill & Scott, 1982) Contexte Années 70 : La médecine préventive sappuie sur la responsabilité individuelle Lefficacité de la prévention dépend de lacceptation et de lappropriation du concept dans la population Lacceptation dépend des croyances concernant létiologie de la maladie

31 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 31 Exemple 2 Concepts of illness causation and responsibility: some preliminary data from a sample of working class mothers (Pill & Scott, 1982) Objectif Déterminer les croyances concernant létiologie de la maladie La perception de limpact sur la santé de son propre comportement Méthode Entretiens semi-structurés avec 41 femmes

32 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 32 Exemple 2 (suite) germes (60%) life style (40%) hérédité (34%) stress (20%) environnement (15%) susceptibilité personnelle (12%) positions fatalistes, responsabilité personnelle uniquement dans des circonstances restreintes (surtout si niveau déducation bas et habitant logement social) Diversité de concepts: maladie ou sick role Causes spontanément évoquées Résultats

33 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 33 Exemple 2 (suite) Maladie ou sick role? « I think with a family, you cant afford to be ill … You think, well, youll be ill after youve cooked the tea. » « Je pense que, quand on a une famille, on ne peut pas se permettre dêtre malade … On se dit : Eh bien, je serai malade quand jaurai fini de préparer le souper »

34 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 34 Lacceptabilité de la prévention

35 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 35 Contexte Pilule préservatif Quelle stratégie de marketing? Objectif Evaluer lutilité de promouvoir lutilisation des préservatifs auprès des adolescents Méthode Focus group ( 8 groupes dadolescents de ans ; 2 groupes mixtes) Exemple 3 « Young men: their attitudes towards sexuality and birth control » (Spencer, 1984)

36 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 36 Entretien en groupe (focus group) « une forme dinterview en groupe qui profite de la communication entre participants pour générer des données » (Kitzinger, 1995) 4 à 8 participants par groupe principe dhomogénéité modérateur, accompagnement pour notes et enregistrement audio grille dentretien planification du contexte environnemental gestion du groupe (dos and donts) les focus groups font émerger des valeurs culturelles dominantes la participation est facilitée « safety in numbers »

37 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 37 Exemple 3 « Young men: their attitudes towards sexuality and birth control » (Spencer, 1984) hiérarchie des types de relations ; catégories de filles ; lieux de rencontre différence de code moral selon le genre signification du langage et genre Résultats Emergence de catégories et de classements: utilisation du préservatif en fonction de

38 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 38 La communication au cabinet médical « Ces placebos que vous mavez prescrits ne semblent pas me faire beaucoup de bien »

39 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 39 Exemple 5 Contexte Médecin rôle clé dans la prévention Efficacité de la communication inconnue Méthode Observation dune série dentretiens cliniques filmés (médecins romands) Résultats Corpus de matériel verbal et para-verbal Mise au point dun questionnaire Le sida au cabinet médical: stratégies communicationnelles et prévention du sida (Singy, 2003)

40 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 40 Lobservation « … systématique et détaillée des comportements et des échanges de paroles : regarder et prendre note de ce que les gens font et de ce quils disent» (Mays and Pope, 1995) fournit des informations sur le comportement réel doit être ciblée et systématique à degré de transparence variable non structurée / structurée « naturalistic research » permet de contextualiser catégorisation en continu

41 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 41 Exemple 5 Résultats : exemple quel sens accorder à lexpression ? partage du sens avec le patient ? Partage du sens entre médecins ? Le sida au cabinet médical: stratégies communicationnelles et prévention du sida (Singy, 2003) Question du médecin au patient: « Est-ce que vous avez une relation stable ? » Posée : systématiquement (49%) souvent (31%)

42 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 42 Exemple 5 (suite) Les traits sémantiques de lexpression «relation stable» Enquêtés Traits sémantiques Médecin 1 Médecin 2Médecin 3 Médecin 4 Lien duel Lien durable Sentiments partagés Sexualité exclusive + + Officialité du lien + +

43 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 43 En conclusion, lapproche qualitative : est complémentaire aux méthodes quantitatives explore, structure et valorise les perceptions et expériences individuelles et collectives se focalise sur la situation réelle seffectue avec lappui de différentes méthodes de collecte des données a diverses utilités, notamment lexploration des domaines peu connus et linterprétation des observations quantitatives

44 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 44 «Notre problème en Afrique, ce sont les différentes ethnies qui ne parlent pas la même langue :

45 IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne 45 «Notre problème en Afrique, ce sont les différentes ethnies qui ne parlent pas la même langue : nous avons la Banque mondiale, la coopération française, le Fonds monétaire international, lUsaid... »


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