Les Atteintes Neurologiques

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2 Les Atteintes Neurologiques
Infections du SNC: Toxoplasmose Cryptococcose CMV LEMP Encephalite VIH

3 Troubles neurologiques
Origine centrale (Toxoplasmose, cryptococcose, méningite à pyogène/BK, tuberculose, lymphome, encéphalite VIH) Origine périphérique (neuropathies: virales, toxiques, métaboliques, carentielles) Psychiatrique (poids psychologique, due au VIH; dépression; bouffées délirantes ?)

4 Troubles neurologiques centraux
Syndrome méningé, déficit neurologique, coma, souvent fièvre Etiologies: toxoplasmose, cryptococcose, méningite à germes pyogènes, tuberculose méningée, lymphome, CMV, LEMP, VIH La stratégie diagnostique est conduite selon qu’il y ait un déficit moteur ou un syndrome méningé. Si déficit neurologique, toxoplasmose+++ et si syndrome méningé y compris fruste, cryptococcose, germes pyogènes et tuberculose

5 Toxoplamose cérébrale

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7 TOXOP. CEREBRALE: TDM après injection: abcès en cocarde temporal droit avec œdème périphérique et effet de masse sur le 3eme ventricule adjacent

8 TOXOP. CEREBRALE: Gauche: abcés temporo-frontal Dt Droit: Evolution sous traitement après 4 semaines

9 TOXOP. CEREBRALE: TDM après injection

10 Lymphome non Hodgkinien

11 TOXOP. ATYPIQUE: Association à un LNH du genou du corps calleux
Lesion toxoplasmique typique en occipital (cocarde et œdème).

12 Tableau neurologique central
Pas de signe focal Encéphalite +/- Sd méningé Signe focal : déficit PL prudente possible Si pas de signes d’HIC TTT antitoxo d’épreuve 15 j min. PL avec encre de Chine cryptococcose lymphocytaire pyogène TB amélioration PL prudente selon contexte non oui Cryptococ./ TB / Toxo Fièvre inconstante Toxo. Dtics « utiles » : toxo. / cryptococcose / méningite pyogène & TB

13 Traitement Antitoxoplasmique (pendant 6 semaines) Cryptococcose
Pyriméthamine cp 50 mg J1: 100 mg J2 et J suivants 50 à 75 mg / j + Sulfadiazine 500 mg 4 cp x 2 ou 3 / j + Acide folinique 5 mg / j Alternative: pyriméthamine + sulfadoxine 2 amp IM/j pyriméthamine + clindamycine Cryptococcose Traitement d’attaque pendant 4 à 6 semaines AmphotéricineB, 0,7-1 mg/kg / j ou / 2j en perf IV pendant 15 j relais par Fluconazole, 400 mg 1fois/jour pendant 6 semaines Méningite à Pyogène: Thiamphénicol 750 mg toutes les 6 h ou Ceftriaxone 1 g toutes les 12 h en IVD

14 Manifestations psychiatriques
Définition Les manifestations aiguës:agitations psychomotrices anxiété, délire,tentatives suicidaires Les manifestations chroniques: Etats dépressifs(50% ? des PVVIH), Etats démentiels CAT: 1- Eliminer cause iatrogène (EFZ+++, INH): substituer si médicament en cause 2- Si non,chercher une étiologie organique (Toxo, syndrome démentiel lié au VIH) et traiter 3- Si pas de cause iatrogène ou organique, Pathologie psychiatrique (antidépresseurs, neuroleptiques) 4- Dans tous les cas: accompagnement

15 Cryptococcose neuroméningée

16 Ce n’est que rarement une méningite clinique
Ce n’est que rarement une méningite clinique ! Si on y pense, le diagnostic est simple: 5 gouttes de LCR + 1 goutte d’encre de Chine. Si on n’y pense pas, le patient meurt.

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18 Cryptococcus neoformans

19 Encéphalite à CMV

20 Manifestation tardive, Diagnostic difficile, Traitement rarement disponible

21 ENCEPHALITE A CMV TDM après injection: ependymite avec prise de contraste periventriculaire frontale bilatérale

22 ENCEPHALITE A CMV: IRM T2 2ème Echo: atteinte épendymaire et sous –épendymaire avec liseré hyperintense périventriculaire

23 Encéphalite VIH

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25 Leuco-encéphalite multifocale progressive

26 Le nom est compliqué mais il décrit parfaitement la maladie…

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31 Les Atteintes Neurologiques
Atteintes du SN Périphérique: Stade intermédiaire Polyneuropathie sensitive Neuropathie dysautonomique Stade tardif (infections opportunistes) Atteintes pluriradiculaires (surtout CMV et lymphomes) Multinevrite à CMV Autres : neuropathies carentielles Tout stade Neuropathies iatrogènes

32 Le diagnostic étiologique est difficile…

33 Neuropathies périphériques (1)
Signes fonctionnels Paresthésies : Fourmillements, Engourdissements remontant en chaussette Hypoesthésies : sensation de marcher sur du coton, Douleurs : Picotements, Sensations de brûlure Troubles de la marche Mouvements anormaux Signes physiques Hypoesthésies et hyperesthésies : troubles de la sensibilité Réflexes ± abolis jusqu’à abolition complète Moteurs : déficit moteur → paralysie

34 Neuropathies périphériques (2)
Viral : VIH, CMV, VVZ, Métabolique : diabète Toxique : alcool, iatrogène : INRT (D4T, DDI,), INH, antimitotiques (vincristine, vinblastine) Carentiel : avitaminoses B (B12++), dénutrition Traitement symptomatique : Antalgiques : antalgiques classiques, antidépresseurs tricycliques (Laroxyl, Anafranil, Neurontin…), anticonvulsivant (Tegretol, Rivotril) Vitaminothérapie B : B1, B6, B12

35 Algorithme neuropathie périphérique
Cause toxique?: INH,ARV, antimitotique Alcool Non Oui Faire glycémie Anormale Normale Eliminer toxique Substituer médicament ARV en Visant le VIH Traiter

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38 Histoplasma duboysi

39 Histoplasma duboysi