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EPILEPSIE O.SIMON Service de Médecine Physique et de Réadaptation Hôpital Bichat.

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2 EPILEPSIE O.SIMON Service de Médecine Physique et de Réadaptation Hôpital Bichat

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4 EPIDEMIOLOGIE Affection neurologique chronique la plus fréquente après la migraine Affection neurologique chronique la plus fréquente après la migraine 0,5 % de la population ( à épileptiques en France) 0,5 % de la population ( à épileptiques en France) nouveaux cas par an nouveaux cas par an. Incidence plus élevée chez lenfant et après 60 ans. Incidence plus élevée chez lenfant et après 60 ans. 50 % des épilepsies débutent avant lâge de 10 ans. 50 % des épilepsies débutent avant lâge de 10 ans. probabilité de développer une épilepsie, de 3,1% pour une personne vivant jusquà 80 ans. probabilité de développer une épilepsie, de 3,1% pour une personne vivant jusquà 80 ans.

5 DEFINITIONS affection neurologique chronique définie par la répétition, en général spontanée, à moyen et à long terme, de crises épileptiques. affection neurologique chronique définie par la répétition, en général spontanée, à moyen et à long terme, de crises épileptiques. Neurologique : ce nest pas une maladie mentale Neurologique : ce nest pas une maladie mentale Chronique : ce nest pas une maladie aiguë, 1 crise épileptique ne définit pas lépilepsie ; Chronique : ce nest pas une maladie aiguë, 1 crise épileptique ne définit pas lépilepsie ; Répétition à moyen et long terme distingue : crise unique accidentelle, épilepsie et état de mal Répétition à moyen et long terme distingue : crise unique accidentelle, épilepsie et état de mal Une CE peut demeurer unique ; par conséquent une CE inaugurale conduit rarement à débuter un traitement anti- épileptique. Une CE peut demeurer unique ; par conséquent une CE inaugurale conduit rarement à débuter un traitement anti- épileptique. Une CE est la manifestation clinique de lhyperactivité paroxystique dun groupe plus ou moins étendu de neurones cérébraux et de son éventuelle propagation. Une CE est la manifestation clinique de lhyperactivité paroxystique dun groupe plus ou moins étendu de neurones cérébraux et de son éventuelle propagation.

6 On distingue… Les crises accidentelles Les crises accidentelles au moment ou au décours immédiat d'une agression cérébrale aiguë (traumatique, infectieuse, toxique, métabolique…) au moment ou au décours immédiat d'une agression cérébrale aiguë (traumatique, infectieuse, toxique, métabolique…) Non considérée comme une maladie épileptique si unique Non considérée comme une maladie épileptique si unique L'épilepsie L'épilepsie Intervalle libre entre les crises très variable, parfois plusieurs années. Intervalle libre entre les crises très variable, parfois plusieurs années. Répétition spontanée ou provoquée par des facteurs déclenchants, à prendre en compte dans le traitement (photo-sensibilité, épilepsie réflexe...) Répétition spontanée ou provoquée par des facteurs déclenchants, à prendre en compte dans le traitement (photo-sensibilité, épilepsie réflexe...) Les états de mal épileptiques (EDEM) Les états de mal épileptiques (EDEM) Crises répétées à très bref délai (quelques minutes ou moins) ou crises prolongées (>10 minutes) Crises répétées à très bref délai (quelques minutes ou moins) ou crises prolongées (>10 minutes) Perturbation intercritique de la conscience Perturbation intercritique de la conscience Urgences réanimatoires +++. Urgences réanimatoires +++.

7 Les différents types de crise Les crises généralisées

8 Décharge paroxystique d'emblée propagée aux deux hémisphères. Décharge paroxystique d'emblée propagée aux deux hémisphères. signes moteurs d'emblée bilatéraux et symétriques : signes moteurs d'emblée bilatéraux et symétriques : Toniques : contractions musculaires segmentaires soutenues Toniques : contractions musculaires segmentaires soutenues Myocloniques : contractions simultanées de muscles agonistes et antagonistes Myocloniques : contractions simultanées de muscles agonistes et antagonistes Tonico-cloniques: succession dans le temps d'une phase tonique et clonique Tonico-cloniques: succession dans le temps d'une phase tonique et clonique Atoniques : interruption brève et soudaine du tonus de tout ou partie du corps Atoniques : interruption brève et soudaine du tonus de tout ou partie du corps perte de connaissance : perte de connaissance : Brève (quelques secondes) au cours d'une absence Brève (quelques secondes) au cours d'une absence Plus longue (plusieurs minutes) au cours d'une crise généralisée tonico- clonique. Plus longue (plusieurs minutes) au cours d'une crise généralisée tonico- clonique.

9 3 types de crises Crise généralisée tonico-clonique Crise généralisée tonico-clonique Myoclonies massives Myoclonies massives Absences. Absences.

10 La crise généralisée tonico-clonique 50% des crises 50% des crises Elle se déroule en trois phases Elle se déroule en trois phases 1. La phase tonique (10 à 20 secondes): 1. Cri (aléatoire) puis chute 2. abolition de la conscience (yeux révulsés) 3. contraction tonique soutenue de tout les muscles du corps, d'abord en flexion puis en extension 4. apnée avec cyanose, troubles végétatifs importants (tachycardie, TA, mydriase, rougeur du visage, hypersécrétion bronchique et salivaire). 5. morsure latérale de langue possible. 6. Progressivement, la tétanisation des muscles se fragmente, conduisant à la phase clonique.

11 La crise généralisée tonico-clonique 2. La phase clonique (20 à 30 secondes) 1. relâchement intermittent de la contracture musculaire tonique secousses bilatérales, synchrones, intenses, s'espaçant pour s'interrompre brutalement 3. La phase résolutive (ou post-critique) (qqs min à qqs dizaines de min) 1. coma profond, hypotonique, relâchement musculaire complet. 2. parfois énurésie voir encoprésie. 3. respiration reprend, ample, bruyante (stertor), gênée par l'hypersécrétion bronchique et salivaire (bave aux lèvres). 4. Puis le patient s'endort ou reste confus, parfois agité Au réveil Au réveil aucun souvenir de la crise aucun souvenir de la crise Fréquemment céphalées, courbatures, voire douleurs traumatiques Fréquemment céphalées, courbatures, voire douleurs traumatiques rarement luxation dépaule survenue au cours de la phase tonique. rarement luxation dépaule survenue au cours de la phase tonique. Aspect EEG,typique Aspect EEG,typique

12 Les Absences Rupture du contact de quelques secondes (une dizaine en moyenne), de début et de fin brusque contemporaine dune activité EEG caractéristique. Rupture du contact de quelques secondes (une dizaine en moyenne), de début et de fin brusque contemporaine dune activité EEG caractéristique. Le sujet, s'immobilise, interrompt l'activité en cours, le regard vide, puis reprend immédiatement ses activités ne gardant aucun souvenir de l'épisode. Le sujet, s'immobilise, interrompt l'activité en cours, le regard vide, puis reprend immédiatement ses activités ne gardant aucun souvenir de l'épisode.

13 Les différents types de crise Les crises partielles

14 Les crises partielles ou focales Décharge paroxystique intéressant initialement un secteur cortical limité Décharge paroxystique intéressant initialement un secteur cortical limité Les caractéristiques cliniques dépendent de la zone cérébrale concernée Les caractéristiques cliniques dépendent de la zone cérébrale concernée Conséquence : les CP débutent ou comportent des symptômes focaux Conséquence : les CP débutent ou comportent des symptômes focaux Les CP peuvent sétendre à lensemble du cortex ou même à dautres structures sous-corticales : cette propagation est appelée généralisation secondaire. Les CP peuvent sétendre à lensemble du cortex ou même à dautres structures sous-corticales : cette propagation est appelée généralisation secondaire.

15 Crises partielles 2 types 2 types CP simples, sans modification de la conscience CP simples, sans modification de la conscience CP complexes avec altération de la conscience, d'emblée ou secondairement. CP complexes avec altération de la conscience, d'emblée ou secondairement. En pratique, le malade est capable de décrire tous les symptômes dune CPS du début à la fin ; et dans une CPC, une partie ou la totalité de la symptomatologie ne peut pas être restituée par le malade après la crise : cest linterrogatoire de lentourage qui le permet. En pratique, le malade est capable de décrire tous les symptômes dune CPS du début à la fin ; et dans une CPC, une partie ou la totalité de la symptomatologie ne peut pas être restituée par le malade après la crise : cest linterrogatoire de lentourage qui le permet.

16 Les crises partielles simples

17 CPS avec signes moteurs : Crise somato-motrice avec marche jacksonienne : Crise somato-motrice avec marche jacksonienne : Crise partielle motrice Crise partielle motrice Crise "versive" : Crise "versive" : Crise phonatoire: Crise phonatoire: impossibilité de parler impossibilité de parler vocalisation (articulation prolongée ou rythmiquement répétée d'une voyelle) vocalisation (articulation prolongée ou rythmiquement répétée d'une voyelle) pallilalie (émission rythmique d'une voyelle ou d'un mot). pallilalie (émission rythmique d'une voyelle ou d'un mot).

18 CPS avec signes sensitifs ou sensoriels Crise somato-sensitive : Crise somato-sensitive : Paresthésies (picotements, fourmillements, engourdissements), sensations de chaleur ou de froid, douleurs brèves… Paresthésies (picotements, fourmillements, engourdissements), sensations de chaleur ou de froid, douleurs brèves… Crise visuelle : Crise visuelle : Hallucinations visuelles élémentaires, positives (points brillants, étoiles, cercles colorés…) ou négatives (scotome, hémianopsie, voire amaurose). Hallucinations visuelles élémentaires, positives (points brillants, étoiles, cercles colorés…) ou négatives (scotome, hémianopsie, voire amaurose). Moins souvent illusions visuelles, macropsies, hallucinations complexes (objet, personnages ou véritables scènes)… Moins souvent illusions visuelles, macropsies, hallucinations complexes (objet, personnages ou véritables scènes)…

19 CPS avec signes sensitifs ou sensoriels Crise auditive Crise auditive hallucinations élémentaires (bourdonnement, sifflement, bruits rythmiques) ou illusions (déformation des voix, éloignement des sons) ou manifestations plus élaborées (musique, voix) hallucinations élémentaires (bourdonnement, sifflement, bruits rythmiques) ou illusions (déformation des voix, éloignement des sons) ou manifestations plus élaborées (musique, voix) Crise olfactive Crise olfactive odeur désagréable (cacosmie) souvent indéfinissable (odeur de corne brûlée) : odeur désagréable (cacosmie) souvent indéfinissable (odeur de corne brûlée) : Crise gustative Crise gustative goût amer ou acide goût amer ou acide

20 CPS avec signes végétatifs cardio-vasculaires et respiratoires cardio-vasculaires et respiratoires troubles du rythme cardiaque troubles du rythme cardiaque Horripilation Horripilation Manifestations digestives: hyper-salivation, pesanteur épigastrique Manifestations digestives: hyper-salivation, pesanteur épigastrique

21 CPS avec signes psychiques CPS avec signes psychiques Etat de rêve Etat de rêve Impressions mal définies d'étrangeté, d'irréalité ou de vécu du présent sur un mode onirique, impression de déjà-vu… Impressions mal définies d'étrangeté, d'irréalité ou de vécu du présent sur un mode onirique, impression de déjà-vu… Troubles instinctivo-affectifs: Troubles instinctivo-affectifs: Le plus souvent désagréables à type d'anxiété, de peur ou de véritable terreur Le plus souvent désagréables à type d'anxiété, de peur ou de véritable terreur Irritabilité, voire agressivité qui ne conduisent qu'exceptionnellement à des actes violents Irritabilité, voire agressivité qui ne conduisent qu'exceptionnellement à des actes violents Beaucoup plus rarement, sentiment de bien-être ou d'euphorie. Beaucoup plus rarement, sentiment de bien-être ou d'euphorie.

22 Les crises partielles complexes

23 Crises partielles complexes Rupture du contact immédiate ou après un début partiel simple Rupture du contact immédiate ou après un début partiel simple Poursuite machinale dune lactivité en cours adaptée ou non, automatismes oro-alimentaires (mâchonnement, déglutition, dégustation, pourléchage) Poursuite machinale dune lactivité en cours adaptée ou non, automatismes oro-alimentaires (mâchonnement, déglutition, dégustation, pourléchage) Activité motrice dirigée vers le patient (grattage, froissement de vêtements) ou vers son entourage, son environnement immédiat (aggripement, manipulation) Activité motrice dirigée vers le patient (grattage, froissement de vêtements) ou vers son entourage, son environnement immédiat (aggripement, manipulation)

24 Crises partielles complexes Parfois séquences plus élaborées : déboutonner les vêtements, fouiller dans les poches, ranger des objets Parfois séquences plus élaborées : déboutonner les vêtements, fouiller dans les poches, ranger des objets Automatismes Automatismes verbaux (onomatopées, exclamations, chantonnements) verbaux (onomatopées, exclamations, chantonnements) ambulatoires (marcher, sortir sans raison comme un automate) ambulatoires (marcher, sortir sans raison comme un automate) sexuels (masturbation) sexuels (masturbation) Séquences motrices comportementales plus élaborées et spectaculaires, volontiers nocturnes (agitation incoordonnée, gesticulation…) Séquences motrices comportementales plus élaborées et spectaculaires, volontiers nocturnes (agitation incoordonnée, gesticulation…)

25 Arguments du diagnostic

26 Arguments du diagnostic positif cliniques, confortés par lEEG critique ou inter-critique. cliniques, confortés par lEEG critique ou inter-critique. caractère paroxystique (durée et fin brutales, durée brève de quelques secondes à quelques minutes) caractère paroxystique (durée et fin brutales, durée brève de quelques secondes à quelques minutes) stéréotypie d'une crise à une autre stéréotypie d'une crise à une autre sémiologie clinique s'enchaînant selon un « tempo » et une progression logique sémiologie clinique s'enchaînant selon un « tempo » et une progression logique éventuellement contexte étiologique éventuellement contexte étiologique L'interrogatoire du malade et de l'entourage immédiat est capital

27 En pratique, il convient de préciser En pratique, il convient de préciser Les circonstances exactes de survenue ; Les circonstances exactes de survenue ; Le caractère brutal du début ; Le caractère brutal du début ; La description des premiers symptômes La description des premiers symptômes La présence de mouvements anormaux La présence de mouvements anormaux Laltération ou non de la conscience Laltération ou non de la conscience Lexistence dautomatismes Lexistence dautomatismes Lexistence de confusion post-critique Lexistence de confusion post-critique Lantécédent de crises identiques Lantécédent de crises identiques Des douleurs musculaires et courbatures au réveil Des douleurs musculaires et courbatures au réveil La perte durine et la morsure de langue ne sont pas spécifiques

28 Examens L'électroencéphalographe traduit l'activité électrique du cerveau en une série d'ondes graphiques. L'électroencéphalographe traduit l'activité électrique du cerveau en une série d'ondes graphiques. Cest le seul examen qui peux apporter des arguments pour le diagnostic positif Cest le seul examen qui peux apporter des arguments pour le diagnostic positif Un bilan biologique est souvent demandé Un bilan biologique est souvent demandé LIRM est systématique en cas de première crise LIRM est systématique en cas de première crise

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30 Les syndromes épileptiques 2 types: 2 types: Idiopathique Idiopathique pas de lésion cérébrale pas de lésion cérébrale développement et examen clinique normaux développement et examen clinique normaux prédisposition génétique prédisposition génétique pronostic favorable pronostic favorable symptomatique symptomatique lésion cérébrale lésion cérébrale

31 Lépilepsie absences de lenfant 10 % des épilepsies de l'enfant en âge scolaire, entre 3 et 12 ans; pic de fréquence : 7 ans 10 % des épilepsies de l'enfant en âge scolaire, entre 3 et 12 ans; pic de fréquence : 7 ans prédominance féminine prédominance féminine 100 et plus/jour, très sensible à l'hypernée. 100 et plus/jour, très sensible à l'hypernée. bon pronostic immédiat dans 80 % sous traitement bon pronostic immédiat dans 80 % sous traitement 35 à 40 % de CGTC isolées ou associées aux absences ensuite. 35 à 40 % de CGTC isolées ou associées aux absences ensuite.

32 Etiologies des épilepsies facteurs génétiques (40%) et acquis (60%) ; facteurs génétiques (40%) et acquis (60%) ;

33 étiologies acquises Les tumeurs :10 à 15 % des épilepsies de ladulte Les tumeurs :10 à 15 % des épilepsies de ladulte Les causes vasculaires : AVC, surtout hémorragiques, malformations vasculaires Les causes vasculaires : AVC, surtout hémorragiques, malformations vasculaires Les causes traumatiques précoces ou tardives Les causes traumatiques précoces ou tardives Les causes infectieuses : infections parenchymateuses (encéphalites, méningo- encéphalites, abcès cérébraux) Les causes infectieuses : infections parenchymateuses (encéphalites, méningo- encéphalites, abcès cérébraux) Les autres affections du SNC : rares au cours de la SEP ; pas inhabituelles au cours de la maladie dAlzheimer Les autres affections du SNC : rares au cours de la SEP ; pas inhabituelles au cours de la maladie dAlzheimer

34 étiologies acquises alcool dans 3 situations: alcool dans 3 situations: prise excessive et inhabituelle prise excessive et inhabituelle sevrage, absolu ou relatif, volontaire ou non sevrage, absolu ou relatif, volontaire ou non épilepsie alcoolique: répétition spontanée de CE épilepsie alcoolique: répétition spontanée de CE autres toxiques: cocaïne, amphétamines, intoxication par le plomb, le manganèse, les organo-phosphorés. autres toxiques: cocaïne, amphétamines, intoxication par le plomb, le manganèse, les organo-phosphorés. médicaments : psychotropes par imprégnation chronique (imipraminiques, fluoxétine), par surdosage (lithium, antidépresseurs), ou par sevrage (benzodiazépines, barbiturique), autres (théophilline, ciclosporine, isoniazide, méfloquine). médicaments : psychotropes par imprégnation chronique (imipraminiques, fluoxétine), par surdosage (lithium, antidépresseurs), ou par sevrage (benzodiazépines, barbiturique), autres (théophilline, ciclosporine, isoniazide, méfloquine). causes métaboliques : hypoglycémies, hypocalcémie, hyponatrémie, hyperglycémies, insuffisance rénale. causes métaboliques : hypoglycémies, hypocalcémie, hyponatrémie, hyperglycémies, insuffisance rénale.

35 Conduite à tenir en pratique Dégager l'espace autour du patient Dégager l'espace autour du patient Protéger sa tête Protéger sa tête Desserrer ses vêtements (col, ceinture) Desserrer ses vêtements (col, ceinture) Enlever ses lunettes Enlever ses lunettes Dès que possible, l'allonger sur le côté Dès que possible, l'allonger sur le côté Attendre son retour à la conscience Attendre son retour à la conscience Avertir les secours (15 ou 18) si la crise se prolonge plus de 5 min. Avertir les secours (15 ou 18) si la crise se prolonge plus de 5 min.

36 Ce qu'il ne faut pas faire Ne pas le déplacer pendant la crise si ce n'est pas indispensable Ne pas le déplacer pendant la crise si ce n'est pas indispensable Nentraver pas les mouvements Nentraver pas les mouvements Ne rien mettre dans la bouche Ne rien mettre dans la bouche Ne rien donner à boire Ne rien donner à boire

37 Traitement à la phase aiguë L'administration d'un médicament anti-épileptique (MAE) en urgence n'est pas justifiée après une crise isolée. L'administration d'un médicament anti-épileptique (MAE) en urgence n'est pas justifiée après une crise isolée. Si un deuxième épisode survient dans les minutes suivantes, après avis des médecins, on peux envisager une injection IM de 10 mg de diazépam (Valium) ou l'administration de diazépam par voie rectale chez un adulte. Si un deuxième épisode survient dans les minutes suivantes, après avis des médecins, on peux envisager une injection IM de 10 mg de diazépam (Valium) ou l'administration de diazépam par voie rectale chez un adulte. L'injection IV est d'efficacité plus rapide mais devra être réalisée lentement chez un adulte avec une fonction respiratoire normale. L'injection IV est d'efficacité plus rapide mais devra être réalisée lentement chez un adulte avec une fonction respiratoire normale.

38 CE survenant chez un épileptique connu hospitalisation non indispensable hospitalisation non indispensable Si la CE est identique à celle qui affecte habituellement le patient, on recherche : Si la CE est identique à celle qui affecte habituellement le patient, on recherche : facteur déclenchant (manque de sommeil, prise d'alcool ou de toxique, fièvre…) facteur déclenchant (manque de sommeil, prise d'alcool ou de toxique, fièvre…) une mauvaise observance thérapeutique ou une interférence médicamenteuse (contrôle du taux sanguin) une mauvaise observance thérapeutique ou une interférence médicamenteuse (contrôle du taux sanguin) une nouvelle crise peut être l'occasion d'un réajustement des doses ou d'un changement d'option thérapeutique une nouvelle crise peut être l'occasion d'un réajustement des doses ou d'un changement d'option thérapeutique Si la crise est différente de celle que le patient présente habituellement, il faut reconsidérer le diagnostic initial Si la crise est différente de celle que le patient présente habituellement, il faut reconsidérer le diagnostic initial

39 CE survenant dans un contexte d'agression cérébrale aiguë En cas de pathologies lésionnelles aiguës (traumatique, vasculaire, infectieuse, tumorale…) les crises sont partielles, partielles secondairement généralisées, ou plus souvent d'apparence généralisée tonico-clonique. En cas de pathologies lésionnelles aiguës (traumatique, vasculaire, infectieuse, tumorale…) les crises sont partielles, partielles secondairement généralisées, ou plus souvent d'apparence généralisée tonico-clonique. Le traitement est étiologique +/- symptomatique. Le traitement est étiologique +/- symptomatique. En cas de pathologie non lésionnelle (toxique, métabolique,…) les CE sont généralisées tonico- cloniques. Le traitement est exclusivement celui de la cause. En cas de pathologie non lésionnelle (toxique, métabolique,…) les CE sont généralisées tonico- cloniques. Le traitement est exclusivement celui de la cause.

40 CAT: Première crise d'apparence isolée Interrogatoire du malade et des témoins, recherche d'autres types de crise, relever des antécédents personnels et familiaux pouvant orienter vers un syndrome épileptique. Interrogatoire du malade et des témoins, recherche d'autres types de crise, relever des antécédents personnels et familiaux pouvant orienter vers un syndrome épileptique. Examen clinique à la recherche d'une affection médicale ou neurologique aiguë. Examen clinique à la recherche d'une affection médicale ou neurologique aiguë. La survenue d'une CP dans un contexte fébrile impose une PL à la recherche d'une méningo-encéphalite. La survenue d'une CP dans un contexte fébrile impose une PL à la recherche d'une méningo-encéphalite. La survenue d'une CE dans un contexte d'une céphalée aiguë impose une PL à la recherche d'une hémorragie méningée. La survenue d'une CE dans un contexte d'une céphalée aiguë impose une PL à la recherche d'une hémorragie méningée.

41 CAT: Première crise d'apparence isolée Un bilan biologique standard n'est indiqué que si un trouble métabolique est suspecté (glycémie, électrolytes, fonction rénale et hépatique) Un bilan biologique standard n'est indiqué que si un trouble métabolique est suspecté (glycémie, électrolytes, fonction rénale et hépatique) L'EEG a une rentabilité diagnostique supérieure s'il est réalisé en l'absence de traitement et dans les 24 à 48 h succédant l'épisode aigu. L'EEG a une rentabilité diagnostique supérieure s'il est réalisé en l'absence de traitement et dans les 24 à 48 h succédant l'épisode aigu. Un scanner ou mieux une IRM est indiqué devant toute CE inaugurale, isolée, ne s'intégrant pas d'emblée et de façon évidente dans un syndrome épileptique non lésionnelle. Un scanner ou mieux une IRM est indiqué devant toute CE inaugurale, isolée, ne s'intégrant pas d'emblée et de façon évidente dans un syndrome épileptique non lésionnelle.

42 Après le bilan d'une première crise épileptique 3 situations : 3 situations : cause certaine : une lésion cérébrale, un contexte étiologique précis. cause certaine : une lésion cérébrale, un contexte étiologique précis. syndrome épileptique défini syndrome épileptique défini bilan étiologique négatif. bilan étiologique négatif. La décision de traiter n'est pas systématique. La décision de traiter n'est pas systématique.

43 Principes du traitement: Buts essayer de supprimer ses crises ou réduire la fréquence des crises avec le minimum deffets indésirables. essayer de supprimer ses crises ou réduire la fréquence des crises avec le minimum deffets indésirables. 1- curative : supprimer leur cause (ablation dune lésion), ou prendre des mesures diriger contre les facteurs favorisant ou provoquant des crises. 1- curative : supprimer leur cause (ablation dune lésion), ou prendre des mesures diriger contre les facteurs favorisant ou provoquant des crises. 2- symptomatique: médicaments antiépileptiques. 2- symptomatique: médicaments antiépileptiques. soutien pédagogique, aide psychologique, accompagnement social : il nexiste pas dautre affection que lépilepsie dans laquelle les préjugés sociaux soient plus graves que la maladie elle-même (Lennox) soutien pédagogique, aide psychologique, accompagnement social : il nexiste pas dautre affection que lépilepsie dans laquelle les préjugés sociaux soient plus graves que la maladie elle-même (Lennox)

44 Les médicaments antiépileptiques Actifs sur tous les types de crises y compris les absences et les myoclonies: le valproate de sodium (Dépakine), et les benzodiazépines antiépileptiques ; le diazépam (Valium), le clonazépam (Rivotril), le clobazam (Urbanyl). Actifs sur tous les types de crises y compris les absences et les myoclonies: le valproate de sodium (Dépakine), et les benzodiazépines antiépileptiques ; le diazépam (Valium), le clonazépam (Rivotril), le clobazam (Urbanyl). Actifs que sur les absences : léthosuccimide (Zarontin), Actifs que sur les absences : léthosuccimide (Zarontin), Actifs sur toutes les crises sauf les absences et les myoclonies : la carbamazépine (Tégrétol), la phénytoïne (Dihydan). Actifs sur toutes les crises sauf les absences et les myoclonies : la carbamazépine (Tégrétol), la phénytoïne (Dihydan).

45 Les médicaments antiépileptiques Actifs sur toutes les crises sauf les absences : le phénobarbital Actifs sur toutes les crises sauf les absences : le phénobarbital Actifs dans les états de mal et par voie injectable : les benzodiazépines (diazépam, clonazépam), diphénylhydantoïne (Dilantin), valproate de sodium (Dépakine injectable), le phénobarbital Actifs dans les états de mal et par voie injectable : les benzodiazépines (diazépam, clonazépam), diphénylhydantoïne (Dilantin), valproate de sodium (Dépakine injectable), le phénobarbital

46 Les médicaments antiépileptiques Les antiépileptiques plus récents Les antiépileptiques plus récents vigabatrin (Sabril): indications restreinte avec obligation dune surveillance précise du champ visuel vigabatrin (Sabril): indications restreinte avec obligation dune surveillance précise du champ visuel gabapentine (Neurontin) ; tiagabine (Gabitril), la lamotrigine (Lamictal), le topiramate (Epitomax), loxcarbazépine (Trileptal), le lévétiracétam (Keppra), felbamate (Taloxa), prégabaline (Lyrica) avec obligation dune surveillance hématologique rigoureuse (risque daplasie médullaire) gabapentine (Neurontin) ; tiagabine (Gabitril), la lamotrigine (Lamictal), le topiramate (Epitomax), loxcarbazépine (Trileptal), le lévétiracétam (Keppra), felbamate (Taloxa), prégabaline (Lyrica) avec obligation dune surveillance hématologique rigoureuse (risque daplasie médullaire)

47 Mise en route du traitement règles règles être certain du diagnostic être certain du diagnostic limiter les facteurs déclenchants limiter les facteurs déclenchants expliquer la maladie, lévolution, le traitement, les possibilités ultérieures darrêt après un temps suffisant sans crise de plusieurs années, au minimum 2 ou 3, les effets secondaires possibles des traitements expliquer la maladie, lévolution, le traitement, les possibilités ultérieures darrêt après un temps suffisant sans crise de plusieurs années, au minimum 2 ou 3, les effets secondaires possibles des traitements choisir le MAE en fonction du type de(s) crises (s) et du syndrome épileptique choisir le MAE en fonction du type de(s) crises (s) et du syndrome épileptique commencer toujours par une monothérapie commencer toujours par une monothérapie

48 Suivi du traitement Les crises disparaissent et le traitement est bien supporté Les crises disparaissent et le traitement est bien supporté maintien traitement sans changement maintien traitement sans changement les dosages sanguins des médicaments ne sont pas utiles les dosages sanguins des médicaments ne sont pas utiles contrôle annuel de lEEG pour sassurer de la parfaite stabilisation de la maladie, en vue dun futur arrêt du traitement à décider en fonction de la forme clinique dépilepsie et de lassentiment du malade. contrôle annuel de lEEG pour sassurer de la parfaite stabilisation de la maladie, en vue dun futur arrêt du traitement à décider en fonction de la forme clinique dépilepsie et de lassentiment du malade. Lorsquil est décidé, larrêt sera toujours très progressif. Lorsquil est décidé, larrêt sera toujours très progressif.

49 Le traitement est mal toléré immédiatement arrêter le médicament en cas derythème immédiatement arrêter le médicament en cas derythème vérifier si possible les taux sanguins du médicament, rechercher un éventuel surdosage, une interaction médicamenteuse et dautres effets secondaires biologiques selon le médicament en cause. vérifier si possible les taux sanguins du médicament, rechercher un éventuel surdosage, une interaction médicamenteuse et dautres effets secondaires biologiques selon le médicament en cause. Si larrêt est décidé, on choisira un autre antiépileptique avec prescription temporaire dune benzodiazépine en attendant des taux sanguins actifs. Si larrêt est décidé, on choisira un autre antiépileptique avec prescription temporaire dune benzodiazépine en attendant des taux sanguins actifs.

50 Le traitement est bien supporté mais les crises persistent Le traitement est bien supporté mais les crises persistent les dosages sanguins sont utiles pour sassurer que le taux sanguin nest pas inférieur aux taux thérapeutiques. Ils ne sont pas possibles avec les MAE nouveaux. les dosages sanguins sont utiles pour sassurer que le taux sanguin nest pas inférieur aux taux thérapeutiques. Ils ne sont pas possibles avec les MAE nouveaux. Dans ces cas, la posologie sera progressivement augmentée en fonction du résultat sur les crises et la tolérance. Dans ces cas, la posologie sera progressivement augmentée en fonction du résultat sur les crises et la tolérance. En cas déchec, on substitue un deuxième, voire un troisième médicament avant de passer à une bithérapie. En cas déchec, on substitue un deuxième, voire un troisième médicament avant de passer à une bithérapie. La résistance à un traitement médical bien conduit définit dans les deux premières années une épilepsie pharmacorésistante. La résistance à un traitement médical bien conduit définit dans les deux premières années une épilepsie pharmacorésistante.

51 Les moyens thérapeutiques non médicamenteux la chirurgie : la chirurgie : indiquée en cas dépilepsie partielle pharmacorésistante, indiquée en cas dépilepsie partielle pharmacorésistante, La stimulation chronique du nerf vague La stimulation chronique du nerf vague

52 Traiter les conséquences des crises ; Très tôt, il est nécessaire daborder les questions concernant la vie quotidienne, lavenir scolaire, professionnelle, la conduite automobile, la contraception, la grossesse. Très tôt, il est nécessaire daborder les questions concernant la vie quotidienne, lavenir scolaire, professionnelle, la conduite automobile, la contraception, la grossesse.

53 La vie quotidienne : aucun régime alimentaire aucun régime alimentaire consommation modérée de vin consommation modérée de vin éviter les dettes de sommeil éviter les dettes de sommeil favoriser la régularité des horaires de sommeil favoriser la régularité des horaires de sommeil prévenir les risques domestiques prévenir les risques domestiques mobilier sans arêtes mobilier sans arêtes literie basse literie basse système de sécurité pour larrivée deau chaude système de sécurité pour larrivée deau chaude protection des plaques de cuisson protection des plaques de cuisson douches préférées aux bains. douches préférées aux bains. La télévision, les jeux vidéo sont parfaitement supportés chez la plupart des épileptiques ; des précautions simples sont à prendre en cas de photosensibilité (pièces suffisamment éclaitées, port de lunettes de soleil, regarder la télévision à une distance suffisante, éviter de sapprocher pour régler limage) La télévision, les jeux vidéo sont parfaitement supportés chez la plupart des épileptiques ; des précautions simples sont à prendre en cas de photosensibilité (pièces suffisamment éclaitées, port de lunettes de soleil, regarder la télévision à une distance suffisante, éviter de sapprocher pour régler limage) Seulement certains sports mettant le pronostic vital constamment en jeu sont interdits : alpinisme, plongée sous-marine, deltaplane, planche à voile, sports mécaniques, etc... Seulement certains sports mettant le pronostic vital constamment en jeu sont interdits : alpinisme, plongée sous-marine, deltaplane, planche à voile, sports mécaniques, etc... La piscine et les bains surveillés sont autorisés quand les crises sont bien maîtrisées. La piscine et les bains surveillés sont autorisés quand les crises sont bien maîtrisées.

54 questions relatives à lavenir scolaire, professionnelle fonction du syndrome épileptique, de lévolution sous traitement, des choix et possibilités personnelles en sachant que certaines professions sont interdites, notamment les chauffeurs poids lourds, en commun, le travail en hauteur, les carrières militaires et beaucoup demplois dans la fonction publique. Laide du médecin du travail et une parfaite collaboration des différents intervenants sont très utiles. fonction du syndrome épileptique, de lévolution sous traitement, des choix et possibilités personnelles en sachant que certaines professions sont interdites, notamment les chauffeurs poids lourds, en commun, le travail en hauteur, les carrières militaires et beaucoup demplois dans la fonction publique. Laide du médecin du travail et une parfaite collaboration des différents intervenants sont très utiles.

55 La question de la conduite automobile réglée par la loi et les articles du Code la Route. La conduite des poids lourds et des véhicules en commun est interdite ; elle est possible pour les autres véhicules après avis de la commission médicale du permis de conduire : cest au malade de faire les démarches et non au médecin ; cest au médecin dinformer le malade (et seulement lui) des démarches à faire. réglée par la loi et les articles du Code la Route. La conduite des poids lourds et des véhicules en commun est interdite ; elle est possible pour les autres véhicules après avis de la commission médicale du permis de conduire : cest au malade de faire les démarches et non au médecin ; cest au médecin dinformer le malade (et seulement lui) des démarches à faire.

56 Contraception et AEs La contraception doit tenir compte des MAE inducteurs enzymatiques (phénobarbital, hydantoïnes, carbamazépine) : inefficacité dune contaception hormonale normo ou minidosée. Le valproate et les MAE nouveaux (sauf le topiramate) ne sont pas inducteur enzymatique. La contraception doit tenir compte des MAE inducteurs enzymatiques (phénobarbital, hydantoïnes, carbamazépine) : inefficacité dune contaception hormonale normo ou minidosée. Le valproate et les MAE nouveaux (sauf le topiramate) ne sont pas inducteur enzymatique.


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