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CHIRURGIE PEDIATRIQUE A Bonnard, Robert Debré. Douleurs abdominales Épidémiologie Motif très fréquent de consultation Symptôme non spécifique Très nombreuses.

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1 CHIRURGIE PEDIATRIQUE A Bonnard, Robert Debré

2 Douleurs abdominales Épidémiologie Motif très fréquent de consultation Symptôme non spécifique Très nombreuses étiologies Difficultés du diagnostic différentiel Ne pas confondre appendicite aiguë (0.3 % des enfants entre 0 et 15 ans) et les autres douleurs abdominales (15-20% des consultations aux urgences)

3 appendicite Épidémiologie Pathogénie : obstruction de lappendice Bactério : anaérobie, E.Coli, Strepto D

4 appendicite Clinique douleur abdominale de la fosse iliaque droite : spontanée, récente vomissements, nausées fièvre 38°C signes trompeurs: urinaires, diarrhée EXAMEN: défense FID +/- contracture, psoitis diagnostics différentiels nombreux

5 appendicite-péritonite Evolution : PERITONITE : Péritonite localisée ou généralisée Défense généralisée ou contracture Altération de létat général, fièvre élevée Risque vital

6 appendicite Examens complémentaires RADIOLOGIE : ASP, iléus, stercolithe échographie pour certains BIOLOGIE: HLPNN > /mm3, CRP BU

7 appendicite

8 Appendicite Chirurgie Urgence Mac-Burney Sous coelio si: Fille, obésité Doute diagnostic Péritonite généralisée Appendicectomie, lavage Couverture antibiotique

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14 Appendicite Complications post-opératoires précoces Abcès profond FID, Douglas, sous-phrénique ATB +/- drainage +/- chirurgie Abcès de paroi Lâchage moignon avec péritonite localisée Occlusion sur bride Complications post-opératoires tardives Occlusion sur bride +++ : 1% Supérieur au risque de la maladie elle-même 50% dans les 2 premiers mois post-op

15 Lenfant polytraumatisé, épidémiologie MORTALITE 1ère cause de mortalité dans pays industrialisés Chute et AVP +++ Nourrisson et petit enfant: défenestration, Silverman et infanticide (USA) MORBIDITE Pour 1 enfant polytraumatisé qui décède, 4 seront invalides REPARTITION DES LESIONS Crânio-cérébraux (80%), thoraciques (25%), abdominales (25%)

16 Lenfant polytraumatisé, épidémiologie

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18 Lenfant polytraumatisé, en pratique Prise en charge dans centre spécialisé avec neuro-chirurgie Le « tout venant » Traumatisme abdominal en apparence anodin (cours de lécole, chute de vélo, accident de patinette…) Accident domestique ATTENTION !!! INTERROGATOIRE +++, MECANISME DU TRAUMATISME

19 Lenfant polytraumatisé, en pratique ATLS: Advance For Trauma Life Support A: Airway B: Breathing C: Circulation D:Disability E:Environnement

20 traumatisme de la rate Epidémiologie - Mécanisme 21% des admissions pour contusion de labdomen AVP, bicyclette, sport Traumatisme direct +++, atteinte isolée que dans 50% des cas (RG, foie) 75% garçon, 7-11 ans Hématome sous-capsulaire ou intra- parenchymateux, déchirures

21 traumatisme de la rate Diagnostic CLINIQUE o DA HG et flanc G, irradiation épaule G o Défense généralisée o Choc hypovolémique BIOLOGIE NFS +++, anémie retardée, élément de surveillance RADIOLOGIE ASP, RxT: surélévation de la coupole, épenchement, grisaille, refoulement poche à air gastrique Échographie: Se 69%, hématome sous-capsulaire ou intra-parenchymateux, plus difficile si contusion TDM avec injection: meilleure Se, examen de référence

22 traumatisme de la rate

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25 Conduite à tenir Surveillance stricte, USI 24-48h, clinique, biologique et hémodynamique: 93% o Repos au lit o Surveillance quotidienne ou pluriquotidienne Chirurgie si o Instabilité HDN malgré remplissage et transfusion >40 ml/Kg (1/2 masse sanguine) o Lésions associée (organe creux) o Seul léclatement complet est une indication à la ST Levé autorisé dès enfant asymptomatique (3-4 j), sortie à 8 j selon contexte familial, pas de sport pendant 3 mois Quid de la vaccination? Systématique pour certains, selon scintigraphie fonctionnelle pour dautres

26 traumatisme du foie Epidémiologie - Étiologie 2-3 cas / an et par service AVP (piéton contre VL, bicyclette) Sport, loisir Décélération, choc direct Lésion du parenchyme hépatique, de la voie biliaire Lésions associées

27 traumatisme du foie Diagnostic CLINIQUE o Choc hémorragique o Signes cutanés o Douleur spontanée ou provoquée de lHD, défense, irradiation scapulaire droite BIOLOGIE o ASAT-ALAT augmentées o NFS IMAGERIE o Écho-doppler +++: hémopéritoine, hématome, fracture o TDM, souvent en seconde intention

28 traumatisme du foie

29 Conduite à tenir Surveillance +++, en USI, clinique, biologique et radiologique Traitement conservateur +++ Chirurgie si Instabilité HDN, >40 ml/kg Voie dabord large, manœuvre de Pringle, EVT, Packing Pas de résection en urgence si possible Traitement lésions tardives Fistule artério-biliaire (embolisation) Sténose voie biliaire Fistule biliaire

30 sténose du pylore Définition - Épidémiologie hypertrophie des couches musculaires du pylore 1/ naissances (race blanche, printemps et automne) gar ç on > fille, 8 jours - 2 mois (5 semaines +++)

31 sténose du pylore Diagnostic CLINIQUE: o vomissements alimentaires en jet, post-prandiaux tardifs, quelques semaines apr è s la naissance o app é tit conserv é + perte de poids o D é shydratation o palpation de l olive pylorique et ondulations p é ristaltiques RADIOLOGIE: o ASP: distension gastrique o é chographie ++:hypertrophie pylore (TOGD) BIOLOGIE: ionogramme + h é mostase

32 sténose du pylore Traitement MEDICAL o correction des troubles hydro- é lectrolytiques = perfusion et pose SG CHIRURGICAL o Voie d abord ombilicale +++ o Voie c œ lioscopique

33 sténose du pylore Temps opératoires Extériorisation de lolive Repérage bord anti- mésentérique avasculaire

34 sténose du pylore Temps opératoires Pyloro-myotomie extra-muqueuse (de Fredet- Ramstedt ) Réintégration de lolive Pansement compressif

35 Volvulus sur mésentère commun Définition-Épidémiologie mésentère commun: anomalie de rotation + défaut daccolement du TD, cæcum à G des vaisseaux (complet), ou en haut et à droite des vaisseaux (incomplet) rotation possible autour de laxe des vaisseaux (volvulus) et trouble de la vascularisation volvulus:32/48 dans une série docclusion malrotation: 0.5% des autopsies

36 Volvulus sur mésentère commun Diagnostic URGENCE CHIRURGICALE +++ clinique:vomissement bilieux, sang dans les selles (tardif), voussure épigastrique, signes généraux ASP: dilatation gastrique et duodénale (double bulle) transit gastro-duodénal : malposition de langle duodéno- jéjunal

37 Volvulus sur mésentère commun

38 Traitement URGENCE CHIRURGICALE +++ chirurgie: dérotation +/- résection si nécrose Grêle à droite, colon à gauche complications: grêle court

39 Volvulus sur mésentère commun

40 invagination intestinale aiguë Diagnostic pénétration dun segment dintestin dans un segment sous-jacent daval (boudin dinvagination) iléo-iléale, iléo-colique (transvalvulaire), iléo- caeco-colique, colo-colique compression des nerfs, des veines et des artères 1.5-4/1000 naissance, garçons/1 fille 2-12 mois

41 invagination intestinale aiguë Étiologie IDIOPATHIQUE +++ : souvent au décours dune infection virale) diverticule de Meckel tumeur (lymphome) autres: duplication, purpura rhumatoïde

42 invagination intestinale aiguë Diagnostic INTERROGATOIRE: o DOULEUR ABDOMINALE PAROXYSTIQUE : crise douloureuse avec pâleur et agitation pendant 10, puis arrêt spontanée et répétition des crises o refus du biberon, vomissements o transit: conservé (diarrhée) ou arrêt, sang dans les selles CLINIQUE : palpation du boudin RADIOLOGIE o ECHOGRAPHIE : visualise le boudin, image en cocarde

43 invagination intestinale aiguë Traitement LAVEMENT: o radio opaque, à lair, a leau o diagnostic et traitement CHIRURGIE si échec du lavement (appendicectomie de principe)

44 invagination intestinale aiguë

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48 maladie de Hirschsprung Épidémiologie - définition mégacolon aganglionnaire: absence congénitale de cellules ganglionnaires dans les plexus myentériques dun segment variable du TD, le plus souvent recto-sigmoïde (75%) absence de transmission des ondes péristaltiques 1/5000 naissances, 80% de garçon dans la forme rectosigmoïdienne familiale dans 3-5% des cas (gène RET…)

49 maladie de Hirschsprung Diagnostic Clinique o Occlusion néo-natale: retard délimination du méconium+ballonnement+ vomissement vert o Forme à révélation tardive Examen o Biopsie à la pince de Noblett o Manométrie anorectale o Lavement opaque

50 maladie de Hirschsprung Diagnostic

51 maladie de Hirschsprung

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55 Traitement Nursing o Montée de sonde rectale o Massage abdominaux o Lavement Échec du nursing o Colostomie en zone saine? Traitement définitif de la maladie : chirurgie o Vers 2-3 mois, ou 6000 g o En fait, de plus en plus tôt, 1ere semaine de vie

56 maladie de Hirschsprung Traitement : chirurgie correctrice 3 techniques o Duhamel o Soave o Swenson 3 voies dabords o laparotomie (médiane, transversale, Pfannenstiel) o Cœlioscopie o trans-anale

57 maladie de Hirschsprung Traitement : chirurgie correctrice Duhamel

58 maladie de Hirschsprung Traitement : chirurgie correctrice Swenson

59 maladie de Hirschsprung Traitement : chirurgie correctrice Soave

60 maladie de Hirschsprung Traitement : chirurgie correctrice

61 maladie de Hirschsprung Suites post Opératoires Immédiates Surveillance reprise du transit Surveillance du périnée Surveillance cicatrice A distance Traitement dune constipation Risque de sténose Risque dentérocolite

62 Conclusion Particularité pédiatrique –Centre spécialisé Importance –De la relation médecin-enfant –De la relation médecin-parents


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