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LES URGENCES CHIRURGICALES DU NOURRISSON Invagination intestinale aiguë et volvulus sur malrotation M.P.GUIBAL, D.FORGUES, E.SABATIER-LAVAL, E.ANDRIOLO,

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1 LES URGENCES CHIRURGICALES DU NOURRISSON Invagination intestinale aiguë et volvulus sur malrotation M.P.GUIBAL, D.FORGUES, E.SABATIER-LAVAL, E.ANDRIOLO, H.ALLAL, R.B.GALIFER Chirurgie viscérale Pédiatrique Montpellier

2 LES URGENCES CHIRURGICALES DU NOURRISSON Invagination intestinale aiguë et Volvulus sur malrotation Invagination intestinale aiguë et Volvulus sur malrotation La rapidité du diagnostic et du traitement permet de diminuer le risque de nécrose digestive La rapidité du diagnostic et du traitement permet de diminuer le risque de nécrose digestive

3 Linvagination intestinale aiguë Carmen G. 3 mois Carmen G. 3 mois –Amenée par ses parents aux urgences pédiatriques pour hypotonie brutale et vomissements –Examen sans particularité –H. en neuro pédiatrie ( PL normale, TDM normal) –Transfert en réanimation pédiatrique pour somnolence +++ –Abdomen algique, palpation dune masse –Léchographie diagnostique une IIA –Réduction sous contrôle scopique –Suites simples

4 Linvagination intestinale aiguë Sandrine R. 3 mois Sandrine R. 3 mois –Hospitalisation en pédiatrie pour diarrhée sanglante évoluant depuis 48 heures sans autres signes associés –Apparition au 3ème jour dune pâleur avec AEG, douleur abdominale paroxystique et syndrome occlusif net –Mutation en Chirurgie viscérale pédiatrique –IIA iléocolique irréductible –Chirurgie en urgence »Résection de 15 cm de grêle nécrosé

5 Linvagination intestinale aiguë Définition Définition –Pénétration dun segment intestinal dans le segment immé- diatement en aval –Lensemble formant le boudin dIIA le boudin dIIA

6 Linvagination intestinale aiguë Physiopathologie Physiopathologie –Compression des nerfs végétatifs »Pâleur »Premiers vomissements –Compression lymphatique et veineuse »Œdème du boudin qui complète locclusion –Compression des artères »Ischémie puis nécrose de la paroi »Rectorragie

7 Linvagination intestinale aiguë Les formes anatomiques Les formes anatomiques –90 % des IIA sont localisées au niveau du carrefour iléo-cæcal –IIA mixte »Grêle et colon »90 % –IIA pures »10 % iléo-iléales »Colo-coliques exceptionnelles

8 Linvagination intestinale aiguë IIA Iléo-caeco-appendiculaire IIA iléo-colique (trans. valvulaire)

9 Linvagination intestinale aiguë Étiologie Étiologie –90% sont primitives »Adénolymphites mésentériques »Incidence saisonnière »Carrefour iléo- cæcal –Secondaires »Iléo-iléales »Meckel (50% des cas), duplications ( nourrisson), syndromes tumoraux ( polypes, lymphomes, lymphosarcomes…)

10 Linvagination intestinale aiguë Épidémiologie Épidémiologie –Avant lâge de 2 ans –Pic de fréquence entre 4 et 6 mois »Idiopathiques +++ –2 garçons / 1 fille –> 2 ans »Plus rares »Souvent secondaires

11 Linvagination intestinale aiguë Clinique Clinique –Forme typique »Nourrisson de 4 à 6 mois »Triade symptomatique »Crises douloureuses paroxystiques »Vomissements alimentaires et refus du biberon »Rectorragies

12 Linvagination intestinale aiguë Clinique ( forme typique) Clinique ( forme typique) »Douleur abdominale 80 % des cas 80 % des cas Pleurs, pâleur Pleurs, pâleur Notion dintervalle libre et de répétitions paroxystiques Notion dintervalle libre et de répétitions paroxystiques »Vomissements Alimentaires puis bilieux Alimentaires puis bilieux Refus du biberon quasi constant Refus du biberon quasi constant »Rectorragie Inconstante ( 35 à 45 % des cas) Inconstante ( 35 à 45 % des cas)

13 Linvagination intestinale aiguë Clinique (Forme typique) Clinique (Forme typique) –Palpation du boudin dIIA dans 50 % des cas –TR : sang sur le doigtier –Les signes généraux »Peuvent manquer ( période daccalmie) »Fièvre ( 35 % des cas), liée à laffection causale »Signes de choc, déshydratation et vomissements bilieux = installation de lésions intestinales irréversibles.

14 Linvagination intestinale aiguë Les formes cliniques Les formes cliniques –Dgc difficile dans 15 à 20 % des cas »Pleurs ou accès de pâleur isolés surtout chez le tout petit »Formes hémorragiques pures »Diarrhée isolée »Formes neurologiques avec parfois des convulsions –Toute suspicion clinique doit conduire à la réalisation dune échographie abdominale.

15 Linvagination intestinale aiguë ASP ASP Léchographie Léchographie –Examen de choix –Rôle diagnostic essentiel et irremplaçable –Contrôle la réduction complète après le lavement

16 Linvagination intestinale aiguë Le lavement opaque (1) Le lavement opaque (1) –Ttt de linvagination –Contre indiqué »Pneumopéritoine »Si possibilité de nécrose digestive AEG AEG État de choc État de choc Défense abdominale Défense abdominale Occlusion du grêle majeure Occlusion du grêle majeure

17 Linvagination intestinale aiguë Le lavement opaque (2) Le lavement opaque (2) –La durée de lIIA, lâge du patient et la récidive ne sont pas des contre indications –Enfant perfusé et prémédiqué –En présence ou à proximité du chirurgien –Progression suivie en scopie

18 Linvagination intestinale aiguë Le lavement opaque (3) Le lavement opaque (3) –Aspect de pince de homard ou de cocarde –Critères de réduction »Colon droit rempli »Valvule de Bauhin franchie »Dernières anses grêles opacifiées –Échographie de contrôle Réduction par insufflation gazeuse (lavement pneumostatique) Réduction par insufflation gazeuse (lavement pneumostatique) –Identique –Mêmes images en négatif

19 Linvagination intestinale aiguë

20

21 Traitement Traitement –IIA réduite par le lavement (83 %) »Hospitalisation en milieu chir. »Repos digestif de 24 à 48 heures »Si suspicion de récidive = échographie –Si IIA non réduite ou lavement contre indiqué »Traitement chirurgical »Appendicectomie associée

22 Linvagination intestinale aiguë

23 Urgence chirurgicale Urgence chirurgicale Le diagnostic rapide améliore le pronostic et diminue lincidence de la nécrose digestive Le diagnostic rapide améliore le pronostic et diminue lincidence de la nécrose digestive Bien connaître les manifestations cliniques de lIIA mais surtout celles des formes frustres ou trompeuses Bien connaître les manifestations cliniques de lIIA mais surtout celles des formes frustres ou trompeuses

24 Les anomalies de rotation et volvulus Fréquence mal connue Fréquence mal connue 50 % est diagnostiqué dés les premiers mois de vie 50 % est diagnostiqué dés les premiers mois de vie Extrême urgence chirurgicale Extrême urgence chirurgicale Si absence de diagnostic Si absence de diagnostic –Complications redoutables »Nécrose intestinale »Grêle court

25 Les anomalies de rotation et volvulus Rappel embryologique Rappel embryologique –Entre 5 et 12 semaines, rotation antihoraire du tube digestif de 270° –Anomalie de rotation, si arrêt avant 270° »A 90 °, le duodénum reste à droite, pas dangle duodéno-jéjunal. Le colon droit reste à gauche. »A 180°,duodénum à droite, mais le colon droit fait une rotation de 180° et vient se fixer devant le duodénum ( bride de Ladd). Risque de volvulus du grêle autour de laxe de la més.sup.

26 Les anomalies de rotation et volvulus Mésentère commun complet Malrotation à 180° avec volvulus

27 Les anomalies de rotation et volvulus Clinique Clinique –Vomissements bilieux chez un nourrisson –Occlusion intestinale haute –Apparition brutale –Abdomen plat ( ou voussure épigastrique) –Si choc hémodynamique et rectorragies »Risque majeure de nécrose intestinale

28 Les anomalies de rotation et volvulus Diagnostic Diagnostic –ASP (parfois normal) »Occlusion duodénale complète

29 Les anomalies de rotation et volvulus Diagnostic Diagnostic –Léchographie abdominale »Avec doppler des vaisseaux mésentériques Position anormale des Vx Position anormale des Vx Veine à gauche de lartère Veine à gauche de lartère Recherche des tours de spire Recherche des tours de spire Souffrance digestive Souffrance digestive

30 Les anomalies de rotation et volvulus Diagnostic Diagnostic –Le TOGD »Position anormale de langle de treitz (à droite du rachis) »Spire de torsion avec dilatation duodénale damont dilatation duodénale damont

31 Les anomalies de rotation et volvulus Traitement (1) Traitement (1) –Urgence chirurgicale »Temps précieux »Voie veineuse »Sonde naso-gastrique

32 Les anomalies de rotation et volvulus Traitement (2) Traitement (2) –Laparotomie (voire laparoscopie) »Détorsion »Section de la bride de Ladd »appendicectomie –Si vitalité douteuse : « second look » –Si nécrose : résection

33 Les anomalies de rotation et volvulus

34 Complications Complications –Mortalité en cas de nécrose complète –18 à 20 % des grêles courts Conclusion Conclusion –Toujours y penser devant le caractère bilieux dun vomissement chez le nourrisson


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