Cancers du PHARYNX et du LARYNX Dr Julie GIORDANO Service ORL CHLens.

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1 cancers du PHARYNX et du LARYNX Dr Julie GIORDANO Service ORL CHLens

2 ANATOMIE Nasopharynx Oropharynx Larynx Hypopharynx

3 LARYNX Larynx = tube aérien à 3 étages partie antérieure du cou de C4 à C6 conduit musculo-cartilagineux en rapport en arrière et latéralement avec le pharynx amarres supérieures: os hyoïde et base de langue structure cartilagineuse +++: cartilage thyroïde cartilage cricoïde cartilage épiglottique cartilages aryténoïdes Organe mobile en phonation et déglutition

4 3 étages: sus-glottique : vestibule laryngé glottique : le plan des cordes vocales sous-glottique : cricoïde

5 Anatomie de lappareil vocal: ligament vocal avec sa muqueuse muscle vocal ou thyro-aryténoïdien inférieur aryténoïde des muscles phonatoires adducteurs un muscle phonatoire abducteur : le cricoaryténoïdien postérieur un muscle phonatoire tenseur : le crico-thyroïdien

6 Innervation: nerf laryngé supérieur : sensitif et moteur du crico-thyroïdien nerf laryngé inférieur ou récurrent branche descendante du XII : muscles sous-hyoïdiens

7 PHARYNX Nasopharynx Oropharynx Hypopharynx

8 Pharynx conduit musculo-menbraneux sétend de la base du crâne à la bouche oesophagienne structure muqueuse muscles constricteurs innervation motrice : IX, X, XI et sympathique cervical innervation sensitive: IX et X

9 PHYSIOLOGIE 3 FONCTIONS respiration phonation déglutition

10 SEMEIOLOGIE PHARYNGO-LARYNGEE nasopharynx exclu

11 ORO ET HYPOPHARYNX DOULEUR : otalgie réflexe pathologie infectieuse ou tumorale pathologie de larticulation temporo-mandibulaire névralgies du nerf glosso-pharygien (IX) Une douleur évoluant plus de 15 jours doit faire craindre et éliminer une cause tumorale!

12 ORO ET HYPOPHARYNX DYSPHAGIE : trouble de la déglutition gêne, corps étranger, accrochage ou blocage se majore à la déglutition : cause organique stagnation du bol alimentaire : cause neurologique ou sténose associée à des régurgitations, surtout sujets âgés : diverticule pharyngo-oesophagien ODYNOPHAGIE : douleur à la déglutition TRISMUS : limitation temporaire de louverture buccale

13 ORO ET HYPOPHARYNX DYSPHONIE : trouble de la voix parlée voix couverte : atteinte de la base de langue, hypertrophie amygdalienne extension au larynx de tumeurs hypopharyngées RONFLEMENT : mise en vibration inspiratoire des tissus oro-pharyngés (voile, base de langue, parois latérales) traduit une atteinte obstructive (anatomique ou tumorale...) syndrôme dapnée du sommeil

14 ORO ET HYPOPHARYNX HEMORRAGIE : tumeurs avec perméations cervicales et érosions artérielles post-opératoires (amygdalectomies) urgence (AG, packing, coagulation +/- trachéotomie)

15 LARYNX DYSPHONIE : le maître symptôme voix rauque: origine glottique voix couverte: origine sus-glottique toute dysphonie évoluant depuis plus de 15 jours implique un examen ORL

16 LARYNX DYSPHAGIE : tumeurs de la margelle laryngée otalgie réflexe +++ DYSPNEE : bradypnée inspiratoire oedème inflammatoire (laryngites aiguës) immobilité cordale en fermeture (iatrogénique ou neurologique) symptôme tardif dans les tumeurs (obstruction de la filière laryngée)

17 LARYNX FAUSSES ROUTES : atteinte des mécanismes de protection laryngée en rapport avec une immobilité glottique en abduction sassocie à une dysphonie le plus souvent se différencient des pénétrations laryngées secondaires CRACHATS HEMOPTOÏQUES : pathologie tumorale

18 EXAMEN CLINIQUE laryngoscopie exclue accessible à tous examen endo-buccal palpation cervicale

19 LARYNGOSCOPIE INDIRECTE LIMITES enfant < 6 ans sujet nauséeux variantes anatomiques

20 Etude en phonation et en respiration Base de langue Epiglotte Larynx et hypopharynx Le nasofibroscope: permet une étude identique mais aussi La déglutition La stromboscopie palpation basi-linguale en fin dexamen

21 Exploration du pharyngo- larynx sous AG panendoscopie en suspension diagnostique (biopsie+++) thérapeutique LARYNGOSCOPIE DIRECTE

22 carcinome in situinflammation lexamen anatomopathologique est indispensable!

23 IMAGERIE : TDM/IRM bonne corrélation radio-clinique T2 glottique extension sous-glottique

24 IMAGERIE : TDM/IRM T4 glottique extension extra-laryngée

25 LES CANCERS PHARYNGO LARYNGES

26 EPIDEMIOLOGIE incidence annuelle pour 100 000 hab USA 16 CEE 18 France 37 Nord-PdC 39 Europe: 26 pour 100 000 hommes 2,4 pour 100 000 femmes France: 60,8 pour 100 000 hommes 2,9 pour 100 000 femmes

27 FACTEURS DE RIQUES alcool 40g/j tabac 40 paquets-année effet exponentiel mauvais état bucco-dentaire HPV DONC CANCERS EVITABLES!

28 SYMPTÔMES dysphonie : précoce dans les cancers du larynx dysphagie : signe tardif la localisation otalgie réflexe : très fréquent dyspnée : toujours tardive voire urgence thérapeutique adénopathie cervicale : tardive

29 DIAGNOSTIC EXAMEN CLINIQUE ENDOSCOPIE BIOPSIE +++

30 DIAGNOSTIC examen local : siège, aspect, taille... examen régional : DENTS, aires cervicales, 2ème localisation ORL examen général : état général (âge, antécedents, co-morbidités), rares métastases DIAGNOSTIC LE + PRECOCE POSSIBLE BILAN LE + PRECIS POSSIBLE

31 BILAN DUN CANCER ORL imagerie : scanner +/- IRM fibroscopies : bronchique et digestive 15 % de 2ème localisation cs dentaire bilan préop : bilan opérabilité, bilan nutritionnel EVITER LA MUTILATION DECISION THERAPEUTIQUE

32 DISPOSITIF DANNONCE par linfirmier après la décision thérapeutique évaluation sociale, psychologique, nutritionnelle explications du traitement, effets secondaires etc orientation vers différents acteurs (assistante sociale, diététicienne, médecin de la douleur, psychologue, addictologue, associations...) TRAITER LE PATIENT DANS SA GLOBALITE

33 TRAITEMENTS chirurgie: impératifs carcinologiques site tumoral aires ganglionnaires opérabilité

34 TRAITEMENTS radiothérapie: transcutanée exclusive ou post-opératoire modalités de déroulement complications: atteinte cutanéo-muqueuse, hyposialie, ostéo-radionécrose curiethérapie: oropharynx potentialisation par chimiothérapie ou thérapie ciblée (erbitux)

35 TRAITEMENTS chimiothérapie : néo-adjuvante, concomitante ou palliative molécules cisplatine ou paraplatine (toxicité hémato et rénale) 5 fluoro-uracile (toxicité hémato et cardiaque) taxotère (toxicité hémato et cutanée) hospitalisation dune semaine ou un jour (PAC) surveillance biologique rigoureuse

36 CHIRURGIE TOTALE MUTILANTE

37 isolement voie aérienne/ voie digestive trachéostomie définitive perte voix/ odorat/ goût reprise rapide et facile de lalimentation rééducation vocale précoce +++

38 CHIRURGIE PARTIELLE CONSERVATRICE

39 carrefour aéro-digestif conservé mais modifié trachéotomie transitoire conservation voix/ odorat/ goût reprise difficile de lalimentation

40 SOINS AUX LARYNGECTOMISES surveillance précoce au moins 1 fois/heure malade demi-allongé, somnolent surveillance de tout opéré: conscience, pouls, TA, cyanose, respiration, température, perfusion, urines drainage aspiratif: dépistage dune hémorragie pansement sonde naso-gastrique

41 soins de trachéo(s)tomie aspirations douces et régulières surveillance de la canule (emphysème) aspiration en bouche

42 surveillance après 48h toutes les 3h surveillance cardio-vasculaire dépistage dun hématome : retrait des drains à 48h pansement cervical (+/- compressif) lever au fauteuil précoce

43 surveillance après 48h 1er change de canule à 48h par le chirurgien opérateur, puis tous les jours par linfirmier surveillance respiratoire +++ (bouchons muqueux), geste durgence : ENLEVER LA CANULE alimentation progressive par la SNG, surveillance du transit cracher +++, aspiration en bouche

44 surveillance après 48h des agrafes à J8 et J10 des fils du trachéostome à J10-12 test au bleu ou transit aux hydrosolubles reprise per os si test négatif de la SNG le lendemain

45 MUTILE DE LA VOIX PREVENIR SES DEMANDES, PATIENCE +++ lui procurer de quoi écrire et cracher sil tente de sexprimer, répéter à voix haute ce que lon croit avoir compris lui donner confiance, le stimuler ne jamais mettre en doute le succès de lintervention CAT VIS A VIS DU MALADE

46 MUTILE DE LA VOIX PREVENIR SES DEMANDES, PATIENCE +++ lui apprendre à: changer sa canule saspirer faire ses aérosols avant sa sortie, contacter lassociation des mutilés de la voix

47 MUTILE DE LA VOIX PREVENIR SES DEMANDES, PATIENCE +++ prise en charge orthophonique calibrage du trachéostome par la canule pendant 1 an aspirations et aérosols à domicile

48 J 0J 12J30J90Mois 6 Décès Post-op Infections Fausses routes Dyspnée Pneumopathie Recidive locale & ggl Second cancer Marges + T, N+, R+ Pretraités CHRONOLOGIE DES EVENEMENTS

49 La surveillance doit prendre en compte : les co-morbidités état hépatique état cardio-vasculaire état pulmonaire état nutritionnel la prévention des séquelles (hygiène bucco- dentaire) les possibilités de réhabilitation et réinsertion (orthophonie, kinésithérapie, sevrage) les problèmes sociaux SURVEILLANCE

50 La surveillance doit associer : le médecin de famille le(s) spécialiste(s) dorgane : ORL, stomatologue, gastro-entérologue, pneumologue, cardiologue … le(s) spécialiste(s) en cancérologie VADS : chirurgien, radiothérapeute, oncologue médical le chirurgien-dentiste les para-medicaux (IDE, orthophoniste, kinésithérapeute) les acteurs du secteur médico-social SURVEILLANCE

51 cancers liés au mode de vie on peut les éviter ! cancers de diagnostic trop souvent tardif il faut y penser ! traitements lourds et complexes lapproche doit être pluridisciplinaire ! risque de récidive ou de 2ème cancer et séquelles post- thérapeutiques notables la surveillance et la réhabilitation sont de mise ! CONCLUSION

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