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Epidémiologie de la résistance bactérienne en 2009: les nouveaux risques C.Muller-Serieys Service de microbiologie Hôpital Bichat Cl.Bernard PARIS.

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1 Epidémiologie de la résistance bactérienne en 2009: les nouveaux risques C.Muller-Serieys Service de microbiologie Hôpital Bichat Cl.Bernard PARIS

2 Fréquence des germes isolés de bactérièmies nosocomiales en 2006 Espèces% E.coli19,4 S.aureus17,4 S.coag-14,3 P.aeruginosa7,8 Entérocoques4,4 Enquête dincidence à partir du laboratoire: 1/10 au 31/12/ Hôpitaux; n=2091 wwwcclinparisnord.org

3 en 2006

4 E.coli: Résistance aux aminopénicillines en 2007 N= 8068 I+R: 55,8% (FQ: 17,3 %)

5 E coli : % R C3G dans bactériémies en ,1% vs 2,5% en 2005 N=7840 FQ: 17,3% R vs 13,6 en 2005 Aminosides: 6.8 % R vs 6,7 en 2005

6 N= 1161 I+R 11,6% (7,4% en 2006) K.pneumoniae: % R C3G dans bactériémies en 2007

7 Les nouvelles BLSE

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10 N = Enterobacteriaceae 88 hôpitaux, oct (1,7%)BLSE

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13 EVOLUTION DE LINCIDENCE DES BMR POUR 100 ADMISSIONS BICHAT - CLAUDE BERNARD / AP-HP SARM Ent III C3G-R * A. baumannii Pyo Tic R Années 0,12 EBLSE 0,44 0,66 0,55 0, 74

14 EVOLUTION DE LA RESISTANCE DE ESCHERICHIA COLI AUX ANTIBIOTIQUES BICHAT – CLAUDE BERNARD Amox+clav

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16 BGN et Céphalosporinases plasmidiques

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18 Les Risques Céphalosporinases plasmidiques: Pensylvanie CMY presque aussi fréquentes que BLSE chez E.coli et co-résistance aux autres classes dantibiotique +++ ( H.E Sidjabat ; CID mars 2009 vol 48). Sources: infections urinaires. Etude prospective au Canada entre 2000 et 2003: emergence dE.coli produisant AmpC ß-lactamases dans infections urinaires communautaires (incidence 1,7 vs 15/ ) ( Pitout et al Emerging Inf Diseases Vol 13 Mars 2007) Peu fréquentes en France actuellement mais rapportées un peu partout en Europe.

19 Les Carbapénémases AcquisesBactéries Classe A KPC SME, NMC/IMI Classe B Metallo- -lactamase IMP, VIM, SPM Classe D Entérobactéries Serratia marcescens P. aeruginosa, Acinetobacter Entérobactéries (rare) OXA Acinetobacter spp. Naturelles de Stenotrophomonas maltophilia, Chryseobacterium

20 Carbapénémases et entérobactéries KPC : Première carbapénémase plasmidique de classe A (transposon) –resistance à toutes les -lactamines y compris C3G,C4G et carbapénèmes Apparues chez certaines Enterobactéries –Klebsiella pneumoniae (bouffées épidémiques) –Mais aussi sporadique chez K. oxytoca, Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Escherichia coli, Salmonella spp., Serratia spp., Décrite chez Pseudomonas aeruginosa (Colombie)

21 Carbapénémases et entérobactéries KPC : Première carbapénémase plasmidique de classe A (transposon) –resistance à toutes les -lactamines y compris C3G,C4G et carbapénèmes Apparues chez certaines Enterobactéries –Klebsiella pneumoniae (bouffées épidémiques) –Mais aussi sporadique chez K. oxytoca, Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Escherichia coli, Salmonella spp., Serratia spp., Décrite chez Pseudomonas aeruginosa (Colombie)

22 Répartition des souches productrices de KPC Frequent Occurrence Sporadic Isolate(s) France (Nass et al AAC 49) Singapore (report from survey) Puerto Rico (ICAAC 2007) Columbia (Villegas et al AAC 50: & ICAAC 07) Brazil (ICAAC 2007) Israel (Navon-Venezia et al AAC 50)China (Wei Z, et al AAC 51)

23 New-York: 30% des K.pneumoniae sont résistantes aux pénèmes production de carbapénèmases mutation de porines Même clone dans lest des USA. Risque de dissémination (voyages).

24 K.pneumoniae KPC 3

25 IMP décrite initialement au début des années 90 au Japon chez Pseudomonas aeruginosa VIM rapportée par la suite en Europe chez Pseudomonas aeruginosa en 1997 transfert de métallo- lactamases plasmidiques de Pseudomonas aeruginosa vers les entérobactéries Metallo- -lactamase

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27 Récemment : émergence de Klebsiella pneumoniae productrices de VIM dans le sud de l'Europe, aux USA et en Corée En Grèce: Klebsiella pneumoniae productrices de VIM endémiques dans différents hôpitaux depuis début 2000.

28 67 souches productrices de VIM-1/ souches non productrices de VIM-1 amoxicilline + acide clavulanique67 ticarcilline + acide clavulanique67 pipéracilline67 céfoxitine67 céfotaxime6717 (SHV-5 +) ceftazidime6717 (SHV-5 +) pipéracilline + tazobactam66 céfépime6517 (SHV-5 +) aztréonam47 (SHV-5 +)17 (SHV-5 +) carbapénèmes (imipénème et méropénème) 14 (aux 2 carbapénèmes) CMI=0,125-32µg/ml Pas de résistance CMI=0,064- 0,5µg/ml tobramycine67 gentamycine32 amikacine58 cotrimoxazole67 tétracycline57 ciprofloxacine58 R similaire pour SHV-5 + Résistances des souches isolées R similaire pour SHV-5 +

29 Prévalence importante de Klebsiella pneumoniae responsables de septicémies nosocomiales ou liées aux soins productrices de VIM-1 dans 3 hôpitaux d'Athènes Souches multirésistantes (>3 classes AB) avec une diversité des CMI des carbapénèmes. Diffusion inter et intra-hospitalière de plusieurs clones sur une période relativement courte entre 2002 et 2003 Hôpital : utilisation non contrôlée des carbapénèmes et mesures d'hygiène insuffisante

30 Importance de P.aeruginosa et Acinetobacter baumannii Pyo: 3ème rang des bactéries responsables dinfections nosocomiales.

31 P.aeruginosa (souches invasives) Résistance (%) dans différents pays européens

32 P.aeruginosa: % de résistance à la pipéracilline dans les bactérièmies en 2007 Aminosides 31,1% R N= 1168 I+R 20,5% l

33 P.aeruginosa: résistance aux carbapénèmes en 2007 I+R 18,4% Cefta: 18,7% I+R FQ: 26,3% I+R Sur un collectif de 1257 à 1302 souches

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35 en 2006

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37 15 CHU; période détude avril mai 2004

38 Réa-Raisin 2007: surveillance des IN en réanimation adulte ( CCLIN Paris-Nord ). 48 services de réanimation, 82 % publics (CHU-CH) patients hospitalisés + de 2 j A. baumannii 55.6% CAZ-R (n=109; 74,3% 2006 ) P. aeruginosa –21.2% CAZ-R (n=989; 22,1% 2006) S. maltophilia –50,0% CAZ-R (n=89; 49,4 % 2006)

39 ACTIVITE DU MEROPENEME : ETUDE MYSTIC ACTIVITE DU MEROPENEME : ETUDE MYSTIC Turner, DMID souches cliniques 40 centres Européens –Pas de modification notable de la sensibilité pour S.aureus, SCN, les entérobactéries (BLSE et AmpC) et P.aeruginosa par rapport à –Pour Acinetobacter augmentation de la résistance 12,7% vs 34,9% et 15,7 vs 40,4% pour MEM et IPM respectivement (augmentation de la prévalence des Acinetobacter multi-R en Europe).

40 56 Ceftazidime Ticarcilline Gentamicine Amikacine Imipénème Ciprofloxacine EVOLUTION DE LA RESISTANCE DE ACINETOBACTER BAUMANNII AUX ANTIBIOTIQUES BICHAT – CLAUDE BERNARD % de souches résistantes Année

41 A.baumannii :imipénémase

42 Epidémiologie de la résistance chez S.aureus

43 Epidémiologie de S.aureus est liée Transmission croisée Diffusion de clones Résistance aux antibiotiques = marqueurs de ces clones Populations étudiées Origine des prélèvements Diversité des réseaux de surveillance au sein de l ONERBA

44 LES SARM 1ère souche isolée en France en 1962 En Europe Voss et coll 1994 : –Danemark : 0.1% –Suisse : 0.3% –Allemagne : 5.5% –Belgique : 25.1 % –Espagne : 30.3% –France : 33.6 % –Italie : 34.4 %

45 Prévalence des SARM dans les bactériémies en ,8 %N=4250

46 David Trystram Groupe Hospitalier Pitié Salpétrière Service de bactériologie-hygiène Pr V.Jarlier

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49 EVOLUTION DE LA PROPORTION ANNUELLE DE SARM PARMI S. AUREUS BICHAT – CLAUDE BERNARD / AP-HP ,3 Année 21,2

50 Réseau national REA-Raisin:IN chez ladulte en 2006 (158 unités de réa).

51 Evolution des taux de SARM Services de réanimation

52 Données nationales : phénotypes de résistance des S. aureus (n=877,832) isolés dinfections nosocomiales en réanimation (Etude Réa-Raisin souche sur 2 est Méti-R en 2005, 40% en 2006

53 Etat actuel de la résistance de S.aureus CCLIN Paris-Nord et 117 laboratoires Hors AP-HP En réanimation: 283/899 sont des SARM soit 31,5% vs 243/863 soit 28,2% Court séjour hors Réa: 1483/4460 sont des SARM soit 33,2% vs 1505/5238 soit 28,7% SSRLD: 630/1062 soit 59,3% vs 497/886 soit 56,1%

54 SARM communautaires Distincts des SARM hospitaliers: Sur le plan clinique: sujets exposés sont les enfants et les populations défavorisées sur le plan épidémiologique: possède une cassette chromosomique particulière (SCC IV) Sur le plan de la virulence:produisent une toxine de Panton et Valentine (PVL) ou une Toxic shock syndrom toxin (TSST) :inconstant Emergence « mondiale » et dissémination clonale: 1 clone en France ST 80, clones différents selon les continents mais tendance à la diffusion Encore peu nombreux en France: Peu résistants aux autres antibiotiques: Kana, tétra, ac.fusidique en France USA et Océanie parfois érythro (efflux). Vandenesch et al. Emerg Infect Dis, 2003 Tristan A. et al Emerg Infect Dis, 2007; Larsen AR et al, Journal of Clin Microbiology 2009

55 J.Robert RICAI 2008

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57 SARM producteurs de toxines PVL et toxic shock syndrom toxine 1 (TSST-1): enquête ONERBA 2008 Enquête prospective: mai octobre 2008 Recherche SARM de 3 phénotypes particuliers –:S-genta, S-FQ, R-FA 99 laboratoires S.aureus avec 6614 SARM (21%) SARM correspondant au phénotype –1) PVL : 106 (1,6% ) –2) TSST-1 :150 ( 2,3% ) –3 ) S- aminoside : 62 (0,9 %) – total=318 souches

58 SARM communautaires aux USA Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Disease in three Communities.N.Engl.J.Med vol 352; 14; April nP Parmi les patients porteurs de SARM qui ont été recensés entre 2001 et 2002, 17 % présentaient une souche communautaire : –B Baltimore : 8 % –MMinnesota : 12 % –AAtlanta : 20 % Incidence des infections à SARM communautaire : –AAtlanta : 25,7 cas pour hab. –BBaltimore : 18,0 cas pour hab. CMS DURPI 2009

59 SARM communautaires aux USA Période détude: MRSA prévalence: 7,2 à 76,3% chez homosexuels VIH+ à San Francisco Souche PVL+ passée de 33% en 2002 à >90% en 2004/2005 (H.Charleton et coll Abstract C ICAAC 2007) Populations carcérales :412/502 SARM (82,1%) PVL+ souche USA300 en 2007 souche sensible au SXT, clinda, tétra, linézolide. (P.Tattevin et al abst C2-225 ICAAC 2008)

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62 Epidémiologie de la résistance chez les Entérocoques

63 Bactériémies à E.faecalis : % de souches résistantes à la vancomycine en 2007(Réseaux Azay, Ile de France, Réussir) 0,1% N=1216

64 Bactériémies à E.faecium: % de souches résistantes à la vancomycine en 2007(Réseaux Azay, Ile de France, Réussir) CMI> 8 mg/L 1,2 % N=322

65 Données nationales : résistance dE.faecalis et E.faecium isolés dinfections nosocomiales en réanimation (Etude Réa-Raisin 2005 et 2006).

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67 VRE en Europe 2007 résistance aux glycopeptides en Europe dans les bactérièmies: –Allemagne: E.faecium: 15,3%, E.faecalis: 1,1% –Italie: E.faecalis 1,8%, E.faecium 10,6% –Belgique: E.faecalis 1% E.faecium: 0% –Portugal: E.faecalis 3,6%; E.faecium 29,1%

68 Situation en France: Proportion stable jusquen 2003 (E.faecium 1à2% et E.faecalis <0,5% Emergence de la R en France:2 signes Augmentation du nbre de cas signalés (87 cas dans 23 établissements entre 08/2001 et 05/2005). Epidémies dans 3 centres hospitaliers: souches épidémiques différentes dun établissement à lautre; toujours VanA (InVS 5/07/05). Actuellement E.faecium>5% ONERBA données de surveillance 2004 des réseaux français BEH 2006: R.Leclercq et coll: entérocoques résistants à la vancomycine, situation en France en 2005.

69 Souches VRE en France (N.Bourdon et al BEH ) Souches épidémiques: –2006 ouest, centre et Paris –2007: Paris, Est –2008: Nord E.faecium vanA, CC17 adapté au milieu hospitalier Souches Ampi, FQ résistantes, RHN genta (59,6%), gènes de virulence.

70 CONTEXTE Résistance aux antibiotiques en constante augmentation Résistance ATB Nouveaux ATB Nombre de nouveaux antibiotiques en constante diminution Fox JL Nat Biotechnol 24:1521 Age dor des antibiotiques

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72 Conclusions La résistance présente des niveaux très variables selon les pays mais ce problème est mondial. Adaptation efficace des bactéries pour leur survie. Nécessité de connaître lépidémiologie pour le traitement empirique des infections sévères. Le bon usage des ATB doit être une préoccupation permanente des prescripteurs.


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